應(yīng)用醒腦靜注射液后引起剝脫性皮炎1例

馬 霞(北京市第二醫(yī)院藥劑科，北京 100031)

1 病例資料

患者，男性，69歲，因患腦梗死合并肺部感染于2009年5月22日入院。

患者入院前37 d(2009年4月15日)因情緒激動(dòng)突發(fā)言語(yǔ)不能、右側(cè)肢體無(wú)力，于北京某醫(yī)院診斷為腦梗死住院治療。入院后合并吸入性肺炎，予以抗血小板藥、抗感染藥及營(yíng)養(yǎng)支持等治療后，意識(shí)和肢體無(wú)力癥狀較前有所恢復(fù)。2009年5月3日患者突發(fā)意識(shí)不清、呼吸困難、血壓、心率及血氧飽和度下降，急行氣管插管及泵入多巴胺等搶救措施后患者意識(shí)恢復(fù)，轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療。在此期間患者逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙、嗜睡，并于2009年5月18日行氣管切開(kāi)，以美羅培南、萬(wàn)古霉素抗感染及奧扎格雷抗血小板治療，患者意識(shí)恢復(fù)，肢體功能無(wú)明顯改善。于外院監(jiān)護(hù)病房治療20 d后轉(zhuǎn)入北京市第二醫(yī)院內(nèi)科心血管病房繼續(xù)治療。入院時(shí)查體:體溫:37.3℃，脈 搏:90次/min，呼 吸:20 次/min，血 壓:120/70 mmHg。神清，語(yǔ)言查體欠合作，全身皮膚及黏膜無(wú)紫紺、黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，頸部可見(jiàn)氣管切開(kāi)、氣管插管，雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音低，可聞及濕啰音。血液學(xué)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)為9.43×109·L-1，中性粒細(xì)胞相對(duì)值為77.31%。既往有高血壓病史10年，規(guī)律服藥，血壓控制良好。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。

入院后給予醒腦靜、奧扎格雷、氨溴索對(duì)癥治療以及萬(wàn)古霉素抗感染治療。2009年5月23～24日體溫逐漸升高至39℃以上，于5月24日加用頭孢他定(以原藥配制皮試液進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)后結(jié)果為陰性)，2009年5月25日經(jīng)上級(jí)醫(yī)師指示將頭孢他定更換為美羅培南(頭孢他定僅應(yīng)用1次)，2009年5月25日下午患者胸、背部及腋下部位出現(xiàn)粟粒狀丘疹，呈淡紅色，壓之褪色，無(wú)破潰及滲出，予以丁酸氫化可的松軟膏及爐甘石洗劑外涂?？紤]皮疹發(fā)生原因可能為抗菌藥物所引起，2009年5月26日將抗感染藥物調(diào)整為左氧氟沙星+克林霉素磷酸酯靜脈滴注，但幾天來(lái)患者體溫仍維持在39℃ ～40℃，無(wú)明顯下降，出現(xiàn)意識(shí)模糊，且皮疹呈逐漸加重趨勢(shì)，持續(xù)有新發(fā)皮疹出現(xiàn)，初起時(shí)為淡紅色，后色澤逐漸加深呈紫紅色，大部分融合成片狀，彌漫至四肢及面部。2009年6月1日皮科會(huì)診查體:面部、軀干、四肢均可見(jiàn)大片狀彌漫性暗紅色斑疹，互相融合成片，壓之褪色，上覆白色鱗屑，右側(cè)手背散在粟粒狀紅色丘疹，右瞼結(jié)膜充血，診斷為“藥物性皮炎”，不除外發(fā)生剝脫性皮炎的可能。因患者感染跡象較重，除保留敏感抗生素外停用其他所有治療藥物，予以甲基潑尼松龍、葡萄糖酸鈣、維生素C注射液靜脈滴注、口服抗組胺藥物及爐甘石洗劑外涂。2009年6月3日皮疹癥狀有所好轉(zhuǎn)，無(wú)新發(fā)皮疹，面部有少量脫屑，體溫有下降趨勢(shì)，2009年6月4日體溫維持在37.5℃左右。2009年6月8日皮疹已大部分消褪，殘余少量暗紅色斑點(diǎn)，四肢、軀干部皮膚上有大量脫屑后痕跡，體溫大致正常，偶有升高，患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。

2 討論

患者出現(xiàn)全身大面積皮疹考慮由醒腦靜注射液所致的可能性較大?；颊呷朐簳r(shí)體溫大致正常，入院后予以醒腦靜等藥物治療，次日出現(xiàn)發(fā)熱，用藥3 d后出現(xiàn)皮疹癥狀;皮疹發(fā)生初期醫(yī)師考慮可能由抗菌藥物所引起，故未及時(shí)停用醒腦靜注射液，皮疹呈逐漸加重趨勢(shì);后雖經(jīng)更換抗感染藥、外用皮質(zhì)激素治療等措施，癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn);在致敏源不明的情況下，僅保留敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療，停用醒腦靜及其他一切藥物，加靜脈用皮質(zhì)激素及口服抗組胺藥治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn);并且根據(jù)外院病歷顯示的用藥情況來(lái)看，除醒腦靜注射液外其他藥物均曾在近期的治療期間應(yīng)用過(guò)，提示醒腦靜注射液引起該病例藥品不良反應(yīng)的可能性大。

醒腦靜注射液為中藥注射劑，具有清熱解毒、涼血活血、開(kāi)竅醒腦功效，主要用于腦栓塞、腦出血急性期、顱腦外傷等對(duì)癥治療。其成分為麝香、郁金、冰片、梔子，輔料為聚山梨酯80和氯化鈉。中藥注射劑由于藥材質(zhì)量、藥物成分、貯存條件、制備工藝等多方面因素易導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，且近年來(lái)藥物制劑中的輔料所引起的藥品不良反應(yīng)也日益受到關(guān)注［1］。聚山梨酯80(又名吐溫80)為非離子型表面活性劑，常用作難溶藥的助溶劑、乳化劑和穩(wěn)定劑等，是中藥注射劑的常用輔料之一。近年來(lái)，隨著藥理學(xué)研究的深入，人們認(rèn)識(shí)到聚山梨酯80為具有一定生物和藥理活性的物質(zhì)［2］，并與臨床上出現(xiàn)的不良反應(yīng)相關(guān)，其作為藥用輔料引發(fā)的藥品不良反應(yīng)也有報(bào)道［3，4］。

聚山梨酯80是中藥注射劑的通用增溶劑，但并不能推斷適用于任何一種有效成分的增溶，同時(shí)，對(duì)無(wú)效成分和雜質(zhì)亦有可能增溶，用量較大時(shí)可能產(chǎn)生溶血或過(guò)敏［5］。根據(jù)研究顯示［6，7］，聚山梨酯 80 可致動(dòng)物(犬、豚鼠)過(guò)敏反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生程度與給藥濃度有一定的相關(guān)性，5種來(lái)源的聚山梨酯80樣品在5 mg·mL-1濃度下對(duì)豚鼠過(guò)敏實(shí)驗(yàn)均呈明顯的陽(yáng)性反應(yīng)，含量在3 mg·mL-1以下時(shí)過(guò)敏反應(yīng)為弱陽(yáng)性，不含聚山梨酯80的某中藥注射液過(guò)敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果為陰性。在醒腦靜注射液的藥品說(shuō)明書(shū)中，對(duì)于聚山梨酯80的含量沒(méi)有明確標(biāo)示，但根據(jù)文獻(xiàn)顯示［8］，每1000 mL醒腦靜注射液中含聚山梨酯80含量為8 mL，以密度換算約為8.64 mg·mL-1，大于上述實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)的濃度(5 mg·mL-1)。

該病例出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)是否由于注射液中應(yīng)用的輔料聚山梨酯80所致尚不能判斷，但以此提示醫(yī)師和藥師，除了考慮藥物的活性成分，還應(yīng)關(guān)注制劑中輔料的安全性問(wèn)題。此外，藥品生產(chǎn)廠家應(yīng)盡量在說(shuō)明書(shū)中列出成分、含量及可能的不良反應(yīng);應(yīng)用中藥注射劑時(shí)醫(yī)師應(yīng)注意辨證施治，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證;選擇適宜的給藥途徑、用法用量和療程等;用藥前仔細(xì)詢問(wèn)藥物過(guò)敏史，加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，在用藥前后還應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并對(duì)癥治療，將不良反應(yīng)的危害程度降至最低。

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