自然分娩支持系統(tǒng)的構(gòu)建思考

曹蓉

剖宮產(chǎn)率增高是世界各國面臨的共同問題。當(dāng)前發(fā)達國家的剖宮產(chǎn)率已基本穩(wěn)定在5%～20%，孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率居世界較低水平。我國的剖宮產(chǎn)率不斷攀升，20世紀70年代前，剖宮產(chǎn)率僅為5%～10%，80年代后快速上升至30%以上［1］。2010年2月WHO報告顯示，我國剖宮產(chǎn)率高達46.2%，遠遠高于WHO推薦的15%的上限。其中，無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)占全部剖宮產(chǎn)案例的11.7%［2］，無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)增多是剖宮產(chǎn)率上升的主要原因。我國每年有2 000萬名新生兒出生，這就意味著每年大約新增1 000萬名剖宮產(chǎn)兒，無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)兒大約235萬。研究表明，自然分娩是合乎生命規(guī)律的正常生理現(xiàn)象，是人類繁衍的最理想方式［3］。剖宮產(chǎn)作為人類自然生育的一種補充，對解決難產(chǎn)及高危產(chǎn)婦的分娩問題起到了積極作用。但作為一種有創(chuàng)手術(shù)，與自然分娩相比，對產(chǎn)婦及嬰兒的健康存在很多不利因素，如增加母嬰并發(fā)證的發(fā)生風(fēng)險，存在對母嬰健康的潛在危害［4］。無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)取代順產(chǎn)更是對母嬰生命和社會的不負責(zé)任，嚴重背離醫(yī)學(xué)科學(xué)和自然規(guī)律，直接帶來醫(yī)療資源的浪費和人民生命財產(chǎn)的損失，其持續(xù)存在必將危害社會發(fā)展和國民素質(zhì)的提高。為此，中國婦幼保健協(xié)會在2010年6月啟動“促進自然分娩，保障母嬰安康”項目，旨在通過系列措施給剖宮產(chǎn)“降溫”。

1 規(guī)避風(fēng)險是剖宮產(chǎn)泛濫的誘因，自然分娩支持系統(tǒng)的缺失是根源

回顧近10年關(guān)于剖宮產(chǎn)問題的科研成果，調(diào)研自然分娩被“一刀切”的成因，無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)是醫(yī)患雙方在現(xiàn)行社會條件下合力作用的結(jié)果。

1.1 醫(yī)療原因

基于醫(yī)療體制不健全、產(chǎn)科醫(yī)師偏好剖宮產(chǎn)術(shù)、助產(chǎn)人員偏少且技能有待提高、年輕產(chǎn)科醫(yī)師處理難產(chǎn)經(jīng)驗不足及陰道助產(chǎn)能力下降、醫(yī)療糾紛頻繁等原因，醫(yī)生無力承擔(dān)系統(tǒng)風(fēng)險，滿足患方要求施行無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)，可以實現(xiàn)患方滿意、醫(yī)護省事、醫(yī)院增收多邊共贏，成為產(chǎn)科醫(yī)學(xué)的病態(tài)自保。

1.2 患方原因

多數(shù)無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)是在患方的主動要求下施行，主要成因：①對優(yōu)生方式缺乏認知。②圍生保健不當(dāng)增加順產(chǎn)難度：母嬰營養(yǎng)過剩提高難產(chǎn)率［5］；產(chǎn)婦身體耐受能力整體下降，尤其是初產(chǎn)婦對宮縮疼痛的耐受力差、產(chǎn)程中不能有效地與助產(chǎn)人員配合使產(chǎn)程延長等原因，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升［6］。③產(chǎn)婦心理負性作用：孕婦心理因素對分娩方式有影響，心理壓力大、擔(dān)心自然分娩影響身材和產(chǎn)道、害怕試產(chǎn)不成功，從而缺乏順產(chǎn)信心［7］。④物質(zhì)文化需求和風(fēng)俗習(xí)慣影響：希望“良辰吉日”分娩等。⑤家庭收入水平提高，“不差錢”成為自然分娩被“一刀切”的助推因素。

1.3 社會原因

①夸大順產(chǎn)風(fēng)險的社會輿論影響分娩決策。②貫徹計劃生育國策，大多數(shù)育齡婦女子宮成為一次性器官。③人口增長加劇就業(yè)壓力、育齡延遲讓生育風(fēng)險劇增、保證孩子安全的心理期待更強、≥30歲產(chǎn)婦人數(shù)的逐年增多等都與剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)正相關(guān)變化［8］。④醫(yī)學(xué)科學(xué)服務(wù)缺乏完善的法律、法規(guī)和制度支撐。⑤經(jīng)濟發(fā)展與衛(wèi)生事業(yè)投入不相稱等。

綜合考量以上3方原因，面對產(chǎn)科醫(yī)療風(fēng)險，基于優(yōu)生宣教、職業(yè)教育、臨床服務(wù)、風(fēng)險規(guī)避和激勵機制的不足，我國無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)泛濫是母嬰及家庭眼前利益和長遠利益的博弈，是醫(yī)護人員醫(yī)術(shù)與醫(yī)德的博弈，是醫(yī)患雙方盲從與盲目、無奈與無知的統(tǒng)一。自然分娩支持系統(tǒng)的逐漸缺失，導(dǎo)致產(chǎn)科醫(yī)療在巨大的風(fēng)險壓力下出現(xiàn)人本精神與科學(xué)精神、醫(yī)術(shù)與醫(yī)德的逐漸背離，成為自然分娩被“一刀切”的根源，完善醫(yī)學(xué)科學(xué)支持系統(tǒng)迫在眉睫。

2 遏制無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的對策

遏制無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)事關(guān)母嬰身心健康全面發(fā)展，事關(guān)中華民族的人口素質(zhì)提高，如何有效遏制無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的發(fā)生，需要審視自然分娩支持系統(tǒng)構(gòu)建工作，針對成因標(biāo)本兼治。見圖1。

圖1 自然分娩支持示意圖

2.1 實現(xiàn)信息對稱，完善優(yōu)生宣教體系

信息不對稱是醫(yī)患和諧的屏障，是導(dǎo)致醫(yī)學(xué)決策依從一方的重要原因，實現(xiàn)信息對稱需要多方合力解決。在信息時代里，我國科學(xué)知識的普及存在亟待解決的問題：大眾傳媒對定期傳播科學(xué)知識重視不夠；醫(yī)學(xué)專業(yè)雜志發(fā)行渠道單一、訂閱量少；文化產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，專業(yè)學(xué)術(shù)論文網(wǎng)絡(luò)閱讀手續(xù)復(fù)雜；各級衛(wèi)生機構(gòu)網(wǎng)站科普內(nèi)容偏少；社區(qū)母嬰保健知識宣教環(huán)節(jié)薄弱、流動人口對孕產(chǎn)期保健服務(wù)利用率低等［9］。完善優(yōu)生宣教體系，全社會都應(yīng)擔(dān)責(zé)。需要做到：①政府應(yīng)加大科普投入，高度重視互聯(lián)網(wǎng)的科普作用；協(xié)調(diào)各級婦幼保健機構(gòu)關(guān)系，構(gòu)建合理的分工合作方案，明確婦幼保健工作職責(zé)［10］。②社區(qū)醫(yī)療保健機構(gòu)強化科普職能，開辦婚育學(xué)校，加強夫妻共同參與式健康教育、圍生保健宣教［11］。③大眾傳媒應(yīng)積極普及科學(xué)知識，倡導(dǎo)婚育新風(fēng)，消除文化陋習(xí)和社會偏見等社會因素。④產(chǎn)科臨床應(yīng)加強醫(yī)患溝通，發(fā)揮醫(yī)生的主導(dǎo)作用，增強心理支持。只有讓產(chǎn)婦及家屬悉知分娩科學(xué)，明辨順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)的利弊，消除孕產(chǎn)婦對自然分娩的恐懼心理，增強其自然分娩的信心，實現(xiàn)醫(yī)患信息對稱，才能破除對剖宮產(chǎn)技術(shù)的過分依賴。

2.2 適應(yīng)醫(yī)療實際，改進產(chǎn)科教育體系

2.2.1 重視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育和實踐探討 剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科學(xué)的一大進步，其本意是救死扶傷、治病救人，是求真求善的重要表現(xiàn)。剖宮產(chǎn)泛濫究其實質(zhì)是醫(yī)護人員醫(yī)德與醫(yī)術(shù)關(guān)系處理中的本末倒置。醫(yī)護人員僅站在醫(yī)患雙方的眼前利益而行為，既削弱了醫(yī)術(shù)的價值，又違背了職業(yè)道德。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育關(guān)乎醫(yī)療行為的價值取向，產(chǎn)科醫(yī)療實踐離不開倫理學(xué)指導(dǎo)，遏制無指征剖宮產(chǎn)發(fā)生涉及如何正確處理尊重患者自主性與行使醫(yī)務(wù)人員責(zé)任之間的矛盾問題。是否需要剖宮產(chǎn)，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)產(chǎn)婦實際給出符合科學(xué)和醫(yī)療道德的建議；尊重病人的自主選擇權(quán)，分娩方式的選擇應(yīng)當(dāng)是指產(chǎn)婦在仰臥位、蹲坐位、坐位、跪式、水下或鎮(zhèn)痛分娩等自然分娩方式中選擇自己認為最舒適、安全的方式，不能將剖宮產(chǎn)列入產(chǎn)婦分娩的自選方式中。

2.2.2 設(shè)置助產(chǎn)專業(yè) 多年來，臨床科室中產(chǎn)科投入不足，產(chǎn)科發(fā)展缺乏創(chuàng)新動力，尤其是我國助產(chǎn)專業(yè)從屬于護理專業(yè)，既不是一門獨立學(xué)科，也沒有專業(yè)體系，需要對助產(chǎn)人員進行專門培訓(xùn)與指導(dǎo)，切實解決助產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量偏低的實際問題［12］。

2.2.3 抓好醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育 當(dāng)前各級婦產(chǎn)科學(xué)會都非常重視對醫(yī)師進行繼續(xù)教育培訓(xùn)活動，但大多是關(guān)注學(xué)科前沿問題，對基礎(chǔ)技能培養(yǎng)關(guān)注不夠。目前需要重點解決產(chǎn)前心理干預(yù)、助產(chǎn)技能培訓(xùn)和醫(yī)德教育，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2.3 破除醫(yī)療盲從，優(yōu)化臨床服務(wù)體系

維護母嬰安全而崇尚剖宮產(chǎn)是尊重人權(quán)的重要表現(xiàn)，但無指征剖宮產(chǎn)代替母嬰自然分娩的生理過程可能損害母嬰雙方的生存權(quán)和發(fā)展權(quán)，造成人權(quán)傷害，有違醫(yī)學(xué)原則。破除醫(yī)療盲從，需要優(yōu)化臨床服務(wù)工作：①重視醫(yī)患溝通：是否施行剖宮產(chǎn)術(shù)屬于醫(yī)學(xué)決策，當(dāng)前倡導(dǎo)“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)本意在于提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，并非否定醫(yī)生在醫(yī)療活動中的主導(dǎo)地位和話語權(quán)，更不是盲目服從患方要求，醫(yī)學(xué)決策必須出于系統(tǒng)考慮、權(quán)衡利弊，為母嬰安全作出最有利的建議；②加強制度建設(shè)：通過制定和完善剖宮產(chǎn)制度、操作規(guī)范、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、評價機制等，規(guī)范醫(yī)學(xué)決策；③嚴格決策程序：實行科主任負責(zé)制，如：剖宮產(chǎn)手術(shù)必須有科主任簽字等，嚴格醫(yī)學(xué)指征優(yōu)化臨床決策；④重視產(chǎn)程指導(dǎo)，加強產(chǎn)程監(jiān)護，增強人文護理，化解產(chǎn)婦不良心理。

2.4 明確醫(yī)患責(zé)任，完善風(fēng)險規(guī)避體系

隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，人民生活水平極大提高，人們的權(quán)利意識普遍增強，醫(yī)學(xué)局限、社會輿論等多種因素導(dǎo)致對醫(yī)師的不信任而引發(fā)的產(chǎn)科醫(yī)患糾紛異常突出。在法制不健全、社會不信任的背景下，醫(yī)師權(quán)威削弱，醫(yī)師對患者進行順產(chǎn)引導(dǎo)難見效果，多數(shù)患方不愿承擔(dān)任何分娩風(fēng)險，醫(yī)師的合理建議甚至被同行、產(chǎn)婦家屬誤解和傷害。產(chǎn)科惡劣的工作環(huán)境讓醫(yī)師規(guī)避風(fēng)險的選擇只能是服從患方要求?；怙L(fēng)險是解決這一問題的關(guān)鍵：①醫(yī)療安全教育制度化、常規(guī)化，提高醫(yī)師風(fēng)險意識；②設(shè)立應(yīng)急議案：綜合考慮各種可能，防止產(chǎn)程意外，及時提供醫(yī)療服務(wù)，降低順產(chǎn)風(fēng)險；③完善《中華人民共和國母嬰保健法》，增加規(guī)范分娩方式的法律條文，明確醫(yī)患雙方權(quán)責(zé)。只有構(gòu)建醫(yī)學(xué)行為法律、法規(guī)和制度支撐體系，國家依法治醫(yī)，醫(yī)師依法執(zhí)醫(yī)，人民依法監(jiān)管，產(chǎn)科醫(yī)師嚴格剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征，降低剖宮產(chǎn)率才有底氣，產(chǎn)科醫(yī)療也才能回歸科學(xué)與人本的統(tǒng)一。

2.5 重視科學(xué)引導(dǎo)，構(gòu)建順產(chǎn)激勵體系

引導(dǎo)無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)回歸自然分娩的關(guān)鍵在于使醫(yī)患雙方在遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)和生理規(guī)律的自覺下實現(xiàn)契合。實現(xiàn)分娩方式的理性回歸離不開調(diào)動醫(yī)患雙方的積極性和主動性，進行科學(xué)引導(dǎo)，增強順產(chǎn)親和力需要構(gòu)建正面激勵體系：①政府增加投入，為產(chǎn)科臨床科學(xué)發(fā)展提供物質(zhì)保障；改變利益分配格局，核定科學(xué)合理的分娩收費標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)順產(chǎn)分娩的技術(shù)價值；設(shè)置順產(chǎn)專項補貼，使醫(yī)院從自然分娩中得到的收益大于剖宮產(chǎn)。②加強醫(yī)院監(jiān)管，將剖宮產(chǎn)率和順產(chǎn)率納入醫(yī)院及主要領(lǐng)導(dǎo)的考核指標(biāo)，制定獎懲方案并認真落實。③改革薪酬分配方案，增設(shè)順產(chǎn)履職薪酬分配，對醫(yī)護人員的順產(chǎn)履職工作給予肯定，鼓勵產(chǎn)科醫(yī)療創(chuàng)新和助產(chǎn)學(xué)習(xí)。④健全醫(yī)療保險系統(tǒng)，改革藥費報銷方案，降低甚至取消無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的藥費報銷比例，鼓勵自然分娩。

［1］劉元旭.我國剖宮產(chǎn)率過高，已成嚴重公共衛(wèi)生問題［N］.新華每日電訊，2007－01－30（3）.

［2］Lumbiganon P，Laopaiboon M，Gülmezoglu AM，et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in A－sia：the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007－2008［J］.Lancet，2010，375 （9713）：490－499.

［3］王炳順.剖宮產(chǎn)術(shù)對母嬰健康影響的前瞻性研究［D］.上海：復(fù)旦大學(xué)，2004.

［4］張建麗，王雪梅，戚桂杰.分娩方式與母嬰并發(fā)癥的相關(guān)分析［J］.中國婦幼保健，2008，23（27）：3826－3827.

［5］于淼，胡文華，宮玉鳳，等.對孕產(chǎn)婦進行家庭干預(yù)的思考［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2009，22（12）：31－32.

［6］趙榮，楊昕蕾，楊秀芬.產(chǎn)前健康教育對分娩方式的影響［J］.中國生育健康雜志，2010，21（2）：116－117.

［7］趙菊，心理因素對剖宮產(chǎn)的影響及分析［J］.中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2010，27（2）：98－99.

［8］魏秀菊，李潤平.1997～2006年孕婦剖宮產(chǎn)率與生育年齡及嬰兒出生體重的關(guān)系［J］.中國婦幼保健，2010，25（1）：26－28.

［9］杜清，王臨虹，潘曉平.流動人口孕產(chǎn)婦保健服務(wù)利用現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2009，26（2）：114－116.

［10］林云燕，陶紅兵.武漢市區(qū)婦幼保健機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)分工合作的障礙與對策分析［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2010，23（3）：42－44.

［11］徐冠英，王萬玲.夫妻參與式健康教育對分娩方式的影響［J］.中國婦幼健康研究，2008，19（6）：637－638.

［12］黃群，何瑩，凌潔.上海地區(qū)助產(chǎn)士培訓(xùn)現(xiàn)狀分析與對策［J］.上海護理，2010，10（3）：89－90.