基層醫(yī)院股骨干骨折內固定失效原因分析

袁付成 周國明 許峰

基層醫(yī)院股骨干骨折內固定失效原因分析

袁付成 周國明 許峰

目的探討基層醫(yī)院股骨干骨折內固定失效的原因，總結手術治療的經驗教訓并提出預防措施。方法68例股骨干骨折內固定失效病例進行回顧性分析，所有病例經過再次手術內固定，自體髂骨植骨后骨折全部愈合。結果術后隨訪6～18個月，全部病例均達骨性愈合，患側髖膝關節(jié)功能均恢復到正常范圍。結論根據骨折特點選擇適當的內固定物。有明顯骨缺損時應一期植骨。術后康復根據骨折復位、內固定情況循序漸進、避免過早負重。嚴格操作規(guī)程，有效保護骨折端血運是預防股骨干骨折內固定失敗的有效措施。

股骨干;骨折;內固定

股骨干骨折是常見的骨折，內固定治療股骨干骨折已形成骨科醫(yī)生的共識，內固定治療股骨干骨折在基層醫(yī)院也普及開展。隨著股骨干骨折內固定治療的增多，內固定失效在臨床上常有報道，作者自1999年1月至2009年1月份共收治股骨干骨折內固定失效68例?，F結合臨床資料就其失效原因進行分析，并提出預防措施，以期減少內固定失效的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例中，男49例，女19例，年齡15～70歲，平均47.6歲。受傷原因:車禍傷42例，重物砸傷10例，高處墜落傷6例，其他原因所傷10例。骨折部位及類型:股骨中上1/3骨折19例，中段骨折16例，中下段骨折15例，髁上骨折18例。其中橫形骨折7例，斜形骨折9例，螺旋形骨折8例，粉碎性骨折40例，雙段骨折4例。合并感染者8例，其中髓內釘固定者5例，普通鋼板內固定者2例，加壓鋼板固定1例。入院前每位患者至少有1次手術史，2次手術者4例，3次手術者1例。

1.2 內固定失效情況 發(fā)現內固定失效時間為術后2～13個月，平均4.1個月。其中有明確再受暴力創(chuàng)傷者8例，其余均為再發(fā)疼痛、腫脹、異常活動、畸形等原因就診。普通鋼板22例，其中鋼板彎曲4例，折斷8例，螺絲釘松動退出鋼板撬起10例;加壓鋼板16例，其中鋼板折斷10例，螺絲釘松動退出，鋼板撬起6例;髁鋼板14例，其中折斷6例，螺絲釘松動退出，鋼板撬起8例;髓內釘固定12例，其中髓內釘彎曲2例，斷裂1例，松動9例;其他固定4例，其中骨不愈合2例，畸形愈合2例。

1.3 手術方法 本組患者經確診后即再次手術，視內固定失效情況更換固定方式，術中清理骨折端的瘢痕組織，咬除硬化骨質，打通髓腔，矯正畸形。對合并感染者，行局部清創(chuàng)，一期或二期更換固定方式。本組均取自體髂骨植骨。術后視固定穩(wěn)定情況必要時可予以石膏外固定4～6周。全部于術后6～12周部分負重行走鍛煉。

2 結果

本組隨訪6～18個月，骨折均達骨性愈合，患側髖膝關節(jié)功能均恢復到正常范圍。

3 討論

3.1 未能進行必要的一期植骨，消除骨缺損股骨干骨折多由強大的暴力所致，多為粉碎性骨折，當骨折明顯移位或骨折端有明顯骨缺損時，骨折處將產生應力集中，其軸向應力幾乎全部由內固定物承擔［1］。筆者認為粉碎性骨折所致的骨缺損，尤其是鋼板對側(壓力側)、后側的缺損應予高度重視和正確處理。若游離骨折塊較小或骨缺損明顯，可在骨折缺損處及其皮質旁植自體松質骨，有利于骨痂生成，達到骨和內固定物相互保護，順利愈合。只有骨缺損修復時，鋼板固定才能獲得最大的穩(wěn)定性，降低應力遮擋，利于骨折早期愈合及肢體功能活動，避免鋼板彎曲斷裂。本組中有明顯骨缺損未一期植骨者8例，粉碎性骨折碎骨塊明顯移位者23例，共占本組病例的45.5%，是導致股骨干骨折內固定失效的重要原因。

3.2 內固定物選擇不當 在選擇內固定物時，應根據股骨干不同部位生物力學上的特點，選擇適合的內固定物。股骨干中上段偏離下肢負重力線，骨折端和內固定物承受的應力遠大于股骨下段。鋼板固定屬于偏心固定，鋼板、螺釘在巨大的彎曲應力和剪力作用下容易發(fā)生彎曲、松動及折斷，導致內固定失效。帶鎖髓內釘內固定則屬于中軸固定，固定的力線處于骨干受力的中軸線上，力臂從骨折端延伸到骨干兩端，不易發(fā)生彎曲［2］，能控制骨折端的旋轉應力，固定范圍大，應力分散，當骨折基本愈合時能改為彈性固定，有利于骨的改建塑形。因此，股骨下段骨折可選擇合適的鋼板，股骨中上段骨折可選擇帶鎖髓內釘或髓內釘，髁部骨折選擇髁鋼板內固定。但老年人骨質疏松，容易出現術中骨干劈裂及術后松動退出，兒童應用髓內釘易致股骨大轉子骨骺損傷，故年老及年幼者均不宜應用髓內釘?；鶎俞t(yī)院由于醫(yī)院條件有限，術前未充分分析骨折類型，術中內固定材料種類、規(guī)格不齊全，選用內固定器材有較大的盲目性和隨意性。本組68例中，有21例為內植物選擇不當，骨折固定不當引起，主要表現有:①內固定材料選擇不當，鋼板與髓內釘適應證把握不準確;②鋼板短小，未達到骨干直徑的4～5倍。螺釘長度不夠，未能穿透對側皮質;③應用髓內釘過短或過細，起不到固定作用;④單純采用螺釘固定或鋼絲固定。

3.3 未能保護好骨折端血運 由于缺乏對“生物學固定”這一現代骨折治療概念的理解，過度的追求解剖復位［3］。良好的血液供應是任何組織生長及愈合的必備環(huán)境。骨折內固定時應保護好骨折處的血運，盡可能做到有限的骨膜剝離，小切口，微創(chuàng)，最大限度地減少對骨折血液供應的破壞?；鶎俞t(yī)院的骨科醫(yī)生，尤其是未受過嚴格培訓的醫(yī)師，手術操作粗暴，不規(guī)范，使軟組織進一步遭受嚴重的損害。有的手術者為了使骨折解剖復位恢復穩(wěn)定性，甚至將其所有的骨折塊全部游離，置于體外分別用鋼絲、絲線捆扎固定在一起后，再回植于骨折區(qū)以達到解剖復位，本來骨折塊與周邊軟組織尚存在一定的聯系，保留著部分血運，而術后卻人為的造成無血供的死骨產生，無疑這將嚴重的干擾局部骨骼的血運，從而使骨折愈合受到極大的阻礙。因此，在骨折內固定術中，在妥善保護骨折端血運的前提下，不排除解剖復位，而是不強求解剖復位。

3.4 操作不當 當前所流行的AO骨折內固定技術，其科學性已被廣大的骨科醫(yī)師所接受，所以，我們在對骨折內固定時每一步必須嚴格按照AO的操作規(guī)范進行，如鉆孔、攻絲、折塊間的加壓等。否則，即使使用了AO的內固定器械，也無法達到預期的穩(wěn)定［4］?；鶎俞t(yī)院由于條件所限，有時應用工業(yè)電鉆鉆孔，且鉆頭非一次性使用，鉆頭多次使用其鋒利度降低，且工業(yè)電鉆轉速高，鉆孔時孔道灼傷嚴重，且不經攻絲直接擰入螺釘固定，由于鉆孔周圍骨質灼傷，加之未攻絲，擰入螺釘后壓迫骨質，必然造成鉆孔周圍骨質短期內壞死吸收，導致螺釘松動、鋼板撬起，內固定失效，本組螺釘松動，鋼板撬起24例，占35.3%，是操作不當導致內固定失效的重要原因。

3.5 感染因素 感染是造成骨不愈合的重要因素，最終導致內固定失效，本組8例感染。內固定材料為髓內釘者5例，占感染病例的62.5%，5例感染者均為開放性骨折，清創(chuàng)不徹底，因此開放性骨折，尤其是污染嚴重者不推薦應用髓內釘固定。3例為閉合性骨折，因處理或操作不當，止血不徹底，形成血腫，未及時引流等其他原因所致感染。

3.6 術后未能正確的功能鍛煉 術后康復鍛煉是骨折治療的重要環(huán)節(jié)，正確指導患者進行術后功能鍛煉，才能達到骨折愈合，功能康復的最終目的。術后應根據骨折復位的穩(wěn)定程度，內固定材料的強度及有無骨缺損等具體情況因人而異地指導患者進行功能鍛煉。術后功能鍛煉應該循序漸進，骨折愈合早期需要有效的內固定為骨折愈合創(chuàng)造良好的穩(wěn)定環(huán)境，只有當患肢無疼痛，x線片顯示有明顯骨痂，骨折基本愈合時才能負重行走，否則將導致內固定失效［5］?；鶎俞t(yī)院由于骨科醫(yī)生對術后康復鍛煉的知識掌握不足，住院期間未對患者進行正規(guī)的功能鍛煉指導，加之基層醫(yī)院患者的文化知識水平局限，日常生活的所迫，導致患者術后康復鍛煉走向兩個極端:①術后長期不鍛煉，導致骨質疏松，關節(jié)僵硬，最終活動時內固定失效;②術后鍛煉過早，鍛煉強度過大，導致鋼板疲勞斷裂，內固定失效。

［1］王鵬建，梁戈，張世華，等.股骨干骨折內固定失敗的原因分析.中國矯形外科雜志，2003，11(14):949.

［2］李凡，曹云，黃建華，等.脛骨骨折的交鎖髓內釘固定.中國矯形外科雜志，2001，8(6):538.

［3］劉云鵬，姜俊杰.對骨不連致因的再認識.骨與關節(jié)損傷雜志，2001，16(6):406.

［4］劉云鵬，姜俊杰.對骨不連致因的再認識.骨與關節(jié)損傷雜志，2001，16(6):405.

［5］高書圖，劉又文，陳獻韜.股骨干骨折內固定失效原因分析.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2007，22(3):223.

463200 河南省駐馬店市確山縣人民醫(yī)院

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