用藥錯誤護理不良事件原因分析及管理對策

董彩虹

（麻城市人民醫(yī)院，湖北 麻城 438300）

通過分析麻城市人民醫(yī)院2009年發(fā)生用藥錯誤的護理不良事件41例發(fā)生的原因及特點，制定管理對策，有效的減少了用藥護理不良事件的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2009年12月麻城市人民醫(yī)院不良事件上報情況護理不良事件上報數為84例，其中用藥有關的差錯41例（占49%），對用藥錯誤進行原因分析，找出防范管理對策，2010年1月至2010年12月護理不良事件52例，其中用藥差錯7例，占（13%）。效果明顯。

1.2 方法

對用藥護理不良事件資料進行歸類分析，根據護理事件是否造成傷害對不良事件分級。本研究中護理不良事件損傷結局分級根據香港醫(yī)管局關于《不良事件辦法》中不良事件分級標準，0級：事件在發(fā)生前被制止。Ⅰ級：事件發(fā)生并以執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡[1-4]。結合麻城市人民醫(yī)院實際情況進行相應的修改。無傷害：事件對患者沒有造成任何傷害。輕度傷害：事件雖然造成傷害，但不需或僅需稍微的處理或觀察。中度傷害：需額外的探視、評估或觀察，但僅需要簡單的處理。重度傷害：除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院、延長住院時問或會診等特別處理。極重度傷害：造成患者永久殘障或永久功能障礙。

2 結 果

41例用藥護理不良事件中，化療藥物外滲4例，發(fā)生藥物不良反應6例，輸入電腦藥名，劑量錯誤12例，口服藥發(fā)錯、或者服法交代錯誤7例，靜脈加藥配伍錯誤4例，接錯輸液瓶4例，醫(yī)囑執(zhí)行不及時2例，應作皮試的藥物未做皮試的2例，其中無傷害25例，輕度傷害8例，中度傷害5例，重度傷害3例。重度傷害1例是化療藥物外滲導致組織壞死疤痕形成，1例盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，醫(yī)師開錯化療藥物的劑量，導致患者胸閉呼吸困難搶救和嚴重的骨髓抑制，另1例是用藥過程中藥物發(fā)生過敏性休克搶救。中度傷害中靜脈輸液藥物的劑量不準確3例，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時1例，藥物的輸液反應1例。輕度傷害，1例為口服藥發(fā)藥不及時，3例發(fā)藥護士服藥時間及劑量有誤，2例藥物外滲面積＞33cm，2例輸液換吊瓶時接錯液體。

3 討 論

3.1 發(fā)生用藥錯誤的原因

3.1.1 護士法律意識淡薄

消極倦怠心理，上班思想不集中，工作缺乏熱情，對待患者冷漠，與醫(yī)師和患者缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

3.1.2 制度不嚴

因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

3.1.3 不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑

表現在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現患者用藥劑量的更改而對患者造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2h，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

3.1.4 藥品管理混亂

表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。

3.2 管理對策

3.2.1 樹立安全用藥的意識，藥物是治療疾病的重要手段，護士是藥物治療的直接執(zhí)行者，哪怕一點點差錯，都會造成無法挽回的后果，造成患者的傷害，對護士的身心也是很大的打擊，進行法制教育，對不良事件的重視，經常了解及分析院內外發(fā)生的不良事件原因，防范措施，在工作中牢固樹立安全第一的意識，嚴格自律，在執(zhí)行醫(yī)囑時全神貫注、一心一意，給患者進行操作時不接打電話，小心謹慎，對相關法律、規(guī)章制度進行學習與培訓，增強護理人員遵章守紀的自覺性和風險抵御能力

3.2.2 保證用藥的準確性和及時性，嚴格遵守醫(yī)囑執(zhí)行制度和查對制度，我們知道每一項規(guī)章制度都是血與淚的教訓寫成的，不憑印象執(zhí)行醫(yī)囑，心中有標準，安全才有保證。醫(yī)囑一般情況下要求雙人核對，高危藥物一定要雙人核對后才能執(zhí)行，危重患者、新患者的醫(yī)囑優(yōu)先錄入，根據患者的實際情況及時通知醫(yī)師改、停醫(yī)囑，防止醫(yī)囑與患者的實際情況不符而引起的差錯。

3.2.3 明確各班工作職責，責任到崗，做到疏而不漏，并根據工作中的實際不斷改進各班職責。固定排有專科工作經驗的護士上交班，這是發(fā)現醫(yī)師開醫(yī)囑的錯誤最有效的方法，科室建立備忘錄，將科室需要注意的事項、寫在備忘錄里，讓每個護士看后簽字，保留已使用的藥物說明書，

3.2.4 對有特殊的要求的藥物，科室進行匯總，張貼在護士工作站，讓每個護士輸入電腦及使用時都能引起注意，對自己從未使用過的藥物，要求護士要認真查看說明書，并將說明書交護士長存檔保管。

3.2.5 嚴格觀察和處理藥物的不良反應，規(guī)范過敏反應、危及生命的藥物不良反應的處理程序，對護士的應急預案進行訓練和考核。

3.2.6 護士長做好藥品的管理 治療室的藥品和急救車里的藥品及時清點，將有效期和批號都做好標記，本年度要過期的藥品做好重點標記，根據科室專科特點做好藥品的儲備，需要冷藏藥品按要求冷藏，保證藥品的質量及藥品在有效期內。

4 總 結

給患者進行藥物治療，是護士工作的主要內容，而藥物治療過程中，有很多的環(huán)節(jié)，任何一個環(huán)節(jié)疏忽，都會發(fā)生用藥錯誤，結合麻城市人民醫(yī)院2009年護理不良事件中用藥錯誤發(fā)生率較高，通過樹立安全用藥的意識；保證用藥的準確性和及時性；明確各班工作職責，責任到崗，做到疏而不漏；對有特殊的要求的藥物，進行匯總引起注意；嚴密觀察和處理藥物的不良反應；護士長做好藥品的管理；2010年用藥錯誤明顯下降，本文就用藥差錯防范措施進行了探討，供護理同行參考，達到防止用藥錯誤不良事件的發(fā)生，為患者提供安全的護理的目的。

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