腹腔鏡惡性腫瘤手術配合的無瘤技術操作體會

葉素芳 林平聯 張松釵

(福建省腫瘤醫(yī)院手術室 福州 350014)

隨著疾病譜的變化,惡性腫瘤發(fā)病率越來越高,并趨于年輕化。腫瘤的浸潤和轉移是惡性腫瘤重要的生物學特性,也是引起死亡的主要原因[1]。外科手術仍是目前治療惡性腫瘤最直接、最有效的方法。但手術操作往往會增加惡性細胞醫(yī)源性擴散的概率,而影響手術的治療效果。1954年Cole等提出了無瘤操作技術的概念,它是指在惡性腫瘤的手術操作中為減少或防止癌細胞的脫落、種植和播散而采取的一系列措施,其目的:(1)防止癌細胞沿血道、淋巴道擴散;(2)防止癌細胞種植[2]。我院為省腫瘤?？漆t(yī)院,截止到2008年5月,開展腹腔鏡下惡性腫瘤手術362例。為減少和避免發(fā)生腫瘤擴散和手術路徑(穿刺口)種植,我院按照無瘤手術的原則,周密制定、認真實施了腹腔鏡手術無瘤技術配合方法, 取得良好效果,追蹤隨訪受術者18個月,無一例出現醫(yī)源性播散,現報道如下。

1 臨床資料

男性153例,女性209例;年齡17～75歲,平均年齡51.3歲;其中賁門癌19例,胃癌根治術87例,直腸癌保肛術66例,結腸癌84例,肝腫瘤9例,膽囊及膽道腫瘤15例,胰腺腫瘤3例,卵巢腫瘤切除36例,子宮肌瘤16例,盆腔清掃術20例,腹腔探查7例。

2 方法

對所有經腹腔鏡實施的腫瘤活檢、腫瘤姑息性切除與根治術均開展嚴格的無瘤手術護理。

2.1 注意預防術中套管口轉移

手術配合:手術前做好腹腔鏡儀器和器械的準備工作,檢查器械的完整性和工作性能,保證術中器械的正常使用;套管穿刺成功后,將穿刺鞘縫合固定或使用帶螺紋的穿刺鞘,以防止套管的意外脫落,一旦脫落會導致氣腹的逐漸消失,使腹腔內脫落的腫瘤細胞污染創(chuàng)口,即所謂的“煙囪效應”[3]同時防止術中器械進出套管時滑出;術中隨時檢查切口和套管的密封性,如有氣腹壓力持續(xù)偏低、切口或套管密封圈處有漏氣聲,應立即檢查原因相應處置。當擬通過腹壁小切口取出標本時,須先專用管型無菌塑膜鏡頭套袋放入切口,形成工作隧道,避免瘤體組織通過時直接與切口接觸。關閉切口前,用生理鹽水或蒸餾水反復沖洗、擦洗,必要時用碘伏處理后再逐層關腹。

2.2 注意預防手術器械引起腫瘤轉移

手術配合:手術中器械臺應當相對劃分為“未觸瘤器械區(qū)”和“觸瘤器械區(qū)”,并分別用大托盤盛放使用后的器械;建立氣腹和關腹的手術器械和接觸腫瘤的器械必須分開使用;術中使用過而可能還需要使用的器械部件應先將頭端浸沒于無菌蒸餾水中5min,再用蒸餾水由握持端往操作端沖洗后另放備用。

2.3 注意防止氣腹引起腫瘤轉移

手術配合:巡回和器械護士術前應了解手術步驟,術中與手術醫(yī)生熟練配合,盡量縮短CO2氣腹持續(xù)時間;根據對術前獲得的信息進行綜合分析,若認為腹腔內壁可能有瘤體或瘤組織,在使用氣腹的過程中要注意壓力與溫度以及建立的速度,如采用有氣體加溫功能的氣腹機,加溫CO2氣體至37℃后在建立氣腹,可降低腫瘤細胞的霧化狀態(tài);術中根據手術者的要求調節(jié)氣腹壓力,通常不≤14mmHg,流量<5L/min維持。

2.4 注意選用沖洗液以及抗腫瘤藥物的保留灌注

手術配合:沖洗液通常選用無菌蒸餾水,術前應準備好大量無菌蒸餾水,以備手術切除瘤體后進行腹腔沖洗。通常用43～45℃的溫熱蒸餾水1000～3000mL,保留5～10min并反復沖洗腹腔數次。研究結果表明:43℃的蒸餾水用于腫瘤細胞3min即可有效使腫瘤細胞破損[4]。其主要原理為:蒸餾水是一種不含雜質和有形成分的低滲性液體,其滲透壓接近0,而人體組織細胞的滲透壓為280～310mmol／L,由于滲透壓的差異,蒸餾水可以使腫瘤細胞腫脹,裂解腫瘤細胞膜,從而使腫瘤細胞失去活性。因此,蒸餾水作為沖洗液,能有效避免腫瘤細胞的種植和播散。術前遵醫(yī)囑備齊抗癌藥物,述中或術后遵醫(yī)囑放置抗癌藥,保留5～10min以上。

2.5 術后器械的無瘤化處置

處置方法:手術后須將腹腔鏡器械拆卸至最松散狀態(tài),器械軸節(jié)均須打開,分批浸泡于0.1%含氯消毒液5～10min,再按酶洗-水洗-干燥-消毒等步驟進行器械處置。

3 討論

腫瘤手術患者術后發(fā)生醫(yī)源性種植和局部復發(fā)與術中手術操作有著密切關系,其中受污染器械的重復使用與不當接觸是導致腫瘤局部種植的主要原因之一。腹腔鏡腫瘤切除的過程引起種植播散是“直接接觸種植”,是引起醫(yī)源性播散的最主要也是可以預防的因素。直接接觸種植的原因有:取出腫瘤標本的過程中腫瘤未被徹底隔離而接觸切口,攜帶有腫瘤組織的器械污染未被保護的切口造成腫瘤直接種植,術中頻繁地更換手術器械容易導致套管口的污染,從套管口牽引出較大的腫瘤組織造成腫瘤細胞脫落種植,此外,術中暫時氣腹充氣不足或漏氣造成腹壁和已有潰面的腫瘤組織或暴露的腫瘤細胞直接接觸而產生種植。

CO2氣腹和腫瘤細胞生長與種植轉移之間存在較為密切的關系。經研究發(fā)現,氣腹壓力、氣腹持續(xù)時間、氣腹流量、氣腹溫度與腫瘤轉移有關聯。當氣腹壓力≥30mmHg,氣腹時間≥60min,流量≥5L/min將會增加CO2氣腹促進腫瘤生長種植的可能性。

切除瘤體后進行腹腔沖洗是防止腹腔感染及癌細胞殘留的重要措施。蒸餾水是低滲液體,可以裂解腫瘤細胞,使腫瘤細胞失去活性,是目前最廣泛使用的沖洗液。近年來開展腹腔蒸餾水和化療藥物聯合的熱灌注化療是一種集溫熱效應、藥物化療和機械灌洗于一體的綜合療法,具有對癌細胞多重殺傷的效果[5]。

腫瘤手術術后器械的預處理不僅可以殺死癌細胞,對病毒、細菌等起到初步消毒的作用,還對防止水污染起到重要作用。腹腔鏡手術因其直觀、微創(chuàng)等優(yōu)點而在國內外廣泛開展,通過開展無瘤手術護理配合,可以減少甚至避免手術因素帶來的腫瘤種植與播散,應當加以重視、發(fā)展并完善。

[1] 朱玉梅,孫玲,郭秀.惡性腫瘤手術無瘤技術操作的配合體會[J].護士進修雜志,2003,18(12):l131.

[2]周文華,張宏偉,高麗妍,等.胃腸惡性腫瘤手術的無瘤操作技術體會[J].沈陽醫(yī)學院學報,2003,5(2):121.

[3] Bonvy ND,Marquet RL,Jcekel H,et a1.Impact 0f gas(1ess)laparoscopy and laparotomy on peritoneal tumor growth and abdominal wall metastases[J].Ann Surg,1996,224(6):694～701.

[4]徐李娟,陳肖敏,呂柄建,等.蒸餾水和生理鹽水浸泡術中污染器械滅活腫瘤細胞的實驗研究[J].中華護理雜志,2005,40(11):810～811.

[5]李學勤.新加坡國立大學醫(yī)院手術室的無瘤操作[J].中華護理雜志,2003,38(7):583～584.