核苷類抗病毒藥的耐藥性

諶曉明，田青蓮(青島市傳染病醫(yī)院，青島 266033)

我國是世界上乙型肝炎病毒(HBV)攜帶最多的國家，龐大的乙型肝炎基礎(chǔ)人群造成發(fā)生終末期肝病以及死于HBV相關(guān)疾病的數(shù)量居高不下，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量和壽命［1］。近幾年，隨著核苷類抗病毒藥研究的不斷深入，新藥的研發(fā)進展迅速。拉米夫定(LAM)、阿德福韋酯(ADV)、恩替卡韋、替比夫定等一系列核苷類似物相繼上市，為病毒性肝炎的治療提供了強大的武器。核苷類似物以其抗病毒療效確切、不良反應(yīng)小、服用方便等優(yōu)勢受到醫(yī)生和患者的廣泛青睞，但其耐藥性問題始終是困擾乙肝的難題?；颊叱霈F(xiàn)耐藥后在什么時機加用或改用其他藥物治療、用什么藥物治療等已成為乙肝

抗病毒治療的核心內(nèi)容之一。為了解決耐藥問題，科研人員、臨床醫(yī)生不斷的研究核苷類抗病毒藥的耐藥機制、抗病毒新藥以及研究解決耐藥的其他途徑，在核苷類抗病毒藥的處理方面取得了一些進展，本文著重對核苷類抗病毒藥的耐藥問題進行綜述。

1 HBV核苷類似物耐藥毒株的變異類型及交叉耐藥

影響HBV對核苷(酸)類似物耐藥性的因素除藥物本身的原因外，主要包括治療時間、治療前HBV DNA水平、既往核苷(酸)類似物類藥物治療史等。核苷類似物耐藥程度，根據(jù)體外試驗結(jié)果分為輕、中、高度。拉米夫定(LAM)變異位點為M204V/I L180M、V173L、A181T、V2071［2］。YMDD 區(qū) 域 的rtM204V/I對LAM高度耐藥，而 rtL180M突變對 LAM中度耐藥，rtL180M突變往往在M204V/IS突變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)，這2種突變對恩替卡韋輕度耐藥。交叉耐藥可通過體外或體內(nèi)試驗確定，體外試驗表明，所有的拉米夫定耐藥株對阿德福韋均敏感，而阿德福韋耐藥毒株對拉米夫定也敏感，二者不存在交叉耐藥。恩替卡韋的耐藥性發(fā)生在拉米夫定耐藥的基礎(chǔ)上，變異位點除了 YMDD變異外還有 A184G、S250V等位點的變異。盡管恩替卡韋對拉米夫定耐藥毒株的敏感性明顯下降，但通過加大劑量臨床上仍可有效抑制拉米夫定耐藥毒株的復(fù)制。替比夫定與LAM均為左旋核苷類，是有效的抗病毒藥。替比夫定能選擇性地在 YDDM位點變異，與 LAM存在交叉耐藥，但變異率較低，HBeAg(+)患者1年變異率為3%，HBeAg(-)患者為 2%［3］。

2 治療過程中耐藥性的監(jiān)測

建立明確、簡單和經(jīng)濟的監(jiān)測方法對于慢性HBV感染抗病毒治療中耐藥性的確定具有重要意義。RCR-RFLP方法是簡明和較為完善的方法，以錯配PCR結(jié)合限制性片段長度多態(tài)性方法，快速檢測患者體內(nèi)YMDD變異株的發(fā)生情況，該方法通過錯配PCR引入獨特的酶切位點，再用酶切分析，圖譜簡單，容易判斷。由于酶切位方法只能檢測單點突變，對于可能伴隨其他變異需經(jīng)過測序分析，因此實際應(yīng)用中應(yīng)結(jié)合PCRRDLP篩檢和PCR產(chǎn)物克隆后測序相互證實和補充。

目前，我們無法在治療前確定患者在什么時候出現(xiàn)對某一核苷類似物的耐藥性，因此在治療過程中選擇適當?shù)臅r機檢測耐藥性十分重要。研究表明待患者出現(xiàn)臨床耐藥再改用其他藥物治療可能為時已晚。初治患者一旦開始用核苷類似物治療，要根據(jù)不同的藥物確定耐藥檢測的時機或時間點，對于LAM治療的病例檢測點確定在5個月、9個月、12個月，以后每2～3個月檢測;ADV由于出現(xiàn)耐藥較晚，治療1年、2年以后，每3個月檢測較為經(jīng)濟合理。

3 病毒出現(xiàn)耐藥的處理

拉米夫定耐藥的處理，可以選擇阿德福韋、恩替卡韋或α-干擾素/長效干擾素治療。在LAM基因型耐藥時加用或改用其它藥物比等到出現(xiàn)表型耐藥再改用其它藥物治療預(yù)期更好。2007年歐洲肝病研究學(xué)會上報告了YMDD變異的HBeAg陰性，慢乙肝患者接受賀維力聯(lián)合治療3年的研究結(jié)果;無論單藥還是聯(lián)合治療，患者的各項關(guān)鍵指標有顯著改善。而耐藥發(fā)病率，聯(lián)合治療組則明顯優(yōu)于單藥組。Yatsuji等報道，加用阿德夫韋酯聯(lián)合拉米夫定治療132例拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎，第12個月和第24個月的 HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率為69%和81%。治療2年過程中發(fā)生阿德夫韋基因耐藥2例，發(fā)生率約為1.6%［4］。研究表明，無論換藥或加用阿德夫韋酯，都能有效治療LAM耐藥患者，加用阿德夫韋酯則可能降低長期治療的耐藥發(fā)生率。

Lampertico等［5］對145例拉米夫定耐藥患者均采用阿德福韋聯(lián)合拉米夫定治療，結(jié)果6個月時61%的患者出現(xiàn)血清HBV-DNA 陰轉(zhuǎn)，1、2、3 年時陰轉(zhuǎn)率分別遞增 8%、7%、5%(共計80%)，HBV-DNA完全或不完全清除的患者無1例發(fā)生病毒學(xué)突變。

近年來，部分學(xué)者研究證實，中藥聯(lián)合拉米夫定治療能降低YMDD變異。如池曉玲等用柴芍六君湯干預(yù)慢性乙型肝炎患者YMDD變異取得顯著療效。柴芍六君湯方中柴胡疏肝，白芍滋陰柔肝，法夏、陳皮理氣化痰，黨參、白術(shù)、云苓、甘草合用有疏肝健脾的功效。肝郁脾虛是慢性病毒性肝炎的病機關(guān)鍵，貫穿于慢性乙型肝炎的發(fā)病全過程，是臨床最常見的證型。運用柴芍六君湯辨證加減聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙型肝炎，不但患者的臨床癥狀得到明顯改善，而且治療12個月、18個月的ALT復(fù)常率、HBeAg陰轉(zhuǎn)率、HBeAg血清轉(zhuǎn)換率及YMDD變異率方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，尤其是YMDD變異率的降低方面充分顯示了中醫(yī)干預(yù)在慢性乙型肝炎抗病毒治療方面的療效［6］。

近年來，在抗病毒治療過程中，根據(jù)治療后 HBV-DNA水平調(diào)整治療方案可顯著減少耐藥發(fā)生率，如患者出現(xiàn)原發(fā)性無應(yīng)答、或治療后6月(對于接受阿德福韋酯治療者，應(yīng)為治療后12月)病毒學(xué)應(yīng)答不理想的患者，應(yīng)及時更換治療方案。不論采用何種核苷(酸)類似物治療，患者的良好依從性同樣是防止HBV耐藥的關(guān)鍵因素之一［7］。

核苷類抗病毒藥耐藥性的問題始終是醫(yī)生和患者關(guān)注的焦點，對抗病毒藥耐藥性的研究也在不斷深入，期待有更進一步的方法解決耐藥的問題，為乙肝患者帶來福音。

［1］ 劉麗萍，孫利華.慢行乙型病毒性肝炎治療藥物的經(jīng)濟學(xué)評價［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9(2):135.

［2］ Orlando R，Tosone G，Portella G，et al.Prolonged persistence oflamivudine-resistantmutantand emergence ofnew lamivudine-resistant mutantstwo yearsafterlamivudine withdrawal in HBeAg-Positive chronic hepatitis patient:a case report［J］.Infection，2008，36(5):472.

［3］ 陸志檬.乙型肝炎治療進展——美國第57屆肝病年會繼續(xù)教育紀實［J］.中華傳染病雜志，2007，25(7):444.

［4］ 丁繼光，孫慶豐，付榮泉，等.加用阿德夫韋酯治療拉米夫定耐藥的HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者［J］.中華肝臟病雜志，2009，17(5):387.

［5］ Lampertico P，Vigano M，Manenti E，et al.Low resistance to adefovir combined with lamivudine:3-year-study of 145 lamivudine-resistant hepatitis B patients ［ J］.Gastroenterology，2007，133(5):1445.

［6］ 池曉玲，吳黎明，蔣俊民，等.柴芍六君湯干預(yù)慢性乙型肝炎患者YMDD變異的臨床研究［J］.中華肝臟病雜志，2009，17(6):442.

［7］ Ghany MG，Doo EC.Antiviral resistance and hepatitis B therapy［J］.Hepatology，2009，49(5 Suppl):S174.