常規(guī)心電圖標(biāo)準(zhǔn)化操作體會(huì)

景桂果

（內(nèi)蒙古錫林郭勒盟蘇尼特右旗人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 錫林郭勒 011200）

我科自1993年開(kāi)展心電圖診室以來(lái)，接受心電圖檢查患者6萬(wàn)多例。

2008年1月至2010年12月的心電圖檢查總計(jì)13056例，其中急性心肌梗死心電圖126例，房室傳導(dǎo)阻滯93例（除外心肌梗死并發(fā)癥所致的傳導(dǎo)阻滯），房早室早384例（包括早搏引發(fā)的二三聯(lián)律及并行心律），左右室肥大心電圖1322例，心肌缺血640例，其他原因所致的胸悶、心悸患者心電圖檢查172例，其余為常規(guī)心電圖檢查10319例。心電圖（ECG）檢查是利用心電圖儀器檢查心臟疾患最常用的重要方法之一，已推向全國(guó)各大、中小型醫(yī)院。在臨床工作中，操作者提供給醫(yī)師的每一份心電圖必須是質(zhì)量合格的心電圖，才可確保受檢患者心電信息的準(zhǔn)確性和可靠性，為了獲得質(zhì)量合格的心電圖，除了要求操作者使用的心電圖機(jī)性能必須合格外，還要求周圍環(huán)境符合一定的條件，以及受檢者的配合和操作者的正確操作方法。淺談以下幾點(diǎn)操作體會(huì)。

1 環(huán)境的要求

1.1 診察室內(nèi)應(yīng)保持一定的溫度（不低于18℃）以免因寒冷導(dǎo)致患者肢體哆嗦而引起肌電干擾。

1.2 盡量使用心電圖機(jī)內(nèi)部電源（蓄電池）進(jìn)行操作，以減少干擾，如果使用交流電源的心電圖機(jī)必須接可靠的地線，切勿與室內(nèi)的暖氣管道相接，以避免危險(xiǎn)。

1.3 心電圖機(jī)放置的位置應(yīng)使其電源線盡可能遠(yuǎn)離診察床和導(dǎo)線電纜，床旁不要擺放其他電器用具（不論通電否）及穿行的電源線，如電腦、手機(jī)等。

1.4 診察床的寬度不窄于80cm，以免患者肌體緊張而引起肌電干擾，如果診察床的一端靠墻，則必須確定墻內(nèi)無(wú)電源線穿行，受檢者的手腳不可接金屬制床，以保證受檢者的安全。

2 準(zhǔn)備工作

2.1 對(duì)初次接受心電圖檢查的患者，操作者必須事先對(duì)患者做好解釋工作，消除其緊張心理。

2.2 在每次做常規(guī)心電圖檢查之前，應(yīng)使受檢者充分休息，然后矚其解開(kāi)上衣，取仰臥位，在描記心電圖時(shí)一定要讓患者放松肢體，保持平靜呼吸。

例1：2008年9月我科收治了1例自發(fā)性氣胸男性患者，56歲，呼吸急促而不規(guī)則、憋氣，因此不能平臥，即做心電圖示竇性心律，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，心率為110次/分，律齊。Ⅱ、Ⅲ、avF(下壁)呈qR型，q波有切跡，時(shí)限達(dá)0.03s，振幅大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/2，伴同導(dǎo)聯(lián)ST段輕微下移，T波低平，胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)異常變化，疑似下壁心肌梗死，分期不定。2h后患者憋氣減輕，取平臥位休息20min后，再次做心電圖，示竇性心律，心率為93次/分，律齊，肢體導(dǎo)聯(lián)仍低電壓，T波低平，無(wú)ST段改變，Ⅱ、Ⅲ、avF仍呈qR型，但q波較前明顯縮小，無(wú)切跡，排除下壁心肌梗死。分析：該患者因呼吸急促不規(guī)則，且不能平臥使驅(qū)體放松，出現(xiàn)心電圖偽差，導(dǎo)致下壁q波加深，有切跡。

例2：2010年4月17日10：15時(shí)，我科收治了1例女性患者，50歲，自覺(jué)心慌氣短，精神緊張伴肢體振顫，即做心電圖，示心率為53次/分，律齊，QRS波群為室上性，無(wú)ST段改變，P與T 波不易辨認(rèn)，可見(jiàn)大小不等形態(tài)和振幅不一的顫動(dòng)波-f波，心電圖看似心房纖顫伴交界性逸搏心律。11：00時(shí)患者癥狀緩解，無(wú)肢體振顫，再次做心電圖，可見(jiàn)顫動(dòng)波消失，示為竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率為52次/分，律齊，T低平或（+-）雙向。分析：該患者因精神緊張和肢體振顫造成肌電干擾和基線飄移，致使心電圖失真。

3 皮膚處理和電極安置

3.1 如果發(fā)現(xiàn)受檢者放置電極部位的皮膚污垢或毛發(fā)過(guò)多，應(yīng)預(yù)先清潔皮膚或剃毛，以確保檢查電極與受檢者的皮膚充分接觸，心電傳導(dǎo)良好。

3.2 放置電極部位的皮膚應(yīng)該用導(dǎo)電膏涂搽，而不應(yīng)該把導(dǎo)電膏涂在電極上，更不應(yīng)該用棉簽沾生理鹽水和酒精涂搽， 或單用生理水甚至用自來(lái)水代替涂搽導(dǎo)電膏，因?yàn)橛眠@些方法處理皮膚 ，皮膚接觸阻抗較大，極化電位也不穩(wěn)定。容易引起基線漂移或其他偽差，尤其是皮膚干燥或皮脂較多的患者，偽差更嚴(yán)重。

3.3 操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確安放常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖電極。必要時(shí)應(yīng)加做其他胸壁導(dǎo)聯(lián)。女性乳房下垂者，應(yīng)托起乳房，將V3、V4、V5電極安置在乳房下緣胸壁上。

3.4 如須描記V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)心電圖時(shí)，必須取仰臥位，而不應(yīng)該在側(cè)臥位時(shí)描記心電圖，因此，背部的電極最好用扁平的吸杯電極，或臨時(shí)貼一次性心電監(jiān)護(hù)電極并接上連接導(dǎo)線來(lái)替代。

3.5 操作時(shí)不要為了圖方便，將接左、右下肢的電極都放在一側(cè)下肢，因?yàn)槟壳暗男碾妶D機(jī)都裝有“右下肢反驅(qū)動(dòng)”電路，它能有效地抑制交流電干擾，上述做法等于取消了此項(xiàng)功能，從而降低了抗交流電干擾的性能。此時(shí)操作者雖然可以用“交流電濾波”來(lái)減輕干擾，但是，卻同時(shí)使心電圖波形失真。

4 描記心電圖

4.1 嚴(yán)格按照心電圖機(jī)使用說(shuō)明進(jìn)行操作，常規(guī)心電圖必須包括肢體導(dǎo)聯(lián)的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF和胸前導(dǎo)聯(lián)V1、V2、V3、V4、V5、V6共十二個(gè)導(dǎo)聯(lián)。如果胸前導(dǎo)聯(lián)只做V1、V3、V5 會(huì)出現(xiàn)漏診。

4.2 如疑有或已有急性心肌梗死患者，首次作常規(guī)心電圖檢查時(shí)，必須加做V3R、V4R、V5R（右室壁）、V7、V8、V9（正后壁）并在胸壁各導(dǎo)聯(lián)部位作標(biāo)記，使電極定位準(zhǔn)確，以便以后比較。2009年5月26日，我科收治了1例68歲女性患者，自覺(jué)心前區(qū)疼痛、憋悶，伴有腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀，疑似急性心肌梗死，即做常規(guī)心電圖，示肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓傾向，心率為52次/分，律齊，Ⅱ、Ⅲ、avF呈qR型，q波的形態(tài)及振幅均在正常范圍，無(wú)ST-T改變，其他導(dǎo)聯(lián)無(wú)異常，即加做V3R、V4R、V5R（右室壁）V7 、V8、V9（正后壁），可見(jiàn)右室壁導(dǎo)聯(lián)均呈rS型，無(wú)ST-T改變，后壁導(dǎo)聯(lián)均呈qR型，q波的振幅達(dá)0.5mV，時(shí)限達(dá)0.04s有切跡，伴ST段弓背抬高0.15mV，并與T波形成單向曲線，心電圖診斷為急性后壁心肌梗死，4h后心電圖示下壁q波較前加深，ST段抬高0.15～0.2mV，再次診斷為下壁及后壁急性心肌梗死。

4.3 如疑是右位心或右心室梗死者，應(yīng)加作V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)，以便做出正確的判斷。

4.4 遇有下列情況應(yīng)及時(shí)做出處理

①如果發(fā)現(xiàn)Ⅲ導(dǎo)和（或）avF導(dǎo)聯(lián)的Q波較深，應(yīng)再囑咐受檢者深吸氣后屏氣時(shí)立即重復(fù)描記這些導(dǎo)聯(lián)的心電圖。若此時(shí)Q波明顯變淺或消失，則可考慮它是由于橫膈抬高所致，反之，若Q波仍較深而寬，則不能排除下壁心肌梗死。② 如發(fā)現(xiàn)心率＞60次/分，而PR間期＞0.22s者，則應(yīng)讓受檢者取坐位時(shí)再描記幾個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的心電圖，以便確定是否有房室傳導(dǎo)阻滯。③如發(fā)現(xiàn)是心律失常者且不易辨認(rèn)時(shí)，則應(yīng)重復(fù)并延長(zhǎng)描記心電圖。描記心律失常時(shí)應(yīng)有頭有尾，開(kāi)始至少要有3個(gè)以上重復(fù)性比較好的心動(dòng)周期，結(jié)束以后要有3～5個(gè)以上的完整的基本心律的心動(dòng)周期，以便分析和確定，將誤判率降到最低點(diǎn)。

4.5 不論使用哪一種類型的心電圖機(jī)，應(yīng)盡量不用“交流電濾波”或“肌電濾波”。以減少心電圖波形失真。

綜上所述，作為一名心電圖工作者，在操作時(shí)一定要認(rèn)真、細(xì)致、負(fù)責(zé)，及時(shí)準(zhǔn)確地為臨床醫(yī)師提供一份標(biāo)準(zhǔn)合格的心電圖信息，為診斷和治療提供可靠的依據(jù)，提高患者的預(yù)后。