中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后抑郁研究進(jìn)展

陳鳳芝 閻 琪 趙玉芝 (長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117)

腦卒中后抑郁(Plst-stroke depression，PSD)是腦卒中常見的后遺癥之一。有人報(bào)道其發(fā)生率為腦卒中患者的46.0%，與病灶位置、社會(huì)支持質(zhì)量、家庭關(guān)系、神經(jīng)功能缺損程度及日常生活能力和患者病前人格特征有關(guān)〔1〕。臨床上常采用中西醫(yī)結(jié)合方法，從藥物、針刺、心理康復(fù)等多個(gè)角度進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)對中西醫(yī)結(jié)合治療PSD研究進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)療法

1.1 辨證治療 冉云等〔2〕認(rèn)為本病病位在腦，與心肝脾關(guān)系密切，在臨床治療中，應(yīng)結(jié)合相關(guān)的臟腑，分別運(yùn)用疏肝解郁、活血化瘀、養(yǎng)陰潤燥法進(jìn)行辨證論治，療效滿意。其中肝郁氣滯者，以疏肝解郁為主，輔以活血通絡(luò)，養(yǎng)血安神等，方用逍遙散加減(柴胡、當(dāng)歸、白術(shù)、白芍、茯苓、川芎、赤芍、丹參、生龍骨、生牡蠣、天麻、鉤藤、茯神、薄荷等);氣滯血瘀者，予活血逐瘀湯(水蛭、三棱、莪術(shù)、柴胡、郁金、枳實(shí)、厚樸等)活血化瘀;肝腎陰虛者，治以養(yǎng)陰潤燥法，方用杞菊地黃湯加減(熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、菊花、枸杞子、麥冬、沙參、當(dāng)歸、雞血藤、柴胡、郁金、陳皮、川芎、夜交藤、大黃、芒硝、琥珀等)。對2例病情嚴(yán)重者，選用氟西汀20 mg/d進(jìn)行抗抑郁治療。52例中有 41人 SDS標(biāo)準(zhǔn)分 ＜53分，其消失率約為78.85%，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。趙捷〔3〕認(rèn)為本病病位在肝，涉及心脾腎，初病多屬實(shí)證，治宜疏肝理氣為主，用柴胡疏肝散(柴胡、枳殼、香附、陳皮、川芎、芍藥、甘草)為基礎(chǔ)方，肝郁化火者加牡丹皮、梔子、黃連，氣滯痰瘀者加厚樸、半夏;久病由氣及血，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，治宜補(bǔ)益氣血安神為主，兼顧他癥，用歸脾湯(當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香)為基礎(chǔ)方，郁甚者加郁金。西藥配用氟西汀膠囊20 mg，每日1次，療程為60 d，45例患者中，基本痊愈12例，顯效14例，有效8例，總有效率達(dá)94%，較單純用氟西汀治療有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。熊益居〔4〕在用氟西汀常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加服自擬珍珠解郁湯(珍珠母、梔子、柴胡、郁金、白芍、茯苓、合歡皮、酸棗仁)，肝氣郁結(jié)者合柴胡疏肝散，肝郁化火者合丹梔逍遙散，氣滯血瘀者合血府逐瘀湯，肝郁脾虛者合四君子湯，痰氣郁結(jié)者合半夏厚樸湯，心神失養(yǎng)者合甘麥大棗湯，心陰虧虛者合天王補(bǔ)心丹，心脾兩虛者合歸脾湯，肝腎陰虛者合六味地黃丸，肝腎陽虛者合大補(bǔ)元煎，8 w為1個(gè)療程，結(jié)果108例中痊愈41例，顯效22例，有效32例，總有效率87.96%。

1.2 專方治療

1.2.1 越鞠丸加減 王琪等〔5〕運(yùn)用中醫(yī)辨證論治思想，以疏肝理氣解郁為主，用越鞠丸加減治療本病(香附15 g，川芎15 g，蒼術(shù)15 g，神曲15 g，梔子15 g)。肝郁化火者加牡丹皮15 g、柴胡15 g，心火亢盛者加黃連10 g、阿膠15 g，心脾兩虛者加黃芪15 g、遠(yuǎn)志15 g，郁甚者加郁金30 g，陰虛火旺者加山茱萸15 g，夜眠不佳者加夜交藤50 g、炒棗仁30 g、琥珀粉7 g)。其中治療組45例，基本痊愈13例，顯效15例，有效14例，總有效率為93%。

1.2.2 頤腦解郁方 裴清華等〔6〕采用益腎疏肝調(diào)氣解郁法，以頤腦解郁方(刺五加、梔子、郁金、益母草)為基礎(chǔ)方，其中治療組30例，臨床控制12例，顯效15例，有效3例，總有效率83.33%。

1.2.3 逍遙散加減 徐瑞會(huì)〔7〕在一般治療與康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，用逍遙散加味，連續(xù)治療2個(gè)月，與對照組比較，CSS、ADL、HAWD評分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合抗抑郁治療可明顯提高患者的療效和生活質(zhì)量。吳述亮〔8〕用逍遙散加減，同時(shí)用百憂解(氟西汀)治療腦卒中后抑郁，脾氣虛者加黨參、白術(shù)，血虛者加熟地，腎虛者加肉蓯蓉、菟絲子，濕陰明顯者加蒼術(shù)、厚樸、茯苓，30 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程，結(jié)果33例中顯效20例，有效8例，有效率達(dá)85%。王多德〔9〕用丹梔逍遙散加減配合西醫(yī)常規(guī)治療腦卒中后抑郁癥60例，語言不利、口眼歪斜者，加全蝎、白附子、蜈蚣，便秘者加火麻仁、肉蓯蓉，頭暈者加鉤藤、石決明，失眠者加生龍骨、生牡蠣，治療8 w后，顯效41例，有效15例，有效率達(dá)93.33%。

1.2.4 百合地黃湯 陳微等〔10〕用百合地黃湯(百合、生地、柴胡、香附、郁金、遠(yuǎn)志、合歡)治療40例，治療4周后，治療組抑郁評定和神經(jīng)功能缺損評分均明顯下降(P＜0.01)。

1.2.5 自擬活血解郁湯 張洪明〔11〕用自擬活血解郁湯(柴胡、郁金、石菖蒲、遠(yuǎn)志、香附、桃仁、紅花、丹參等)治療98例患者，總有效率86.73%

1.2.6 自擬解瘀化郁湯 高新立〔12〕認(rèn)為腦卒中后抑郁癥屬本虛標(biāo)實(shí)，中醫(yī)治宜標(biāo)本兼治，以疏肝解郁、活血化瘀祛痰，補(bǔ)益心肝脾腎為法，用自擬解瘀化郁湯(柴胡、香附、枳殼、郁金、當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍等)，西藥配用選擇性5-羥色胺再攝取抗抑郁劑左洛復(fù)100 g，每日早上頓服，30 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程，結(jié)果50例患者中，顯效30例，有效10例，有效率為80.0%。

1.2.7 柴胡疏肝散 高曉峰〔13〕認(rèn)為要首先治療原發(fā)病，同時(shí)要盡早盡快地進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練及心理輔導(dǎo)，采用中藥柴胡疏肝散配合西藥氟西汀，7 d為1個(gè)療程，用藥6 w測定HAMD，輔以針灸、推拿及音樂療法，結(jié)果痊愈48例，顯效27例，總有效率為89.04%，說明中西醫(yī)結(jié)合療法能夠使腦卒中后抑郁患者癥狀明顯改善。

1.2.8 導(dǎo)痰湯合菖蒲郁金湯 于文業(yè)等〔14〕認(rèn)為腦卒中后抑郁癥“本”為肝腎不足，氣血虧虛，“標(biāo)”為氣血瘀阻，氣積郁結(jié)，氣滯血瘀，瘀久成痰，痰瘀阻竅，治宜祛瘀化痰開竅，用導(dǎo)痰湯合菖蒲郁金湯加味(半夏、陳皮、竹茹、茯苓、枳實(shí)、石菖蒲、郁金、膽南星、烏梢蛇、甘草、冰片各10 g，丹參20 g。聯(lián)合西藥黛力新(氟派噻噸美利曲辛片)，每次1片(含氟派噻噸0.5 mg，美利曲辛10 mg)，早晨、中午各1片，癥狀明顯改善后改為每日早晨服1片。8 w為1個(gè)療程，結(jié)果表明，中西藥聯(lián)合治療腦卒中弱單一治療方法有優(yōu)勢，且無明顯不良反應(yīng)。

1.2.9 自擬“開郁湯” 朱瑞雪〔15〕用自擬“解郁湯”(柴胡、白芍、香附、枳殼、郁金、佛手、陳皮)為基礎(chǔ)方，脾虛者加白術(shù)、茯苓、黨參，肝郁化熱者加山梔、丹皮、龍膽草，血瘀者加當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花，配合西藥百憂解(氟西汀)，治療40例患者中，痊愈23例，有效18例，總有效率93.2%，優(yōu)于單純用西藥治療的效果。

1.2.10 自擬“安神解郁方” 顧順軍〔16〕認(rèn)為腦卒中患者每因偏癱、失語等而致情志不遂，肝郁抑脾，營血暗耗，心失所養(yǎng)，神失所藏，故見心神不寧，情緒波動(dòng)，失其常度，治宜疏肝理氣、養(yǎng)心安神法，自擬“安神解郁湯”，藥用炒棗仁20 g，合歡花15 g，龍骨 15 g，牡蠣 15 g，梔子 10 g，郁金 10 g，柴胡 10 g，夏枯草10 g，白芍10 g，川芎10 g，甘草6 g。另用丙米嗪25～50 mg口服，每日2次，共用藥6周。結(jié)果30例患者中，痊愈3例，顯效10例，有效15例，總有效率93.3%。與單純用丙米嗪治療比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

1.3 電針 江紅等〔17〕用電針針刺百會(huì)、風(fēng)池、神庭、內(nèi)關(guān)和神門等穴位，每日1次，每次20 min，治療組(針?biāo)幗M)57例患者治療4 w后，CSS評分與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HAMWT CSS評分與對照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針?biāo)幗M電針治療過程中無明顯不良反應(yīng)。

2 西醫(yī)療法

2.1 藥物治療

2.1.1 氟西汀 常規(guī)用量每日1次，每次20 mg。李惠勉等〔18〕認(rèn)為氟西汀療效確切，副作用小，服用方便，患者較易接受。張東清〔19〕用氟西汀治療腦卒中后抑郁30例，療程60 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氟西汀能明顯改善患者的抑郁狀態(tài)，促進(jìn)腦卒中后神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。姚黃〔20〕用中藥湯劑(郁金10 g，香附10 g，石菖蒲15 g，桃仁12 g，紅花9 g，川芎10 g，赤芍10 g，當(dāng)歸 10 g，柴胡 6 g，桔梗 6 g，枳殼 10 g，牛膝 15 g，生地黃10 g，甘草6 g)配合鹽酸氟西汀膠囊20 mg，每日晨服1次，4 w為1個(gè)療程，2個(gè)療程后治療例患者中，痊愈15例，顯效28例，有效28例，總有效率達(dá)93%。

2.1.2 阿米替林 王多德〔21〕用阿米替林治療腦卒中后抑郁60例，每次12.5 mg口服，每日3次，共服8周，顯效32例，有效19例，總有效率為85.0%。

2.1.3 文拉法辛緩釋片 每次半片(75 mg/片)，早上1次口服，3 d后加至1片。陳燕梅等〔22〕報(bào)道文拉法辛緩釋片半片可以增加患者對治療的依從性及主動(dòng)康復(fù)的愿望，從而促使神經(jīng)功能的康復(fù)，降低死亡率和致殘率。

2.1.4 恩必普 每次200 mg，3次/d口服。李淑芬〔23〕用恩必普治療34例患者，每次200 mg，3次/d口服，總服藥時(shí)間為2個(gè)療程，發(fā)現(xiàn)恩必普可以促進(jìn)腦卒中患者的神經(jīng)功能，明顯提高日常生活能力。

2.1.5 黛力新 于文業(yè)等〔14〕認(rèn)為黛力新用于治療腦卒中后抑郁癥效果顯著，但易出現(xiàn)短暫不安和失眠的不良反應(yīng)，而聯(lián)合中藥治療既可以減少黛力新的用量，又可減少黛力新的不良反應(yīng)。

2.2 神經(jīng)功能重建 侯霖等〔24〕常規(guī)治療及康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，用神經(jīng)功能重建儀分主動(dòng)運(yùn)動(dòng)達(dá)閾值，刺激獎(jiǎng)勵(lì)期，放松期3期治療，加強(qiáng)或建立病人隨意控制癱瘓肢體的殘余功能，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，提高獨(dú)立生活能力。

3 心理干預(yù)

楊麗軍等〔25〕用心理康復(fù)法，如作業(yè)治療，包括手工藝品制作(編織、剪紙等)、文書類(書法、繪畫、打字、電腦操作等)、日常生活(洗衣、烹調(diào)、種花、植草等);閱讀治療(娛樂讀物);文娛治療(影劇欣賞、音樂欣賞)等治療40例住院患者，治療12 w后，HAMD、SDS、NDS評分顯著降低，說明通過心理康復(fù)訓(xùn)練能顯著改善抑郁癥狀，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)，治療無副作用，易被患者接受。蘇占清等〔26〕采用精神療法(接受、支持、保證)，適當(dāng)運(yùn)用森田療法“順應(yīng)自然”的思想，以使患者接受現(xiàn)實(shí)，積極參與康復(fù)治療。張鳳俠〔27〕在藥物治療基礎(chǔ)上，用心理干預(yù)法(支持性心理干預(yù)、認(rèn)知功能干預(yù)、放松訓(xùn)練)治療12 w后，顯效53%，總有效率100%。陳德慶等〔28〕提出早期心理干預(yù)(物理治療和作業(yè)治療)，能有效改善腦卒中后抑郁患者的抑郁狀態(tài)，提高康復(fù)療效。楊桂梅〔29〕提出系統(tǒng)心理-康復(fù)臨床干預(yù)方法:在專業(yè)人員指導(dǎo)在進(jìn)行自我放松，每日1～2次，每次30 min;他人真情關(guān)懷鼓勵(lì)的心理支持干預(yù);康復(fù)訓(xùn)練室的干預(yù)等。治療45例，3 w后治療前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明老年腦卒中后抑郁在臨床干預(yù)時(shí)，必須保障足夠的時(shí)間，才能獲得肯定的效果。

總之，腦卒中后抑郁是腦卒中后遺癥中的常見、多發(fā)的癥狀，臨床上用中西醫(yī)結(jié)合方法加上心理干預(yù)，比單純用中藥或單純用西藥治療效果都好。縱觀治療腦卒中后抑郁所用中藥中，用藥頻率較高者有柴胡、郁金、枳殼、陳皮、香附、川芎、當(dāng)歸、赤芍、酸棗仁、白芍、茯苓等;西藥用藥頻率較高者為氟西汀，氟西汀(Fluoxetine)是一種選擇性血清再吸收抑制劑(SSRI)型的抗抑郁藥，其藥物形態(tài)為鹽酸氟西汀(Fluoxetine hydrochloride)，商品名為“百優(yōu)解”或“百憂解”(Prozac)，在臨床上用于各種抑郁癥、強(qiáng)迫癥和神經(jīng)性貪食癥的治療，尤宜用于老年抑郁癥。其他如阿米替林、文拉法辛緩釋片、恩必普、黛力新等配合中藥治療腦卒中后抑郁癥也有較好的療效。

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