食管癌術(shù)后并發(fā)胸內(nèi)吻合口瘺預(yù)防及護(hù)理

季俊紅

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)治療是食管癌的主要治療方法，而吻合口瘺是食管癌術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)5%[1]，2008～2010年我科食管癌術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺5例，通過對患者進(jìn)行綜合、有針對性的護(hù)理，取得了滿意效果，現(xiàn)將其護(hù)理體會介紹如下。

1 臨床資料聯(lián)

我院2008年1月至2010年12月共收治食管癌患者50例，男40例，女10例，年齡50～78歲，術(shù)后并發(fā)胸內(nèi)吻合口瘺5例，2例經(jīng)食管造影提示吻合口瘺，3例胃管內(nèi)注入亞甲藍(lán)稀釋液后，胸腔引流液中有亞甲藍(lán)液流出即確診，吻合口瘺發(fā)生的時間在術(shù)后5～21 d之間，5例均好轉(zhuǎn)出院，住院天數(shù)40～60 d，平均50 d。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 絕大多數(shù)食管癌患者治療信心不足，對手術(shù)存在焦慮、緊張、恐懼心理，加之病情復(fù)雜，患者會感到焦慮、痛苦、針對這些特點(diǎn)，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者和家屬的溝通，了解其心理狀態(tài)而針對性心理疏導(dǎo)，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 營養(yǎng)支持 食管癌患者因不同程度吞咽困難，導(dǎo)致進(jìn)食減少，營養(yǎng)不良，水電解質(zhì)失衡，使機(jī)體對手術(shù)的耐受力下降，因此需改善患者的營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力及免疫力，鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素易消化食物，對消瘦、營養(yǎng)狀況或進(jìn)食困難患者，要評估有無電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥等，必要時遵醫(yī)囑輸液、靜脈高營養(yǎng)，適當(dāng)給予輸血，補(bǔ)充白蛋白[2]。

2.3 口腔衛(wèi)生 食管癌根治術(shù)后，口腔與食管吻合口距離縮短，通過吞咽可將口腔內(nèi)細(xì)菌帶到吻合口，易引起吻合口感染，術(shù)前指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙，2次/d，餐后漱口，保持口腔清潔，積極治療口腔感染性疾患。術(shù)后進(jìn)行口腔護(hù)理2次/d，觀察口腔黏膜變化。

2.4 術(shù)前食管的準(zhǔn)備 患者術(shù)前3 d常規(guī)給予抗生素及胃炎合劑口服，以減少或消除食管炎癥水腫，有利于吻合口早期愈合，術(shù)前晚予以禁食禁飲，術(shù)晨留置胃管。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 嚴(yán)密觀察病情變化 嚴(yán)密觀察患者生命體征，胸腔閉式引流液的顏色、性質(zhì)及量，認(rèn)真聽取患者的主訴，若出現(xiàn)以下情況應(yīng)高度警惕吻合口瘺的發(fā)生:突然發(fā)熱、發(fā)熱不退或退而又升，白細(xì)胞升高，心率增快，胸悶、氣促胸痛、胸腔引流液為混濁液或混有食物殘渣，口服亞甲藍(lán)液至胸腔引流管中流出，即可確診。

3.2 胸腔閉式引流護(hù)理 ①妥善固定并定時擠壓胸腔引流管，防止管道堵塞;②觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化并準(zhǔn)確記錄;③防止折疊、牽拉，以保持胸腔引流管通暢，鼓勵患者咳嗽及深呼吸運(yùn)動，觀察水柱波動和有無氣體排出;④長時間留置引流管，可能壓迫管口周圍皮膚，滲出液沿引流管壁外流出，形成局部感染，應(yīng)保持敷料清潔干燥，每日更換，并用氧化鋅軟膏涂抹周圍皮膚;⑤胸腔沖洗:每日用生理鹽水500 ml加慶大霉素16萬U和0.5%甲硝唑注射液250 ml交替胸腔灌洗，1～2次/d，在患者體溫下降和胸腔沖洗澄清后，逐日減少沖洗量直至停止。

3.3 胃腸減壓護(hù)理 保持有效的胃腸減壓，一旦發(fā)現(xiàn)吻合口瘺即要禁食，保持胃腸減壓管通暢，妥善固定，防止脫落，詳細(xì)準(zhǔn)確記錄24 h引流液的性質(zhì)、量及變化，必要時胃管間斷抽吸，待胃腸功能恢復(fù)時遵醫(yī)囑拔管[1]。需做好患者及家屬的心理護(hù)理，防止患者因厭煩心理而出現(xiàn)自行拔管現(xiàn)象，每班護(hù)士應(yīng)檢查胃管固定情況。

3.4 加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療 我科食管癌術(shù)后常規(guī)留置經(jīng)鼻插入的空腸營養(yǎng)管，早期給予能全力500～1000 ml，20～30滴/min，經(jīng)營養(yǎng)管持續(xù)滴入，無腹痛、腹瀉、腹脹等不適，既保證營養(yǎng)又可減少吻合口張力，以利愈合，待患者胃腸功能恢復(fù)后，可逐漸用米湯、魚湯、牛奶等流質(zhì)食物代替，如無不良反應(yīng)，可逐日增量，2～3 d改無渣半流質(zhì)飲食，但應(yīng)注意防止進(jìn)食過快過量，同時做好飲食宣教并密切觀察。

4 討論

吻合口瘺的發(fā)生一般與高齡、全身狀況、吻合時的操作、吻合方式、食管與胃壁血運(yùn)、術(shù)后消化道梗阻、嘔吐、胸胃擴(kuò)張、胸內(nèi)感染等有關(guān)。雖然通過術(shù)前糾正患者營養(yǎng)狀況，術(shù)中采用合理科學(xué)的吻合方法及熟練的吻合技術(shù)，術(shù)后保持有效的胃腸減壓和胸腔引流，供給充足的營養(yǎng)，加強(qiáng)飲食護(hù)理等預(yù)防措施使吻合口瘺的發(fā)生率明顯降低，但其不可預(yù)料性和發(fā)生后的危險性仍使其不可忽視，因此做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和良好的術(shù)后護(hù)理是預(yù)防治療吻合口瘺至關(guān)重要的前提，護(hù)理人員要對患者施以高質(zhì)量的護(hù)理，并嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防食管吻合口瘺的發(fā)生，降低病死率。

[1]杜賈軍，彭忠民.胸外科并發(fā)癥學(xué).北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2003:55-63，198-203.

[2]馮麗麗，朱緒梅.食管癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，46(10):114-115.