淺談藥物臨床試驗(yàn)中的倫理問(wèn)題*

江春艷，楊國(guó)斌，鄭 均，王 倩，羅 冰

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，江蘇 南京 210002)

藥物臨床試驗(yàn)是新藥開(kāi)發(fā)上市前的關(guān)鍵步驟，也是驗(yàn)證藥物療效和安全性的必經(jīng)之路。藥物臨床試驗(yàn)是一種特殊的科學(xué)研究，其受試者為人類(lèi)，因而涉及諸多的倫理問(wèn)題。

1 藥物臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)的幾種倫理疑問(wèn)

1．1 受試者是否淪為試驗(yàn)中的“小白鼠”

在被認(rèn)作是“臨床醫(yī)學(xué)史上的丑聞”的“塔斯基吉梅毒試驗(yàn)”、納粹的人體試驗(yàn)、Willowbrook肝炎病毒試驗(yàn)等事件中，人類(lèi)的弱勢(shì)群體被當(dāng)成了科學(xué)發(fā)展中的“小白鼠”。無(wú)辜的受試者在不知情的情況下付出了健康和生命的代價(jià)。倫理道德也因此受到了巨大的沖擊。為了保障受試者的權(quán)益，《紐倫堡法典》、《赫爾辛基宣言》等國(guó)際公約相繼出臺(tái)。然而，在人權(quán)喊得比任何時(shí)候都響的今天，這樣的事就不再發(fā)生了嗎?有報(bào)道稱(chēng)“印度窮人正在淪為臨床研究中的‘小白鼠’”。由于人口基數(shù)大、病例樣本豐富，臨床試驗(yàn)成本低，歐美許多大型的制藥企業(yè)把藥物臨床試驗(yàn)的重心移向了亞洲，尤其把目光盯在了一些發(fā)展中國(guó)家上。在有的國(guó)家或地區(qū)很多窮人甚至把試藥的報(bào)酬當(dāng)作生活主要來(lái)源。在中國(guó)，“職業(yè)試藥人”這一特殊群體也漸漸浮現(xiàn)出來(lái)。［1］而這些受試者的權(quán)益能否真正得到保障，就不得而知了。

1．2 參與試驗(yàn)的人群是否為招募廣告所誤導(dǎo)

臨床試驗(yàn)的申辦者為了縮短試驗(yàn)的周期，擴(kuò)大受試者的入組范圍，會(huì)要求研究者擬定受試者的招募廣告，并且通過(guò)社區(qū)告示、網(wǎng)絡(luò)等多種途徑進(jìn)行宣傳。廣告中的一些不良信息會(huì)對(duì)受試者產(chǎn)生誤導(dǎo)，受試者不能在客觀考慮風(fēng)險(xiǎn)與受益的基礎(chǔ)上參與試驗(yàn)。［2］盡管按照藥物臨床試驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定，受試者招募廣告必須經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，但事實(shí)上，我國(guó)臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的倫理委員會(huì)很少在審查臨床試驗(yàn)方案的同時(shí)審查招募受試者的廣告，并且這些招募廣告多是在試驗(yàn)開(kāi)始后才擬定的，申辦者還沒(méi)有經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)就已經(jīng)通過(guò)多種途徑進(jìn)行宣傳了。

1．3 “知情同意”究竟知情與否

參加臨床試驗(yàn)前必須簽署知情同意書(shū)，但簽署知情同意是否等同于“知情同意”呢?受試者必須獲知臨床試驗(yàn)的目的，試驗(yàn)方法等，對(duì)受益和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行客觀的評(píng)估后才能做出是否參與臨床試驗(yàn)的決定。實(shí)際上，大部分受試者對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)所知甚少，對(duì)臨床試驗(yàn)的方案和流程不能完全了解。例如一個(gè)文化程度不高的腫瘤患者，為了能夠免費(fèi)獲得昂貴的抗腫瘤藥物治療，很快便簽署了知情同意書(shū)，至于知情同意的過(guò)程，不過(guò)成為了一種形式而已。

1．4 從“職業(yè)試藥人”到“偽知情”受試者所引發(fā)的倫理學(xué)矛盾

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)認(rèn)為，醫(yī)療行為應(yīng)遵守四大原則，即尊重自主原則、不傷害原則、行善原則和公正原則。發(fā)展中國(guó)家的“職業(yè)試藥人”、被招募廣告所誤導(dǎo)的參與者參與藥物臨床試驗(yàn)?zāi)康囊延兴?，?duì)保護(hù)自身權(quán)益也沒(méi)有足夠認(rèn)識(shí)。此時(shí)，研究者若再不把握好臨床試驗(yàn)倫理道德規(guī)范，則會(huì)引發(fā)種種倫理問(wèn)題。譬如，明知受試者以試藥為生，還讓其參加試驗(yàn)，就很有可能違背不傷害原則;不為受試者細(xì)心解釋試驗(yàn)的目的和面臨的風(fēng)險(xiǎn)，任其隨意簽署知情同意書(shū)會(huì)違背尊重自主的原則。有人認(rèn)為臨床試驗(yàn)本身就是有違倫理道德的，然而臨床試驗(yàn)是推動(dòng)醫(yī)學(xué)進(jìn)步不可缺少的動(dòng)力，從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度來(lái)看，只要始終秉持倫理學(xué)的道德原則，臨床試驗(yàn)的開(kāi)展是有利于人類(lèi)健康利益的。作為發(fā)展中國(guó)家，既迫切渴望醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，又必須注重醫(yī)學(xué)倫理的道德的約束。

2 如何保障受試者的權(quán)益——我國(guó)藥物臨床試驗(yàn)的開(kāi)展面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)

我國(guó)的藥物臨床試驗(yàn)起步晚，與發(fā)達(dá)國(guó)家臨床試驗(yàn)的水平有很大的差距。在國(guó)際化的背景下，我國(guó)藥物臨床試驗(yàn)在倫理學(xué)上的矛盾越發(fā)突出。

2．1 亟待完善我國(guó)藥物臨床試驗(yàn)的相關(guān)法律法規(guī)

完善的法律規(guī)范是解決臨床試驗(yàn)中倫理問(wèn)題的首要途徑。近年來(lái)，我國(guó)相關(guān)部門(mén)已陸續(xù)出臺(tái)了《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》［4］、《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》、《藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定辦法》等相關(guān)法規(guī)，這些法規(guī)多是在參考國(guó)外臨床試驗(yàn)的相關(guān)條款的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)國(guó)情制定的。隨著臨床試驗(yàn)規(guī)范化的要求不斷提高，在實(shí)際運(yùn)用的過(guò)程中還有不少需要完善之處。譬如對(duì)臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行GCP的情況監(jiān)督管理的相關(guān)辦法還沒(méi)有出臺(tái)，對(duì)于受試者在臨床試驗(yàn)中受到損害的賠付認(rèn)定還沒(méi)有明確規(guī)定等。法律監(jiān)管的缺失將直接導(dǎo)致受試者權(quán)益得不到應(yīng)有的保障。只有進(jìn)一步系統(tǒng)性地完善相關(guān)法律法規(guī)，使得臨床試驗(yàn)的每一個(gè)環(huán)節(jié)都有法可依，有章可循，才能夠減少及至杜絕違規(guī)操作，保障受試者的權(quán)益。

2．2 研究者專(zhuān)業(yè)水平尚待提高

研究者是臨床試驗(yàn)的具體執(zhí)行者，多數(shù)受試者是出于對(duì)研究者的信任而參與臨床試驗(yàn)的。研究者臨床試驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)水平?jīng)Q定著臨床試驗(yàn)完成的水平。我國(guó)臨床試驗(yàn)的研究者多為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者，經(jīng)過(guò)一些短期培訓(xùn)后，便可獲得國(guó)家承認(rèn)的資格證書(shū)。很多研究者對(duì)臨床試驗(yàn)的很多操作標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)行規(guī)范卻仍是一知半解。隨著國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)在我國(guó)的廣泛開(kāi)展，研究者的專(zhuān)業(yè)水平與國(guó)際接軌已成為必然要求。［5］只有通過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，積極參加各類(lèi)臨床試驗(yàn)國(guó)際論壇，吸收國(guó)外先進(jìn)臨床試驗(yàn)研究經(jīng)驗(yàn)和管理理念，才能提高研究者的研究水平，進(jìn)一步規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)，力求迅速降低人為不規(guī)范操作對(duì)受試者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

2．3 倫理審查的力度有待加強(qiáng)

倫理審查涉及試驗(yàn)的方案、風(fēng)險(xiǎn)與受益的評(píng)估、受試者招募的方法、知情同意的內(nèi)容等方面。［6］加強(qiáng)倫理審查的力度就是加強(qiáng)對(duì)受試者權(quán)益的保護(hù)。目前，我國(guó)臨床試驗(yàn)的倫理審查主要依靠各大機(jī)構(gòu)的倫理委員會(huì)，在實(shí)際審查過(guò)程中還有很多問(wèn)題需要解決。倫理審查缺乏具體的客觀審查標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)還沒(méi)有對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)倫理委員會(huì)的資質(zhì)審查的規(guī)范，倫理委員會(huì)的獨(dú)立性和公正性不能得到有力保證，對(duì)項(xiàng)目執(zhí)行過(guò)程的倫理審查力度不夠等等。加強(qiáng)倫理委員會(huì)的建設(shè)，培養(yǎng)一支高素質(zhì)的倫理審查團(tuán)隊(duì)，是保護(hù)我國(guó)受試者權(quán)益的迫切需要。

2．4 國(guó)家相關(guān)部門(mén)監(jiān)督管理方式有待調(diào)整

國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)一直致力于對(duì)藥物臨床試驗(yàn)資格的監(jiān)督和審查，而缺乏對(duì)臨床試驗(yàn)的實(shí)施過(guò)程監(jiān)督管理，主要表現(xiàn)在效率低，時(shí)效性差等方面。這點(diǎn)在嚴(yán)重不良事件(SAE)報(bào)告和處理的問(wèn)題上顯得尤為突出。實(shí)時(shí)的監(jiān)控，網(wǎng)絡(luò)化的信息傳遞，是SFDA對(duì)臨床試驗(yàn)監(jiān)督管理的調(diào)整方向，也是受試者安全和受益的重要保證。目前SFDA已開(kāi)發(fā)出了“藥物臨床試驗(yàn)安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”，并對(duì)全國(guó)400多家臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了相關(guān)培訓(xùn)并開(kāi)始試用。相信在不久的將來(lái)，國(guó)家對(duì)藥物臨床試驗(yàn)的監(jiān)督和管理水平能夠有很大的提高，受試者的安全將得到更大的保證。

任何時(shí)候，臨床試驗(yàn)的倫理性都大于試驗(yàn)的科學(xué)性，保障受試者的權(quán)益，是臨床試驗(yàn)的首要原則。作為我國(guó)藥物臨床試驗(yàn)承擔(dān)機(jī)構(gòu)的一員，我們有責(zé)任堅(jiān)守這樣一個(gè)原則，不斷提高我們臨床試驗(yàn)工作的水平，保證每一個(gè)臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的規(guī)范實(shí)施，保障每一個(gè)受試者的受益和安全。

［1］ 劉作翔．試藥人:一個(gè)特殊人群的健康群保護(hù)問(wèn)題［J］．政治與法律，2008，(9):129 －135．

［2］ 曾石．我國(guó)新藥臨床試驗(yàn)招募廣告管理現(xiàn)狀與策略探討［J］．中國(guó)處方藥，2010，(1):12 －13．

［3］ 歐陽(yáng)櫻君．藥物臨床試驗(yàn)受試者知情同意的現(xiàn)狀及改進(jìn)措施［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8(6):116 －117．

［4］ 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局．藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范［Z］．2003．

［5］ 袁方．我國(guó)開(kāi)展國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)的現(xiàn)狀及改進(jìn)措施［J］．醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2007，26(1):100－102．

［6］ 張營(yíng)，石磊，黃海，等．新藥臨床試驗(yàn)中的倫理審查［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2010，8(10):110 －111．