我國農村精神衛(wèi)生服務供給、利用情況分析

杜舒寧， 王健

目前我國各類精神疾病患者總人數(shù)已經超過1億，疾病發(fā)病率超過7%，在我國疾病總負擔中高居首位。精神衛(wèi)生儼然已經成為了我國重大的公共衛(wèi)生問題和社會問題。隨著農村經濟社會的發(fā)展，影響農民精神衛(wèi)生的因素也日趨復雜化，農村各類精神問題將更加突出。

1 我國精神疾病患病情況

不同地區(qū)調查顯示的精神疾病總患病率城鄉(xiāng)分布特征不盡相同：1993年全國調查結果顯示，總患病率為13.47‰，城市為13.91‰，農村為12.69‰［1］。2001～2005年中國4省精神疾病流行病學調查發(fā)現(xiàn)，17.5%的人至少有1個月精神有問題，6.1%的人情緒失常，5.6%的人有焦慮癥，5.9%的人濫用藥品，1.0%的人患有精神?。?］。最近全國部分地區(qū)也陸續(xù)開展了精神障礙流行病學調查，從做得較好的浙江和河北兩省的調查結果來看，包括精神分裂癥在內的精神病性障礙的現(xiàn)患率為0.5%，與全球其他各國的調查結果基本一致，但在精神障礙的總患病率（17.37%，16.2%）中只占很小的比例，最常見的精神疾病是：抑郁癥的心境障礙（8.6%，7.3%）和焦慮障礙（4.3%，5.3%），其次是酒精濫用的物質使用障礙（3.0%，2.0%）［3］，用同樣方法在不同地區(qū)得到的數(shù)字相近。由此可見，我國精神障礙的患病率不低，這是對精神衛(wèi)生工作的巨大挑戰(zhàn)。

2 農村精神衛(wèi)生服務供給情況

2.1 財政投入

2002年我國衛(wèi)生總費用為5 684億，占總GDP的5.42%，而衛(wèi)生總費用中用于精神衛(wèi)生的費用僅占到2.36%［4］，這與精神疾病占疾病總負擔的20%～25%形成鮮明對比，而這其中投入到農村的經費更是少之又少。精神病院的政府財政補貼嚴重不足，多數(shù)醫(yī)院低水平負債運營，相當部分專科醫(yī)院是差額撥款事業(yè)單位，有些醫(yī)院甚至沒有任何撥款，業(yè)務開展面臨困境，同時也難以吸引高素質人才進入。

2.2 資源配置

2005年我國精神科醫(yī)師為19 130人，占醫(yī)師總數(shù)的1.2%。2008年精神科床位數(shù)165 697張，占總床位數(shù)的5.5%［5］。我國的精神科床位每萬人口為1.06張，精神科醫(yī)師每10萬人口1.29人，精神科護士為每10萬人口1.99人［6］，與 WHO公布的《2001年全球精神衛(wèi)生資源》比較，我國的?？拼参?、醫(yī)師、護士分別為全球平均數(shù)的1/4，1/3 和1/5［7，8］。對全國36家精神衛(wèi)生機構的專業(yè)人員現(xiàn)狀調查顯示，醫(yī)師中60.8%的人沒有本科學歷，中專生占18.3%，有41.3%的人并非一開始就從事精神科專業(yè)，專業(yè)隊伍結構不合理，學歷教育與繼續(xù)醫(yī)學教育有待加強［9］。

國內提供的專業(yè)精神衛(wèi)生服務絕大多數(shù)位于城市，多數(shù)農村人口沒有獲得適宜的精神衛(wèi)生服務，農村衛(wèi)生工作者對提供基本精神衛(wèi)生服務的經驗很少，并且在大多數(shù)農村地區(qū)無法獲得精神科藥物，農村精神衛(wèi)生服務的可及性有待提高［10］。

2.3 醫(yī)療服務

2.3.1 綜合醫(yī)院服務欠缺 作為社會大眾首先選擇求治的綜合醫(yī)院，需要解決與現(xiàn)代社會發(fā)展密切相關的、大量的各類心理障礙和行為問題，處理各類軀體疾病與精神障礙共病問題［11，12］。而對上海綜合性醫(yī)院和基層醫(yī)療機構的調查發(fā)現(xiàn)，內科醫(yī)生對心理障礙的識別率僅為15.9%，遠低于國際平均水平（48.9%），即使是對已識別的心理問題，其總治療率也很低［13］。作為大眾就醫(yī)常首選的綜合醫(yī)院，絕大多數(shù)沒有設置精神科室，以處理日益增加的心理疾患和軀體疾病伴發(fā)的精神衛(wèi)生問題。

2.3.2 縣級醫(yī)院服務能力薄弱 縣級精神病院醫(yī)生、護士人數(shù)明顯短缺，學歷多為中專或無學歷，醫(yī)療質量難以保障，縣級醫(yī)院的門診量也遠低于地市級和省級醫(yī)院，且收治病人多為重型的精神疾病患者［14，15］。農村居民對于抑郁癥、強迫癥等非精神病性精神障礙缺乏認識，精神衛(wèi)生服務大多仍集中于精神病性障礙（如精神分裂癥或躁狂癥）的治療和管理。

2.3.3 衛(wèi)生院難承重擔 精神衛(wèi)生服務在我國大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有得到開展。精神科室很難走進衛(wèi)生院，除精神科專業(yè)醫(yī)師欠缺外，精神疾病治療盈利小、人力有限是最主要的原因。

2.4 社區(qū)精神衛(wèi)生服務體系發(fā)展緩慢

WHO提出，精神衛(wèi)生應該以社區(qū)為單位，在社區(qū)的基礎上為所需要的人提供服務。這種模式對解決廣大群眾的精神衛(wèi)生需求確實起到了重要作用。在我國，由于缺乏統(tǒng)一規(guī)劃和經費投入，社區(qū)精神衛(wèi)生服務體系發(fā)展緩慢，農村的社區(qū)防治更是薄弱環(huán)節(jié)。目前農村社區(qū)精神衛(wèi)生服務只在極少數(shù)地區(qū)得到開展［16］。

3 農村精神衛(wèi)生服務的利用

3.1 治療率低下

目前，我國農村精神疾病患者和心理障礙人群的治療率偏低，許多精神患者被關鎖在家里或流浪在戶外得不到治療。21世紀初，沈調英等人［17］對浙江紹興縣6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道的精神疾病進行調查，發(fā)現(xiàn)在1 754例精神病人中，既往接受過住院治療的比例僅為26.6%，僅接受門診治療的比例為19.7%，合計治療率46.3%，從未接受過治療者高達53.7%?！妒澜缇裥l(wèi)生調查》在上海和北京的研究發(fā)現(xiàn)，僅11.1%的患者在年內因精神疾病或癥狀去找過醫(yī)生，即使是嚴重的病例，其年服務利用率也只有26.9%［18，19］。在衛(wèi)生資源相對較為充沛的京滬二地尚且如此，廣大農村地區(qū)的情況就可想而知了。因此，如何提高治療率、減少未治率，是需要加以重點研究的課題。

3.2 首診傾向綜合醫(yī)院和非精神衛(wèi)生專業(yè)機構

相關研究發(fā)現(xiàn)，不管是在城市還是在鄉(xiāng)村，病人首診均傾向于非精神衛(wèi)生專業(yè)機構，農村患者首選基層診所或綜合醫(yī)院［20，21］?？梢娋C合醫(yī)療機構的醫(yī)生亟須熟悉精神疾病的鑒別、診斷、治療及護理措施，提高精神疾病的檢出率。

4 農村精神衛(wèi)生服務存在的不足

4.1 資源短缺與配置不平衡

我國精神衛(wèi)生服務網(wǎng)絡不完善，網(wǎng)點少，經費投入不足，醫(yī)療設備陳舊。至今部分縣級市仍無精神衛(wèi)生機構或精神科門診，資源的城鄉(xiāng)分布存在巨大差異，農村患者就醫(yī)困難，社區(qū)精神衛(wèi)生服務體系發(fā)展緩慢。精神衛(wèi)生機構整體布局與配置不合理，造成目前不少精神病?？漆t(yī)院床位閑置，甚至難以為繼，缺乏持續(xù)發(fā)展的潛力［22］。

4.2 專業(yè)人才缺乏

精神科專業(yè)醫(yī)師地位不高，多數(shù)醫(yī)學畢業(yè)生不愿意從事這個專業(yè)，很多專業(yè)人員又因收入低而陸續(xù)轉行［23］。在學歷上，本科學歷的精神科醫(yī)生已是本專業(yè)的較高水平。更多的從業(yè)者是其他醫(yī)學專業(yè)的學生畢業(yè)后自動入行的，因此人才培養(yǎng)不穩(wěn)定，數(shù)目奇缺。農村精神衛(wèi)生人力資源極為匱乏，現(xiàn)有精神衛(wèi)生工作者的工作任務繁重，農村醫(yī)務人員的服務層次較低，廣大農村群眾缺少有關的指導和幫助。

4.3 管理體系不健全，立法滯后

目前，在我國尤其是農村地區(qū)，精神衛(wèi)生工作尚缺乏政府主導及層次分明的體系管理網(wǎng)絡，許多精神疾病患者處于無人監(jiān)管的狀態(tài)中，精神疾病患者尚未完全納入社會救助體系中，其基本醫(yī)療保障和生活保障有待完善。目前已有的地方性法規(guī)局限性較明顯。我國精神衛(wèi)生法草案已經起草完成，該法案的出臺必將會進一步促進建立健全精神衛(wèi)生相關制度，加強和理順精神衛(wèi)生工作的管理體系。

近年來，我國切實加強了精神衛(wèi)生領域的工作。新醫(yī)改中，國家已將精神衛(wèi)生機構納入公共衛(wèi)生服務體系，近期將投資一百多億支持精神衛(wèi)生機構建設，精神疾病的管理和指導已被納入國家基本公共衛(wèi)生服務體系。我國的精神衛(wèi)生工作正面臨著前所未有的機遇，國內和國際大環(huán)境都有利于精神衛(wèi)生的發(fā)展，同時也面對著巨大挑戰(zhàn)，既有傳統(tǒng)的偏見與歧視的固有障礙，又有社會需求和衛(wèi)生改革提出的新問題，農村的精神衛(wèi)生工作任重而道遠。

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