腹瀉型腸易激綜合征中醫(yī)證治探析

李 寧

(中日友好醫(yī)院，北京 100029)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是臨床上最常見的一種功能性腸病，臨床癥狀以腹痛、腹脹、大便習(xí)慣改變?yōu)橹饕卣?，并伴大便性狀異常，常持續(xù)存在或間歇發(fā)作。IBS近年已被公認(rèn)為一類具有特殊病理生理基礎(chǔ)的心身疾病，大致可分為腹瀉型、便秘型、腹瀉便秘交替型和腹痛型。臨床尤以腹瀉型多見。本病病情纏綿，久治難愈，西醫(yī)在治療方面尚無特效療法和藥物，主要是對癥處理，如給予鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿能藥、鈣離子拮抗劑［1］、止瀉藥［2］、促胃腸道動力藥等，而中醫(yī)藥在治療腹瀉型腸易激綜合征上有很大的優(yōu)越性。

1 腹瀉型腸易激綜合征屬中醫(yī)泄瀉范疇

中醫(yī)學(xué)中沒有腹瀉型腸易激綜合征的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬“泄瀉”范疇，并與“郁證”有一定聯(lián)系。古代醫(yī)家對其有所論述，并創(chuàng)立了較為系統(tǒng)的理論及辨證論治方法?！端貑枴づe痛論》曰:“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云:“志有余則腹脹飧泄”，認(rèn)為情志過極，特別是盛怒憂思可導(dǎo)致泄瀉;宋·陳無擇《三因極一病證方論》載有“泄瀉敘論”，認(rèn)為不僅外邪可以導(dǎo)致泄瀉，情志失調(diào)亦可引起泄瀉，如“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄”。吳鶴皋《醫(yī)方考》云:“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝;肝責(zé)之實，脾責(zé)之虛，脾虛肝實，故令痛瀉?！薄夺t(yī)學(xué)求是》曰:“腹中之痛，稱為肝氣……木郁不達(dá)，風(fēng)木沖擊而賊脾土，則痛于臍下”，指明了本病發(fā)病的臨床特征。《景岳全書·泄瀉》中謂凡:“遇怒氣便作瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然，使脾氣本強(qiáng)，即有肝邪，未必能入，今即易傷，則脾氣非強(qiáng)可知矣?！比~天士云:“肝病必犯土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽?！标U明情志失調(diào)導(dǎo)致泄瀉的機(jī)理。

2 肝郁脾虛是腹瀉型腸易激綜合征發(fā)生的基本病機(jī)

近代醫(yī)家多傾向于認(rèn)為，肝郁脾虛是導(dǎo)致本病發(fā)生的基本病機(jī)。脾胃同居中州，以溉四旁，為后天之本，氣血生化之源，無論外感、內(nèi)傷皆易導(dǎo)致脾胃受損。李東垣曰:“百病皆由脾胃而生也?！逼⑽柑撊?，升清降濁失調(diào)，“清氣在下，則生飧泄”，即見便溏、泄瀉;“濁氣在上，則生腹脹”，即見腹痛、腹脹。脾失健運則濕邪郁滯，日久化熱，濕熱相合，氣機(jī)升降失常，而見腹瀉。肝主疏泄，脾的運化功能健旺，有賴于肝的疏泄，若情志不暢、氣機(jī)郁滯、肝失疏泄、木橫乘土則運化失司，水濕不化，清濁不分，水濕并走腸間即見泄;肝氣郁滯，腑氣閉塞，濁氣不降，則見腹?jié)M。脾虛為本病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵，其他誘發(fā)本病的致病因素，皆是通過脾虛這一內(nèi)在因素而起作用。

據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，D-IBS被視為一種功能性心身疾病。本病有一個重要的特點是，其致病和誘發(fā)均與情志因素關(guān)系密切。近年的研究表明，精神緊張可改變腸道的消化間期動力(MMC)。有學(xué)者認(rèn)為，消化道功能性疾病的臨床表現(xiàn)可能是焦慮和抑郁的軀體化表現(xiàn)，這些軀體化癥狀又可加重患者的不良精神狀態(tài)，二者相互影響、互為因果。這與中醫(yī)關(guān)于本病肝郁脾虛的病機(jī)認(rèn)識不謀而合，同時中焦氣機(jī)升降失常往往導(dǎo)致氣滯、濕阻、血瘀諸癥，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實驗表明本病常有血黏度增高、血液流變學(xué)異常、機(jī)體處于高凝狀態(tài)和微循環(huán)障礙、結(jié)腸感覺過敏等相吻合。

3 抑肝木扶中土、暢氣機(jī)和脾胃為首要治則

在治療上主要采用疏肝健脾之法，抑肝木扶中土、暢氣機(jī)、和脾胃，同時針對不同的病理產(chǎn)物和病理演變，靈活加用溫化濕濁、消食滯、清熱化濕［3］、活血化瘀、清熱解毒、溫散寒結(jié)及溫補(bǔ)脾腎［4］等多種治法，代表方劑如痛瀉要方、逍遙散等。本病虛在脾胃，扶脾氣多選藥性平和之品，少用味厚性烈之物，恐其有傷脾胃之正氣，代表藥物有黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、茯苓、薏苡仁、扁豆等氣味甘淡之藥，其中以扁豆、山藥、茯苓為補(bǔ)氣藥中的清補(bǔ)之品，而白術(shù)、薏苡仁2味，則為脾虛夾濕證之要藥?！侗静輩R言》曰:“白術(shù)乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之藥也，脾虛不健，術(shù)能補(bǔ)之;胃虛不納，術(shù)能助之?！薄侗静菥V目》云:“薏苡仁能健脾益胃，土能勝水除濕，故泄痢水腫用之?！蓖瑫r因脾氣虛衰，升清不力，若一味益氣而不理氣，易使氣機(jī)壅滯，臨床常加用陳皮、砂仁等溫中行氣之品，如病人素體陰血不足，可以梅花、玳玳花、厚樸花、佛手、玉蝴蝶等輕清靈動之品疏調(diào)中焦氣機(jī)。本病如伴有脾氣不升，風(fēng)藥的應(yīng)用也不可缺，風(fēng)藥輕揚升散，同氣相召，脾氣上升，運化乃健，泄瀉可止;濕是形成泄瀉的病理因素之一，濕見風(fēng)則干，風(fēng)藥具有燥濕之性。濕邪已祛，脾運得復(fù)，清氣上升，泄瀉自止，風(fēng)藥多具辛味，辛入肝，具有促進(jìn)肝氣升發(fā)的作用，肝氣升發(fā)條達(dá)，疏泄乃治。而從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點來看，風(fēng)藥尚有抗過敏作用，而本病患者多結(jié)腸感覺過敏，故而效之。臨床常用藥有葛根、荊芥、防風(fēng)、桔梗、白芷、藁本、升麻、蟬蛻、羌活等，如運用得當(dāng)，效果明顯。

至于本病肝氣郁結(jié)之一面，臨床常以柴胡、香附、枳殼、佛手、香櫞皮等疏肝理氣而不傷陰之品使肝木調(diào)暢。肝為剛臟，職司疏泄，用藥遠(yuǎn)剛用柔，常選白芍、木瓜、烏梅等味酸柔肝之品，并多與甘溫之藥合用，一則酸甘化陰，柔養(yǎng)肝木;二則甘溫扶中，脾土得固，肝木不能克伐。正如《西溪書屋夜話錄》中緩肝之法:“一法曰緩肝，如肝氣甚而中氣虛者，當(dāng)緩肝，炙草、白芍、大棗、橘餅、淮小麥。”其中淮小麥、炙甘草、大棗3味尤值得玩味，因此類病人多伴情志異常，除去肝氣郁結(jié)的因素，尚有心氣閉郁、心神不安一面，因心主神明，七情過極皆可上擾心神、心神不寧、火不生土，亦可影響脾胃之運化，故以甘麥大棗湯之法益養(yǎng)心脾［5］，臨證中還可根據(jù)病情靈活加入合歡皮、炒棗仁等解郁安神之品，從而使五臟安和、心志歡悅，收安神解郁之效。

4 心理疏導(dǎo)是其治療的重要輔助手段

心理疏導(dǎo)在本病的治療中也占有很重要的地位，患者常伴有嚴(yán)重的精神癥狀，有的則有恐癌心理?！毒霸廊珪吩?“若思郁不解致病者，非得情舒愿遂，多難取效?！贬槍Υ祟惢颊?，醫(yī)者需耐心聽其講述病情，向其作細(xì)致的解釋，讓患者知曉本病，以解除其精神負(fù)擔(dān)，提高對治療的信心，以使其更好地配合治療。并囑咐患者少食辛辣刺激、油膩、生冷之品，多食清淡、易消化之物，建立良好的飲食習(xí)慣，從而減少本病的復(fù)發(fā)和縮短療程、加強(qiáng)療效。

D-IBS病在腸腑，大腸為“傳導(dǎo)之官”，小腸為“受盛之官”，前者司“變化”，后者主“化物”，一旦腸腑發(fā)生病變必然“變化”無權(quán)、“化物”不能，于是曲腸盤旋屈雜之處易形成積滯痰飲濁毒。久之中焦脾胃漸虧，難以運化，積飲痰濁愈甚，或陳積未去，新積又生，循環(huán)往復(fù)，互為因果。故此久病治療諸多方法無效者，必有痰飲濁毒積滯腸腑曲屈盤旋錯雜之間。因此，于疏肝健脾的同時，對于久病不愈之人采用消積導(dǎo)滯、活血化瘀，甚則攻下積滯之法，可收奇效。

總之，D-IBS屬典型的胃腸功能性疾病和心身疾病，隨著社會競爭增加和生活節(jié)奏加快，該病在我國的發(fā)病率也呈逐步上升趨勢。通過整理歷代文獻(xiàn)，從中醫(yī)傳統(tǒng)理論來認(rèn)識此病的病因病機(jī)，并參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，可加深中醫(yī)對身心-胃腸相關(guān)疾病的認(rèn)識，為中醫(yī)藥防治情志病及胃腸功能性疾病奠定堅實的基礎(chǔ)。

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