腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎中的應(yīng)用

吳耿剛 湯月良 盧海武

腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎中的應(yīng)用

吳耿剛 湯月良 盧海武

目的總結(jié)腹腔鏡下處理急性膽囊炎的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法回顧分析2002年8月至2005年8月LC(腹腔鏡膽囊切除術(shù))治療急性膽囊炎180例。結(jié)果完成LC 171例(95%)，中轉(zhuǎn)開腹9例，手術(shù)時間40～160 min，平均80 min。隨訪2～12個月，無并發(fā)癥。結(jié)論急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)只要適當(dāng)選擇病例，以安全為原則，仔細(xì)操作，聯(lián)合術(shù)中造影，即可降低中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥的發(fā)生率。

急性膽囊炎;腹腔鏡膽囊切除術(shù);中轉(zhuǎn)開腹

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)開展之初，將急性膽囊炎列為禁忌證。目前，很多專著仍將急性化膿性膽囊炎列為腹腔鏡手術(shù)相對禁忌證，其目的是預(yù)防手術(shù)造成副損傷［1］。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、手術(shù)技術(shù)的提高和腹腔鏡器械的改進(jìn)，LC已逐漸成為急性膽囊炎的首選手術(shù)方式［2］。2002年8月至2005年8月，我們對180例急性膽囊炎行急診LC，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組180例，男102例，女78例。年齡20～87歲，平均62歲。急性結(jié)石性膽囊炎147例，急性非結(jié)石性膽囊炎33例。均訴右中上腹疼痛，伴發(fā)熱、畏寒152例，皮膚鞏膜黃染21例。均有右上腹壓痛，Murphy征陽性，125例伴右上腹反跳痛及肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計數(shù)＜10×109/L 9例，(10～20)×109/L 113例，＞20×109/L 58例，中性粒細(xì)胞升高(75% ～92%)。所有患者B超提示膽囊增大，囊壁增厚＞0.3 cm，雙邊征(+)，22例術(shù)前血清淀粉酶升高(120～480U/L)，5例術(shù)前B超提示膽總管擴(kuò)張0.8～1.0 cm。

1.2 手術(shù)方法 171例常規(guī)三孔法行LC，9例因術(shù)中肝門及膽囊三角顯露不佳，可操作區(qū)視野小，中途需四孔法行LC。先探查腹腔，評估膽囊炎癥程度及與周圍粘連情況，分離膽囊，顯露肝門及膽囊三角，確認(rèn)膽囊壺腹，提起后沿其邊緣打開Calot三角前后漿膜。如前三角容易清晰顯露肝總管，則由前三角入路游離膽囊管及膽囊動脈;如前三角顯露肝總管困難，則由后三角入路，貼膽囊向底部松解漿膜層，直到清晰可見壺腹和膽囊管的輪廓后向前三角貼膽囊管分離膽囊管及膽囊動脈8例術(shù)前總膽紅素和直接膽紅素均輕、中度升高，但B超及CT都未發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石，均于LC術(shù)中行膽管造影，排除膽管結(jié)石。視情況夾閉、結(jié)扎、套扎或切斷后縫扎膽囊管殘端。分離膽囊床時，對不易推開的條索狀結(jié)構(gòu)盡可能用鈦夾夾閉而不用電凝。膽囊床徹底電凝止血。對完整切除膽囊有困難的可行膽囊部分切除或膽囊前壁切除等。如腹腔滲出較少，僅用干紗塊沾凈而不常規(guī)行腹腔沖洗;如局部炎癥較嚴(yán)重，創(chuàng)面滲出或出血較多者則沖洗創(chuàng)面并置腹腔引流管，術(shù)后24～48 h拔管。

2 結(jié)果

180例中，9例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)(Mirizzi綜合征1例，膽囊癌1例，膽囊十二指腸瘺1例，三角區(qū)“冰凍樣”粘連6例)，其余171例在腹腔鏡下完成，其中1例術(shù)中膽道造影示合并膽總管結(jié)石而行膽道鏡取石(LCBDE)，手術(shù)時間40～160 min，平均80 min。術(shù)中置腹腔引流管156例。術(shù)后病理切片均證實(shí)為急性膽囊炎，其中急性單純性膽囊炎25例，急性化膿性膽囊炎142例，急性壞疽性膽囊炎13例。除上述9例術(shù)中轉(zhuǎn)開腹以外，另有1例術(shù)后3 d出現(xiàn)膽漏，再次手術(shù)探查證實(shí)為行膽囊部分切除后，膽囊管結(jié)石嵌頓所致，經(jīng)取石并縫扎膽囊管后置引流管，2周后治愈。170例隨訪2～12個月，平均6個月，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，無死亡病例。

3 討論

雖然與慢性膽囊炎LC相比，急性膽囊炎LC有較高的中轉(zhuǎn)開腹及并發(fā)癥發(fā)生率，但成功的急診LC較開腹手術(shù)使患者受益更多［3］。在基層醫(yī)院，急性膽囊炎比例較高。因此，如何安全有效地開展急性膽囊炎的腹腔鏡手術(shù)，在基層醫(yī)院尤為重要。

3.1 手術(shù)時機(jī)的選擇 AC行LC，目前對其手術(shù)時機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，急性膽囊炎發(fā)病不超過48 h者，膽囊一般僅為輕度水腫，LC成功率高，大多可順利完成手術(shù)。急性膽囊炎起病72 h內(nèi)膽囊周圍組織充血水腫明顯，但組織較為疏松，易剝落，Calot三角區(qū)結(jié)構(gòu)尚清晰，此時手術(shù)可避免三管關(guān)系辨認(rèn)錯誤，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。胡國治等［4］認(rèn)為急性膽囊炎在急性發(fā)作期72 h內(nèi)是以炎性水腫為主，其周圍解剖層次較清楚，粘連疏松，是手術(shù)的最佳時機(jī)。起病超過72 h，隨時間推移，炎癥繼續(xù)加重，膽囊出現(xiàn)壞疽或積膿，其周圍組織粘連致密。Calot三角區(qū)結(jié)構(gòu)變得紊亂，不易分離與辨認(rèn)三管關(guān)系，增加了手術(shù)操作難度及膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹率。關(guān)于急性膽囊炎LC的病例選擇，我們的體會是:①急性膽囊炎發(fā)病不超過72 h;②發(fā)病時間在48 h～1周者，經(jīng)抗生素治療5 d后，癥狀得到控制，此時行LC成功率也較高。急性膽囊炎病程已超過1周，又未經(jīng)過任何正規(guī)治療，術(shù)前檢查或腹腔鏡探查懷疑壞疽性膽囊炎或膽囊穿孔，則應(yīng)慎重選擇腹腔鏡治療［5］。本組術(shù)中Calot三角區(qū)呈“冰凍樣”粘連，無法分離而中轉(zhuǎn)的6例起病時間均＞72 h。11例膽囊大部切除中，即有8例發(fā)病時間＞72 h且有反復(fù)高熱病史及反復(fù)右上腹痛病史，術(shù)前B超報告膽囊壁＞5 mm。因此，對反復(fù)高熱，持續(xù)腹痛，白細(xì)胞明顯升高持續(xù)72 h以上，B超報告膽囊壁厚＞5 mm以上，抗生素?zé)o明顯療效，并有多次發(fā)作史的急性膽囊炎，要提高警惕。

3.2 手術(shù)操作體會 急性膽囊炎膽囊與鄰近大網(wǎng)膜、胃腸往往有粘連，可鈍性或銳性小心分離。對張力高，不能夾持牽引的膽囊，可先在底部無血管區(qū)穿刺減壓，便于牽引并擴(kuò)大手術(shù)視野。一切操作應(yīng)盡量緊貼膽囊壺腹和膽囊壁進(jìn)行，寧淺勿深，時刻警惕肝外膽管有多種變異，發(fā)現(xiàn)不易推開的條索狀結(jié)構(gòu)可能就是迷走膽囊動脈或迷走膽管，盡可能用鈦夾夾閉而不用電凝。牽拉膽囊時不能用力過猛，否則易將膽囊壁或膽囊管與肝總管匯合處撕裂，粗暴鈍性分離易將較薄弱的膽管壁撕破。Calot三角解剖是LC的關(guān)鍵，LC的嚴(yán)重并發(fā)癥亦大多由此操作不當(dāng)引起。當(dāng)膽囊三角區(qū)關(guān)系不清或術(shù)野模糊，解剖困難時，分別對前、后三角區(qū)進(jìn)行仔細(xì)分離。在分離后三角時，要遠(yuǎn)離肝總管以免損傷門靜脈。在分離前三角時，不必向肝外膽管方向解剖過多、過深或過分強(qiáng)調(diào)“三管一壺腹”的解剖結(jié)構(gòu)，必要時保留較長的膽囊管甚至部分壺腹。對膽囊結(jié)石嵌頓者，盡可能將結(jié)石推入膽囊腔內(nèi)，仍有困難可在嵌頓結(jié)石上方靠近膽囊側(cè)剪一小口，取出結(jié)石，以便解剖出足夠多的膽囊管長度供施放鈦夾之用。如膽囊管尚可游離，而膽囊與肝總管密切粘連，不必強(qiáng)求膽囊完整切除，可保留膽囊管后壁及與肝總管粘連部分，只須將膽囊大部切除即可，否則易導(dǎo)致肝總管損傷。膽囊急性炎癥時膽囊管常常水腫，管徑增粗，常規(guī)用鈦夾夾閉時有困難，可采用鏡下打結(jié)、縫扎或應(yīng)用大號Hem-o-lok結(jié)扎夾直接夾閉腫脹的膽囊管殘端。

3.3 適時中轉(zhuǎn)開腹 隨著急性膽囊炎LC的開展，其成功率逐年提高。但是，臨床醫(yī)生也應(yīng)該清醒地認(rèn)識到，LC還不能完全替代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)并不意味著失敗，它是LC的補(bǔ)充，是手術(shù)安全的保障，要避免過分追求低中轉(zhuǎn)率而致患者副損傷的悲劇。發(fā)現(xiàn)Mirizzi綜合征、術(shù)中出血難以控制、Calot三角結(jié)構(gòu)不清，“冰凍樣”粘連，膽囊管無法顯露，膽囊管壞疽，可疑膽道損傷時，均應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。

［1］唐仁貌，曾顯云，王潤春，等.腹腔鏡膽囊切除并發(fā)癥30例分析.中國誤診學(xué)雜志，2001，11(1):1738-1739.

［2］郭定炯，龔迪和，洪德飛，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(4):288-289.

［3］Habib FA，Kolachalam RB，Khilnani R，etal.Role of laparoscopic cholecystectomy in themanagement of gangrenous cholecystitis.Am JSurg，2001，181:71-75.

［4］胡國治，陳作兵.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)量化手術(shù)指征探討.腹腔鏡外科雜志，2003，8(1):11-13.

［5］田力，于磊.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時機(jī)的探討.白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2001，27(4):397-39.

Laparoscopic cholecystectom y for acute cholecystit

WU Geng-gang，TANG Yue-liang，LU Hai-wu．The People＇s Hospital of Zengcheng City，Guangdong 511340，China

ObjectiveTo summarize the clinical experience of laparoscopic cholecystectomy(LC)in the treatment ofacute cholecystitis.MethodsFrom August2002 to August2005，180 casesof acute cholecystitis treated by LC were reviewed.ResultsLaparoscopic cholecystectomy was completed in 171 cases(95%)and a conversion to open surgerywas required in 9 cases.The duration of operation was 40～160 min，with a mean of80 min.Follow-up for 2～12 months，no complications Occurred.ConclusionWhen utilizing LC for acute cholecystitis，the rate of conversion and the incidence of complication may be reduced as long as the patients are properly selected，the principles of safety are abided by carefully handing and intraoperative cholangiography.

Acute cholecystitis;Laparoscopic cholecystectomy;Transferred to opening

511340 廣東省增城市人民醫(yī)院外一區(qū)(吳耿剛 湯月良);廣州醫(yī)學(xué)院附二院(盧海武)