高血壓治療的合理用藥及新進展

劉曉敏

高血壓治療的合理用藥及新進展

劉曉敏

近年來，高血壓的診治觀念得到了更新，通過研究近幾年降壓藥物的最新進展，特別是近幾年新出現(xiàn)的長效降壓藥，以及藥物的聯(lián)合作用，新的作用靶點的藥物研究，對血壓的控制及血壓的穩(wěn)定性都有很好的療效，最終達到保護心、腦、腎等終末靶器官的作用。本文對此進行綜述并對高血壓病的藥物治療進展加以介紹。

高血壓病;降壓;長效藥物

高血壓病是最常見的心血管病，是全球范圍內的重大公共衛(wèi)生問題。高血壓人群的平均壽命較正常人群縮短15年～20年［1］。雖然高血壓治療已有巨大進步，但控制率仍不理想，單一藥物治療有一定局限性，聯(lián)合用藥近年來受到廣泛關注。

1 高血壓降壓目標

降壓目標即理想血壓水平，應將血壓降到最大能耐受程度，在此水平上心血管并發(fā)癥的危險程度最低。高血壓病患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡仍遠遠高于同地區(qū)血壓正常人群，最有可能的解釋就是這些患者得到的血壓下降并不是最適當?shù)?，因此要達到理想血壓水平是十分重要的。此外，血壓下降到此水平以下也是非常安全的。

2 穩(wěn)定降壓

血壓不穩(wěn)定導致器官損傷，國外醫(yī)學家證實，血壓波動性(BPV)高者，其靶器官損傷嚴重。BPV增高，直接作用表現(xiàn)為對組織灌注時高時低，并可能造成血管內皮細胞損傷，體液調節(jié)系統(tǒng)被激活，使血管重構腎損傷、主動脈肥厚、心肌肥厚等出現(xiàn)，加重器官損傷。若服用短效藥物時，建議多次分服，這樣才能達到平穩(wěn)降壓的目的。

3 高血壓患者的藥物治療

3.1 初始藥物治療 原則上應該根據(jù)患者的情況選擇不同的藥物，而不強調一線藥物的作用，堅持以個體化為治療準則。WHO-ISH認為任何一類均可作初始藥物，使用順序如下:利尿劑、β-阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensinconverting enzyme inhibitors，ACEI)、鈣通道阻滯劑(calcium channelblocker，CCB)、α-阻滯劑。美國國家聯(lián)合委員會(JNCVI)報告指出:患者的初始治療，如果沒有用其他藥物指征，應該選擇利尿劑或β阻滯劑，因為大量隨機對照臨床試驗證明，這兩種藥物能夠顯著降低患者的發(fā)病率和病死率。不耐受或無效時，再使用ACEI、CCB、α-阻滯劑。

3.2 長效藥物 新的WHO-ISH高血壓治療指南在藥物劑型上提倡1次/d的長效制劑，其優(yōu)點在于:患者易于接受;比短效制劑降壓更持續(xù)、更平穩(wěn)，并有可能保護靶器官;服用長效制劑能避免服用短效藥物的患者，因漏服或在夜間可能出現(xiàn)突發(fā)性血壓升高而導致心血管性猝死的危險性增高。

4 高血壓合并其他心腦血管病用藥選擇

4.1 高血壓合并冠心病 冠心病患者再次發(fā)生事件的危險極高，發(fā)生過心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛的患者發(fā)生冠心病猝死或致命性心肌梗死的危險高達5%以上，其均與血壓有直接關系。β受體阻滯劑減少急性心肌梗死患者再梗死及心血管死亡約1/5。國外研究提示異搏定與地爾硫卓可減少心肌梗死的危險，但立即釋放的硝苯地平卻增加危險。

4.2 高血壓合并心力衰竭 在進行抗高血壓藥物治療前，高血壓病患者死于心力衰竭的要多于腦卒中或心肌梗死，這種關聯(lián)有劑量相關性，即血壓越高發(fā)生心力衰竭的危險性越大，因此抗高血壓治療可預防心力衰竭，或至少推遲其發(fā)生。臨床試驗反映，鈣拮抗劑對心力衰竭患者無益，如必須繼續(xù)使用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，可選氨氯地平或非洛地平。如ACEI副反應過大則可用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑代替。

4.4 高血壓合并糖尿病 糖尿病患者發(fā)生高血壓的是非糖尿病患者的1.5～2倍，糖尿病患者約50%合并高血壓。已有臨床試驗證明，及早發(fā)現(xiàn)和控制患者的血糖與血壓，有利于防治或延緩冠心病、腦卒中和糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。對β受體阻滯劑應用尚有爭論，有人認為其可使糖尿病患者的運動耐力減退，性功能差，影響血糖、脂質代謝和胰島素敏感性;接受膜島素治療的患者如出現(xiàn)低血糖時可能掩蓋臨床癥狀，故除非合并心肌梗死，一般應慎用。

4.5 高血壓合并腎臟損害 無論何種病因所致的腎臟損害，控制高血壓對防止腎臟病變的持續(xù)進展都起到十分關鍵作用。已知所有CCB與ACEI都有腎臟保護作用。若內生肌酐清除率 ＜30 m l/min，一般不用 ACEI，此外還可選用CCB，襻類利尿藥和α-阻滯劑。高血壓的治療原則中，還應強調個體化和堅持服藥這兩個觀點。根據(jù)患者病情綜合考慮，并在實踐中找到個體化的最佳方案，用較優(yōu)化的方案，達到理想的降壓效果，不僅要確切降壓，更應關注靶器官的保護和患者整體生活質量的提高。

130061 吉林省長春八一醫(yī)院內科