調(diào)理脾胃治療慢性蕁麻疹法的經(jīng)驗*

華 華，李炎昌張燁文

冉雪峰為近代中醫(yī)名家，筆者深受其重視理論與實踐結(jié)合、重視中西醫(yī)結(jié)合思想的影響，并整理了從脾胃論治慢性蕁麻疹的治療思路和經(jīng)驗。慢性蕁麻疹由于多數(shù)病人病因不清，治療起來頗為困難。臨床觀察到，大多數(shù)病人發(fā)病前后有胃腸道異常的改變，如食欲變化、口味的變化(如口苦、口淡、口酸等)、口臭、惡心、納差、胃痛、燒心、反酸、堵悶、打嗝，矢氣增多、大便次數(shù)增多、便質(zhì)異常、排便不暢及氣味的改變，病人也常有病情加重與進食相關(guān)的情況［1］，或既往經(jīng)常食用的食物也出現(xiàn)過敏情況。種種跡象表明，慢性蕁麻疹的發(fā)生與胃腸功能的紊亂有著密切的聯(lián)系，提示胃腸黏膜屏障的破壞是部分慢性蕁麻疹的主要發(fā)病原因。以中藥辨證施治調(diào)理胃腸治療慢性蕁麻疹取得較好療效，也反證了這一觀點，現(xiàn)將有關(guān)中西醫(yī)思路闡述如下。

從西醫(yī)角度看，胃腸道不僅是一個傳輸、消化和吸收營養(yǎng)物質(zhì)的消化器官，還是一道分隔內(nèi)外環(huán)境、保護機體免受細菌、毒素等有害物質(zhì)侵襲的內(nèi)在屏障。腸道內(nèi)經(jīng)常接觸各種食物、細菌、真菌、病毒、寄生蟲和化學物質(zhì)，它們可能通過腸道上皮細胞進入血液循環(huán)。特別是腸道出現(xiàn)病變時，腸道中含有大量的病原微生物，但并不發(fā)生感染，其原因除了黏膜的機械屏障作用、常駐菌群形成菌膜屏障、正常菌群對致病菌和“機會”致病菌的制約作用外，腸道黏膜免疫系統(tǒng)起著極其重要的作用。消化系統(tǒng)有豐富的免疫組織，是重要的免疫器官。胃腸黏膜局部產(chǎn)生的SIgA、上皮層的IE細胞和M細胞固有層豐富的淋巴組織、大量漿細胞、T淋巴細胞、B淋巴細胞、肥大細胞和巨噬細胞等。胃腸黏膜的機械性屏障、免疫屏障和菌群屏障，三者相互關(guān)聯(lián)，任何一種屏障的破壞都可能引起其他屏障功能的改變。胃腸道黏膜的損傷會引起腸道通透性增加，由于腸道是體內(nèi)最大的“細菌和抗原庫”，因此也成為最重要的內(nèi)源性感染源，或者免疫異常的根源［2］。紀淑賢等發(fā)現(xiàn)，慢性蕁麻疹病人即使無胃腸道癥狀，胃鏡下也可見胃黏膜的風團樣改變，胃內(nèi)受累是伴隨著皮膚風團體征同時出現(xiàn)或消失，說明部分慢性蕁麻疹病人過敏起源有可能來自腸道［3］。有人觀察改善胃腸蠕動功能可改善慢性瘙癢性皮膚病患者的臨床癥狀也進一步印證了這一點［4］。影響胃腸道屏障的因素很多，有腸道內(nèi)因素及腸道外因素。腸道內(nèi)因素如感染，近年有報道幽門螺旋桿菌在慢性蕁麻診發(fā)病中的相關(guān)性［5］。營養(yǎng)也可以調(diào)控黏膜免疫功能發(fā)揮，如谷氨酸、精氨酸等營養(yǎng)可促進 IgA的分泌，維持胃腸道黏膜組織的完整性［6、7］;膳食纖維和活性乳酸菌有助于緩解腹瀉、積食、胃脹、腹脹等癥狀，提示飲食不均衡會引發(fā)腸道功能及屏障異常。飲食不當也可誘發(fā)胃腸屏障功能失常，如茶葉中含有較多的鞣酸和茶堿。鞣酸進入胃腸道后，會抑制胃液和腸液的分泌，大量的鞣酸對胃黏膜有較強的刺激作用，會引起胃功能失常，導致消化不良。鞣酸還會阻礙腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。飲酒可改變胃腸道通透性，濫用抗生素、消毒劑、防腐劑等可導致腸道內(nèi)的細菌平衡被打亂，引起免疫功能受損。過量的異體蛋白可以誘發(fā)免疫屏障問題。引起腸道病變的因素除了胃腸道內(nèi)因素外，還有其他一些腸道外因素。如燒傷后引起應激性潰瘍，從而引起腸道屏障的破壞［8］。動物試驗表明，睡眠剝奪對大鼠胃腸道黏膜免疫功能有影響［9］。胃腸道功能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)緊密相關(guān)，不良情緒可以通過腦皮層導致下丘腦功能紊亂。下丘腦是一個與情緒有關(guān)的皮層下中樞，它可以通過植物神經(jīng)系統(tǒng)影響胃腸道功能，引起胃黏膜的分泌和胃的蠕動等功能紊亂，臨床表現(xiàn)為腸鳴、腹痛、腹瀉、腹脹等［10］。大運動量的運動如馬拉松運動員、越野滑雪運動員反而會使體內(nèi)分泌型IgA濃度變低，從而影響免疫功能。

綜上所述，多種腸道內(nèi)外原因可引起胃腸道屏障功能失調(diào)，而腸道屏障功能破壞容易誘發(fā)異常免疫應答，從而成為誘發(fā)蕁麻疹發(fā)病的原因。

從中醫(yī)角度來講，蕁麻疹屬風邪致病，而風邪何以致病，是由于營衛(wèi)功能的失調(diào)，而脾胃是營衛(wèi)氣血生化之源，脾胃功能又與肺主衛(wèi)功能有著密切關(guān)系?！秲?nèi)經(jīng)》“有形寒飲冷則傷肺”之說，說明脾胃與肺之間的密切聯(lián)系，從而為慢性蕁麻疹從脾胃論治奠定了理論基礎(chǔ)。西醫(yī)理論往往能為中醫(yī)辨證起到“抓主證”的作用，認識到胃腸屏障破壞在蕁麻診發(fā)病中的作用。中醫(yī)治療胃腸功能紊亂有很好的辦法，臨床中調(diào)理胃腸道癥狀為主證，治療慢性蕁麻疹起到很好的治療作用。以下介紹4個調(diào)理脾胃治療慢性蕁麻疹驗案加以說明。

1 葛根湯治療慢性蕁麻疹

趙某，男，32歲，2009年12月27日就診。主訴反復發(fā)作風團5月，起病源于5月前貪食冷飲后，睡眠吹風扇而發(fā)病，伴發(fā)腹部不適，大便溏稀，日行2～3次，舌淡苔白膩，脈數(shù)。辨證為邪陷陽明，復感寒邪。以葛根湯治之:葛根10g，麻黃9g，白芍9g，桂枝9g，炙甘草9g，生姜12g，大棗4枚。藥后1周患者自覺腹部不適感明顯減輕，風團減半，發(fā)后容易消退，便次轉(zhuǎn)為1次，仍略欠成形。連續(xù)服此方1月而痊愈。

按:本例特點為受風寒后發(fā)病，伴胃腸不適，便不成形，每日2～3次，給予葛根湯治療。葛根湯出自《傷寒論》32條:“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之?！辈∫阎劣谙吕?，趨勢向里，邪如全陷陽明，必成正陽明的胃家實。此時邪初犯胃，正能勝邪，陽明以下行為順，故驅(qū)之外出而下利。但表證仍在，故治療從太陽之開，取逆流挽舟之意。該患者下利與表證并存，屬太陽、陽明兩經(jīng)合病，治以解表為先兼以葛根升陷止瀉，則表里證并除。

2 葛根芩連湯治療慢性蕁麻疹

汪某，女，31歲，2011年1月15日初診。反復發(fā)風團3月不愈，伴大便黏而欠成形，有熱臭氣，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈略數(shù)，辨為濕熱蘊結(jié)腸道外發(fā)肌腠而發(fā)病。治以苦寒燥濕，方選葛根芩連湯:葛根15g，黃連 5g，黃芩 5g，炙草 5g，焦山楂 5g，焦神曲 10g。藥服1周后風團偶發(fā)，大便黏、味均減，連續(xù)調(diào)理3周后諸癥皆除。

按:此病例特點反復發(fā)風團伴便黏、味，胃腸濕熱明顯。葛根芩連湯出自《傷寒論》34條:“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃連黃芩湯主之?！备鸶诉B湯著眼在利不止，利不止是邪陷，升陷故重用葛根，著眼在表不解，表不解，適值這個利不止情況下，更要重用葛根。此方凡外證而兼里熱，里熱而加外證均可借用。此病人外證而兼里熱，故以葛根味辛性涼，解表升陷止瀉;黃連苦寒勝濕清熱，芩連合用止利;山楂神曲甘草消食和中，故收良效。

3 桂枝人參湯治療慢性蕁麻疹

王某，男，29歲，2009年11月20日初診。主訴反復發(fā)作風團半年，伴癢重加重1月。患者自訴脾胃虛弱，食后胃易脹，喜溫食，大便欠成形，2次/d，遇涼風則便溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉。證屬脾胃虛寒，表氣不固治以和里解表。方用桂枝人參湯:桂枝12g，干姜 6g，白術(shù)9g，黨參 9g，炙甘草6g。水煎服 7劑后，風團大減 ，以守方調(diào)理1個月而愈，脾胃功能亦大為改善。

按:此例病人特點為遇涼風則便溏，說明脾胃虛弱，表氣不固。《傷寒論》163條云:“太陽病外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞鞭，表里不解者，桂枝人參湯主之?！睆摹秱摗吩膩砜?，桂枝人參湯證是主治誤下后脾氣虛寒而表證不解的方劑，其基本病機為脾胃虛寒而有表證同時存在，理氣不固則表氣不固，治以桂枝人參湯而表里兩解。

4 白虎湯合調(diào)胃承氣湯治療慢性蕁麻疹

楊某，女，39歲，2010年11月20日初診。主訴反復發(fā)作風團3月，患者平素大便欠成形，發(fā)病后大便轉(zhuǎn)干，口渴不明顯，風團發(fā)作以午后為重。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉，證屬陽明經(jīng)熱盛，風熱外擾。治以清下陽明經(jīng)熱，方用白虎湯合調(diào)胃承氣湯。患者服藥1周后即覺風團減半，大便不干，前方加減1個月而愈。

按:此例病人平素便欠成形，發(fā)病后便轉(zhuǎn)干，胃腸變化提示發(fā)病線索，加之風團午后多發(fā)提示陽明經(jīng)熱，故以清陽明經(jīng)熱的白虎湯加上清陽明經(jīng)熱的重劑調(diào)胃承氣湯，切中病機而顯效。

［1］ 王雪如，吳利銀.以消化道癥狀為主要表現(xiàn)的蕁麻疹誤診原因分析.臨床誤診誤治，2009，1，66.

［2］ 余保平，王偉岸.消化系統(tǒng)疾病免疫學.北京:科學出版社:2000.

［3］ 紀淑賢.14例慢性蕁麻疹患者胃黏膜的形態(tài)觀察，哈爾濱醫(yī)藥，2005，6:86.

［4］ 牟寬厚，馮 捷，魚曉洪.慢性瘙癢性皮膚病的胃腸動力學研究.世界華人消化雜志，2002，10(10):1227-1228.

［5］ 趙麗敏.皮膚病與幽門螺旋桿菌.中國皮膚病學雜志，2000，14(4):275-276.

［6］ 李恒鑫.動物胃腸道黏膜免疫的營養(yǎng)調(diào)控.飼料工業(yè)雜志，2005，21.

［7］ 王 濤，黎沾良，陸連榮，等.丙氨酰谷氨酰胺對創(chuàng)傷后腸黏膜屏障的修復作用研究.中國危重病急救醫(yī)學，1998，3:170.

［8］ 朱 立.急性胃黏膜損害及其發(fā)病機制.中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，1997，2:7.

［9］ 王景杰.睡眠剝奪對大鼠胃腸道黏膜免疫功能的影響.胃腸病學和肝病學雜志，2005，14(6):11.

［10］ 劉謙民，令狐恩強，等.功能性胃腸病學.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003.