自黏性軟聚硅酮泡沫敷料包扎聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)燒傷后皮膚移植患者供區(qū)創(chuàng)面愈合的影響

顧凌燕 陶峰 李永娟

[摘要]目的：探討自黏性軟聚硅酮泡沫敷料（美皮康）包扎聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)燒傷后皮膚移植供皮區(qū)愈合的療效。方法：將筆者醫(yī)院普外科2015年12月-2017年4月進(jìn)行燒傷后皮膚移植的72例患者隨機(jī)分成兩組，每組36例。兩組患者均采取相同的皮膚移植手術(shù)方法，術(shù)后均采用美皮康敷料包扎創(chuàng)面。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理。觀察并比較兩組患者術(shù)后的視覺模擬疼痛（Visual analogue scales，VAS）評(píng)分、溫哥華瘢痕評(píng)價(jià)（Vancouver scar scale，VSS）評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間及異常情況發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)后1d、7d，觀察組患者的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月，觀察組患者的VSS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。觀察組患者的傷口愈合時(shí)間及異常情況發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：美皮康敷料包扎供區(qū)聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理能顯著緩解燒傷后皮膚移植患者的疼痛，減少瘢痕形成及創(chuàng)面異常情況的發(fā)生，有利于創(chuàng)面的自然愈合。

[關(guān)鍵詞]優(yōu)質(zhì)護(hù)理;燒傷;皮膚移植;供皮區(qū);自黏性軟聚硅酮泡沫敷料（美皮康）

[中圖分類號(hào)]R473.6 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）12-0153-03

Effect of Self-adhesive Silicone Foam Dressing Combined with High Quality Nursing Care on Wound Healing of Donor Site after Skin Grafting in Burned Patients

GU Ling-yan1，TAO Feng1，LI Yong-juan2

（1.Wound Ostomy Clinic;2.Department of ENT，Maxillofacial Surgery，Qinghai Red Cross Hospital，Xining 810000，Qinghai，China）

Abstract： Objective ?To explore the effect of self-adhesive silicone foam dressing （Mepilex） ?combined with high quality nursing on skin graft donor site after burn. Methods ?72 patients with skin transplantation after burn admitted into the the department of general surgery in our hospital from December 2015 to April 2017 were randomly divided into two groups. Both groups were treated with the same skin transplantation method and wrapped with self-adhesive silicone foam （Mepilex） dressing. The control group was given conventional nursing， while the observation group was given quality nursing after surgery. The scores of VAS and VSS， wound healing time and the incidence of abnormal conditions were observed and compared between the two groups. Results ?On the 1d and 7d after surgery， the VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group， the differences were statistically significant（P<0.01）. At the 3 months and 12 months after operation， the VSS scores of the patients in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.01）. The time of wound healing and the incidence of abnormal conditions in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.01）. Conclusion ?Mepilex dressing combined with quality nursing can significantly relieve the pain status， reduce the incidence of scar formation and abnormal conditions， and it is conducive to the natural healing of wound surface in patients with skin transplantation after burn.

Key words： high quality care; burns; skin transplantation; donor site; self-adhesive silicone foam dressing （Mepilex）

皮膚移植是治療創(chuàng)傷、燒傷及其他因素所致皮膚缺損的常用方法，移植的皮膚與植皮區(qū)組織是否建立了有效的血液循環(huán)，是皮膚移植能否成功的關(guān)鍵。術(shù)后的護(hù)理手段關(guān)系到創(chuàng)面感染、皮片的固定及患者的心理狀態(tài)等。而這些因素是移植皮片或皮瓣成活的關(guān)鍵。皮膚移植術(shù)后常用敷料進(jìn)行包扎，起到減少感染、固定皮片的作用。既往多采用無(wú)菌凡士林紗布油紗條進(jìn)行術(shù)后切口的引流、堵漏、創(chuàng)面覆蓋、切口換藥等，而自黏性軟聚硅酮泡沫敷料（美皮康）常于用壓瘡、皮炎和糖尿病病足中，其用于燒傷后皮膚移植護(hù)理的報(bào)道較少。優(yōu)質(zhì)護(hù)理是近年來較為推崇的護(hù)理方式，其護(hù)理效果顯著。筆者醫(yī)院對(duì)燒傷后皮膚移植患者采用美皮康聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：將筆者醫(yī)院普外科2015年12月-2017年4月進(jìn)行燒傷后皮膚移植的72例患者隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，每組36例。對(duì)照組男17例，女19例;年齡20～56歲，平均（36.12±11.43）歲;深Ⅱ度燒傷20例，深Ⅲ度燒傷16例;燒傷面積10～21cm2，平均（14.13±6.59）cm2。觀察組男20例，女16例;年齡18～55歲，平均（35.34±11.89）歲;Ⅱ度燒傷19例，Ⅲ度燒傷17例;燒傷面積10～20cm2，平均（13.65±6.23）cm2。兩組患者年齡、性別、燒傷程度及面積等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究方案報(bào)備醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：①所有入組患者年齡為15～60歲，均簽署知情同意書;②燒傷面積不大于全身皮膚面積的20%;③燒傷嚴(yán)重程度為深Ⅱ度～Ⅲ度;④全身其他可供皮面積≥100cm2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾病;②合并嚴(yán)重感染;③合并免疫疾病;④肝腎功能嚴(yán)重受損者。

1.3 方法：兩組患者均取大腿作為供皮區(qū)，取皮厚度約0.3mm，移植后對(duì)植皮處進(jìn)行加壓包扎。術(shù)后均選用美皮康進(jìn)行護(hù)理包扎，內(nèi)層美皮康包扎面積大小與創(chuàng)面大小吻合，外層以美皮康包扎面積大于創(chuàng)面1.5cm2為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行包扎，1周后更換，更換紗布敷料過程中行常規(guī)消毒處理[2]，15d后撕下美皮康敷料。

1.3.1 對(duì)照組：給予常規(guī)護(hù)理。術(shù)后健康教育，告知患者及家屬密切關(guān)注創(chuàng)面變化，給予患者飲食指導(dǎo)，禁忌辛辣刺激食物，多食用一些富含纖維蛋白的食物，避免蘑菇、香菇等生發(fā)腥冷的食物。分別在出院后1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.3.2 觀察組：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理。①心理干預(yù)：疏導(dǎo)患者情緒，鼓勵(lì)患者積極配合治療，爭(zhēng)取早日康復(fù);同時(shí)對(duì)患者家屬進(jìn)行心理輔導(dǎo)，幫助患者樹立治療信心;②術(shù)后換藥手法輕柔、與患者親切交流，讓患者感受到更多的關(guān)切，同時(shí)轉(zhuǎn)移患者注意力;③借助微信等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，給患者及家屬傳遞更多的康復(fù)知識(shí)，解答患者的疑惑，指導(dǎo)患者以正確方式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練;④瘢痕瘙癢護(hù)理：告知患者采用分散注意力、溫水浴、皮膚按摩、冰敷等方式進(jìn)行瘢痕護(hù)理;⑤術(shù)后疼痛護(hù)理：告知患者術(shù)后疼痛發(fā)生的必要性，讓患者對(duì)術(shù)后疼痛有一定的心理建設(shè)。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸放松、冥想、轉(zhuǎn)移注意力等方式緩解術(shù)后疼痛。換藥過程中注意與患者交談或告知患者換藥同時(shí)進(jìn)行觀影、聽音樂、看書等活動(dòng)，減少創(chuàng)面牽拉疼痛;⑥術(shù)后傷口護(hù)理：告知患者規(guī)律換藥，并做好敷料保護(hù)。指導(dǎo)患者日?；顒?dòng)，洗漱過程中注意保護(hù)敷料，保持敷料干燥。講解日常傷口注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者自我監(jiān)視傷口恢復(fù)情況，有出血、滲液等預(yù)兆及時(shí)報(bào)告，并采取積極處理。分別在出院后1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛程度評(píng)價(jià)：分別于術(shù)后1d和7d采用視覺模擬疼痛評(píng)分法（Visual analogue scales，VAS）評(píng)價(jià)兩組患者皮膚移植后供皮區(qū)的疼痛情況，以10cm長(zhǎng)橫線代表患者疼痛程度，“0”端表示無(wú)痛，“10”端表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛，越靠近“10”端，表示越疼痛。

1.4.2 傷口愈合時(shí)間：觀察和記錄兩組患者術(shù)后供區(qū)創(chuàng)面完全成活時(shí)間，即無(wú)皮片浮起及發(fā)黑壞死，亦無(wú)需進(jìn)一步換藥。

1.4.3 創(chuàng)面愈合質(zhì)量評(píng)價(jià)：分別在術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月隨訪，采用溫哥華瘢痕評(píng)價(jià)量表（Vancouver scar scale，VSS）評(píng)價(jià)瘢痕情況：分別從色澤、柔軟性、厚度、疼痛和瘙癢等五方面觀察瘢痕情況，配合玻片按壓瘢痕處2秒進(jìn)行評(píng)價(jià)。得分范圍為0～18分，得分越高，說明瘢痕情況越嚴(yán)重。

1.4.4 術(shù)后傷口異常情況：觀察和記錄術(shù)后兩組患者供區(qū)創(chuàng)面異常情況，如滲液、出血、敷料移位等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。VAS評(píng)分、傷口愈合時(shí)間及VSS評(píng)分為計(jì)量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，組內(nèi)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。術(shù)后傷口異常情況為計(jì)數(shù)資料，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較：術(shù)后7d，兩組患者VAS評(píng)分均低于術(shù)后1d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后1d、7d，觀察組患者的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 兩組傷口愈合時(shí)間比較：觀察組患者的傷口愈合時(shí)間為（9.54±1.59）d，顯著低于對(duì)照組的（14.17±2.15）d，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.3 兩組創(chuàng)面愈合質(zhì)量評(píng)價(jià)：與術(shù)后3個(gè)月相比，術(shù)后12個(gè)月兩組患者的VSS評(píng)分均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月，觀察組患者的VSS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.4 兩組術(shù)后傷口異常情況比較：觀察組患者的異常率為25.00%，對(duì)照組為66.67%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.56，P<0.01）。

3 ?討論

燒傷植皮不僅要承受身體上的創(chuàng)傷，還要承受巨大的心理創(chuàng)傷。傳統(tǒng)的護(hù)理手段局限于院內(nèi)，且護(hù)理干預(yù)時(shí)效較短，顯然不能滿足燒傷植皮患者的需求。優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)容豐富、手段多樣，兼顧對(duì)患者的心理輔導(dǎo)，可有效增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，能更好幫助患者術(shù)后恢復(fù)。

燒傷患者同時(shí)承受著早期炎癥刺激造成原發(fā)性疼痛和后期創(chuàng)面清理處置造成的繼發(fā)性疼痛，其生理和心理健康均嚴(yán)重受損。持續(xù)性疼痛可能成為患者焦慮/抑郁的應(yīng)激源，近25%的燒傷患者出現(xiàn)焦慮癥狀[3-4]。而燒傷造成的痛覺過敏使得部分患者燒傷后的疼痛可持續(xù)數(shù)十年甚至更長(zhǎng)時(shí)間[5]。本研究中，選用VAS作為評(píng)價(jià)植皮術(shù)后患者的疼痛程度評(píng)價(jià)，觀察組采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理術(shù)后7d，VAS評(píng)分低于術(shù)后1d;術(shù)后1d、7d，觀察組患者的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組。優(yōu)質(zhì)護(hù)理全程開展心理干預(yù)，可以及時(shí)疏導(dǎo)患者發(fā)泄不良情緒，增加患者治療信心。換藥引起的疼痛使得患者產(chǎn)生抗拒心理，影響后續(xù)治療[6]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理中換藥時(shí)手法輕柔、通過聊天轉(zhuǎn)移患者注意力等，有助減少疼痛。呼吸放松、冥想和日常活動(dòng)等可以減少患者對(duì)大腿供皮區(qū)傷口疼痛的敏感，提高疼痛閾值。敷料的選擇亦關(guān)乎著對(duì)創(chuàng)面疼痛的減輕程度。既往術(shù)后多采用凡士林紗布進(jìn)行包扎，凡士林具有防止創(chuàng)面和紗布粘連的作用，沈澤等[7]報(bào)道，在小兒燒傷護(hù)理中，凡士林能有效減輕換藥疼痛和降低出血發(fā)生率。凡士林油紗雖然是對(duì)傳統(tǒng)的干性凡士林紗布的改良，且易與創(chuàng)面粘合，植皮術(shù)后若創(chuàng)面滲出液較多，也容易變硬形成對(duì)創(chuàng)面的二次創(chuàng)傷，增加了術(shù)后疼痛[8]。因此傳統(tǒng)的敷料不利于術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后疼痛仍為患者帶來較為嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。加之其透氣性較差，需要頻繁更換，增加了換藥時(shí)的疼痛。而觀察組患者采用的美皮康敷料含有泡沫吸收層和超級(jí)吸收層兩層吸收層，在充分吸收滲出液的同時(shí)不會(huì)變硬，其特性符合術(shù)后創(chuàng)面包扎所用敷料吸收性/透氣性佳、且不形成新的創(chuàng)傷等特點(diǎn)。且使用周期較長(zhǎng)，不需頻繁更換紗布，減少了換藥時(shí)對(duì)創(chuàng)面的撕扯牽拉作用，故可以有效減少換藥帶來的疼痛[1]。此外，美皮康形成的微濕環(huán)境可以避免創(chuàng)面神經(jīng)末梢的裸露，減少疼痛刺激的觸發(fā)[2]。故優(yōu)質(zhì)護(hù)理的干預(yù)聯(lián)合美皮康促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減少疼痛的作用能夠有效降低患者VAS評(píng)分。

瘢痕是創(chuàng)傷后所引起的正常皮膚組織的外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變，當(dāng)瘢痕生長(zhǎng)超過一定的限度，就會(huì)發(fā)生諸如外形的破壞及功能活動(dòng)障礙等各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生理和心理健康。本研究中采用VSS量表評(píng)估傷口愈合及瘢痕形成情況，結(jié)果顯示：觀察組患者的傷口愈合時(shí)間顯著低于對(duì)照組;兩組患者術(shù)后12個(gè)月的VSS評(píng)分均比術(shù)后3個(gè)月低;術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月，觀察組患者的VSS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，說明觀察組傷口愈合情況較好，瘢痕質(zhì)量較好。植皮后敷料的選擇是影響創(chuàng)面的愈合和遠(yuǎn)期瘢痕形成的重要因素。術(shù)后敷料應(yīng)具有良好的皮膚組織修復(fù)能力和促進(jìn)創(chuàng)面的肉芽組織生長(zhǎng)的作用，術(shù)后創(chuàng)面的包扎后才可以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。濕性愈合理論認(rèn)為，保持創(chuàng)面的微濕環(huán)境，可以減少細(xì)胞脫水的發(fā)生，保持細(xì)胞活性、加快表皮細(xì)胞的增殖遷移，促進(jìn)創(chuàng)面的自然愈合[9-10]。美皮康的雙吸收層的結(jié)構(gòu)可形成較明顯的濕性環(huán)境，表皮細(xì)胞得以迅速遷移，創(chuàng)面免疫細(xì)胞得以充分發(fā)揮作用，加快創(chuàng)面愈合速度，瘢痕形成減少。林靜等[11]研究表明，美皮康銀敷料治療超高齡患者感染性Ⅱ、Ⅲ期壓瘡，可以有效提升創(chuàng)面愈合質(zhì)量評(píng)分。瘢痕的形成與瘡面的愈合時(shí)間關(guān)系密切，李進(jìn)領(lǐng)等[12]稱與傳統(tǒng)療法相比，美皮康可有效縮短壓瘡愈合時(shí)間，減少了瘢痕形成因素。另一方面，優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)給患者提供了詳細(xì)的院外康復(fù)指導(dǎo)和心理輔導(dǎo)。金榮等[13]稱，燒傷后的瘢痕內(nèi)瘙癢可持續(xù)6～24個(gè)月，患者若不能忍受抓撓可能造成瘢痕惡化。因此在出院后進(jìn)行定期隨訪及科學(xué)的院外護(hù)理可以改善瘢痕形成情況。微信等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的使用，可以遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者如何進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，提醒患者注意事項(xiàng)，告知患者嚴(yán)禁抓撓創(chuàng)面，避免二次刺激，減少瘢痕因素的產(chǎn)生;溫水浴能使患者處于身心放松的狀態(tài)，減輕瘢痕瘙癢，提高創(chuàng)面質(zhì)量;按摩手法指導(dǎo)，告知患者及家屬局部涂抹液體石蠟，進(jìn)行按、摩、推、搬、提及捏等手法進(jìn)行按摩，能增加局部的血液循環(huán)，使瘢痕處變得柔軟。瘙癢發(fā)作時(shí)，可通過院外護(hù)理諸如看視頻、聽音樂、與家人聊天等方式來轉(zhuǎn)移患者注意力。而全程的心理輔導(dǎo)能使患者擁有較好的心理狀態(tài)，一定程度上影響機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，減少組胺、P物質(zhì)等引起瘙癢物質(zhì)的釋放，有助提高瘢痕質(zhì)量。

美皮康敷料強(qiáng)大的滲出液吸收力，減少了滲液和出血的發(fā)生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理注重加強(qiáng)患者自身的傷口的重視程度，使其參與術(shù)后的自我護(hù)理和傷口監(jiān)測(cè)，使得傷口在出現(xiàn)異常的第一時(shí)間就能得到積極處理。美皮康粘性較好，包扎不易移位，且使用周期長(zhǎng)，減少了換藥頻率，也有利于避免敷料移位[14]。本研究在治療過程中始終以患者為中心，注重保持敷料的干燥，從護(hù)患兩方面實(shí)施對(duì)傷口恢復(fù)期間的監(jiān)護(hù)管理能有效預(yù)防滲出、出血、敷料移位等異常情況，故觀察組的異常情況發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，有助于促進(jìn)患者傷口恢復(fù)。

綜上所述，美皮康敷料包扎聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理，能有效緩解術(shù)后患者的疼痛，促進(jìn)植皮術(shù)后創(chuàng)面的自然愈合，抑制瘢痕形成，異常情況發(fā)生率低，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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