中重度爪形手瘢痕切除松解延遲植皮術(shù)

王金平

（河南省焦作市人民醫(yī)院整形美容外科，河南 焦作 454002）

我科于2010年4月至10月應(yīng)用瘢痕早期切除松解延遲厚中厚植皮術(shù)，治療手部深度燒傷后爪形手畸形12例，效果理想?？偨Y(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 本組8例患者，12只手。年齡18～40歲，男性，均為燒傷后爪形手畸形。傷后3～6個(gè)月

1.2 方法

1.2.1 病例選擇

深度燒傷后中重度爪形手畸形患者，傷后時(shí)間3～6個(gè)月。

1.2.2 手術(shù)前準(zhǔn)備

①術(shù)前詳細(xì)檢查患者畸形情況，明確瘢痕范圍，畸形程度，骨關(guān)節(jié)活動(dòng)度，供皮區(qū)部位選擇，供皮區(qū)大小。②手術(shù)前常規(guī)檢查，血，尿，糞常規(guī)，生化，肝功能，凝血四項(xiàng)，乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病抗體，心電圖以及胸透[1]。排除手術(shù)禁忌證。③填寫病情告知書，告知患者以及家屬病情。各種可選擇的手術(shù)治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇的手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)，預(yù)后以及可能的風(fēng)險(xiǎn)。獲得患者的理解與支持，并得到充分的配合。

1.2.3 手術(shù)方法

麻醉選擇：根據(jù)患者的年齡，心理承受能力，手術(shù)的時(shí)間以及可能的出血量等，選擇插管全麻或臂叢麻醉加基礎(chǔ)麻醉。

手術(shù)方法：麻醉成功后常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌巾。1/200000腎上腺素鹽水瘢痕下注射，以減少手術(shù)中出血。打驅(qū)血帶后，充止血帶至35kPa定時(shí)60min，放驅(qū)血帶。手術(shù)刀沿瘢痕外沿正常皮膚切開至皮下，切口避免直線型，可做多Z形切開。電刀切除瘢痕至正常組織，在肌腱或關(guān)節(jié)囊表面可根據(jù)情況保留少量瘢痕組織。松解粘連，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，矯正掌指關(guān)節(jié)的背曲，指間關(guān)節(jié)的掌曲，恢復(fù)縱弓。開大虎口，矯正拇指內(nèi)收，恢復(fù)正常掌橫弓。徹底止血?？耸厢樄潭ㄖ搁g關(guān)節(jié)以及掌指關(guān)節(jié)于手的半功能位。紗布加壓包扎，放止血帶。5min后剪開加壓紗布，仔細(xì)檢查出血情況，充分止血。1%過氧化氫液清潔創(chuàng)口，生理鹽水沖洗。觀察指端血運(yùn)情況。觀察創(chuàng)面有無瘢痕組織，以及有無限制性瘢痕組織。確認(rèn)充分松解后。創(chuàng)面外用生長(zhǎng)因子，異種皮或凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，壓力包扎手于半功能位。術(shù)后注意觀察手指血液循環(huán)。觀察手術(shù)區(qū)有無出血。

1周后，在全麻下，常規(guī)消毒供皮區(qū)以及手術(shù)區(qū)，鋪無菌巾。1%過氧化氫液清潔術(shù)區(qū)，生理鹽水沖洗創(chuàng)口。觀察肉芽生長(zhǎng)情況，刮平肉芽，沖洗創(chuàng)面，鹽水紗布覆蓋。取供皮區(qū)厚中厚（約0.5mm）游離皮片，大小同瘢痕切除后手部創(chuàng)面。供皮區(qū)外用生長(zhǎng)因子，異種皮覆蓋或凡士林紗布覆蓋供皮區(qū)，紗布加壓包扎。將厚中厚皮片植于手部創(chuàng)面，如皮片大小不合適需要拼接時(shí)宜縱行，以拇指虎口區(qū)為一單元，其余部位為一單元，盡量保證手背游離植皮的完整，減少拼接。

包扎：植皮術(shù)后的包扎直接關(guān)系手術(shù)的成敗。注意皮片各處受力均勻，虎口及各手指指蹼充分分開，指端外露，便于觀察血運(yùn)。手的姿勢(shì)固定于半功能位。

術(shù)后觀察及拆線：注意觀察指端血運(yùn)，注意有無異味，出血。及早處理。手術(shù)后12d左右拆除敷料和縫線，拔出克氏針。彈力手套加壓，逐步功能鍛煉。

1.2.4 康復(fù)理療

對(duì)于爪形手患者手術(shù)后的康復(fù)理療必不可少，其重要性不亞于手術(shù)治療的過程。①溫水浸泡后，對(duì)傷手用緩慢而持續(xù)的外力，逐步加大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，至少半年以上。②被動(dòng)活動(dòng)后休息時(shí)可以加戴支具以鞏固和加強(qiáng)已取得的治療效果。③注意傷手的防護(hù)，由于手術(shù)后短期內(nèi)傷手的感覺功能尚未完全恢復(fù)，避免傷害。④手功能明顯改善后，為恢復(fù)手的精細(xì)活動(dòng)，應(yīng)進(jìn)行較為復(fù)雜的編織，針織等工作，以達(dá)更理想效果。

1.2.5 瘢痕的綜合預(yù)防

瘢痕畸形手術(shù)治療后瘢痕的綜合預(yù)防治療和康復(fù)理療一樣十分重要。采取口服積雪苷片劑，局部外用硅凝膠貼片，彈力加壓治療。可以有效預(yù)防瘢痕復(fù)發(fā)，避免畸形發(fā)生，鞏固手術(shù)及康復(fù)效果。

2 結(jié) 果

本組8例患者12只爪形手。術(shù)后功能恢復(fù)理想。隨訪3個(gè)月無明顯瘢痕復(fù)發(fā)?；颊邼M意。

3 討 論

手是人特有的勞動(dòng)器官，也是最復(fù)雜和精細(xì)的感覺器官，有人體的“第二視覺”，“第二面部”之稱。其功能和形態(tài)的重要性足以體現(xiàn)。燒傷后爪形手畸形使手的功能及形態(tài)幾乎失去。爪形手的治療就十分重要[2]?，F(xiàn)在使用較多的治療方法有瘢痕切除厚中厚皮片移植，全厚皮移植，皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋以及擴(kuò)張器擴(kuò)張后皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。全厚植皮術(shù)效果理想，但是皮源選擇受到一定的限制。皮瓣轉(zhuǎn)移以及擴(kuò)張器擴(kuò)張后皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，同樣受到供區(qū)限制和手術(shù)后固定困難，手術(shù)周期長(zhǎng)，費(fèi)用高。較長(zhǎng)周期的固定給手術(shù)后的早期功能鍛煉帶來不便。比較經(jīng)濟(jì)實(shí)用的還是厚中厚皮片移植術(shù)，我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)有部分患者植皮后成活率達(dá)不到100%的成活，一定程度上影響了手術(shù)效果。主要是部分患者皮下出血影響了皮片的成活率。但是過于徹底的止血，電凝過多的點(diǎn)以及結(jié)扎止血的線結(jié)同樣也會(huì)影響植皮的成活率。本組患者我們采用延遲植皮的方法，有效的避免了以上缺點(diǎn)。植皮成活率幾乎100%十分理想。再者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇要適時(shí)及早。傷后3～6個(gè)月。手的瘢痕攣縮時(shí)間過久（超過半年），常出現(xiàn)手部肌腱，骨骼，關(guān)節(jié)，韌帶的繼發(fā)病變，不僅給治療帶來困難，而且影響手的預(yù)后效果。

[1] 戚可名,薛福善.整形外科特色治療技術(shù)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2004:441-451.

[2] 汪良能,高學(xué)書.整形外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1989:824-845.