橋本腦病的臨床

陳 諒

橋本腦病首由Brian 1966年報(bào)道，其報(bào)道的病例為48歲男性，出現(xiàn)反復(fù)的意識(shí)障礙及行為改變，雖經(jīng)用甲狀腺補(bǔ)充療法但無(wú)效，故考慮甲狀腺自身抗體可能與本病有關(guān)，推論為自身免疫機(jī)制引起的腦病。其后，經(jīng)過(guò)十幾年才有同樣的病例零散地報(bào)道，特別是應(yīng)用類(lèi)固醇治療病情明顯好轉(zhuǎn)，從而認(rèn)為本病為一疾病單位。到1995年為止國(guó)外只有十幾例報(bào)道，但到1995年后由于對(duì)本病的認(rèn)識(shí)增多，到目前已有100余例報(bào)道，本病經(jīng)治療后病情可明顯改善，有者可恢復(fù)原工作，但目前尚未被臨床家們充分認(rèn)識(shí)，有鑒于此，本文將對(duì)本病的臨床診斷及治療加以介紹，供同道們參考。

1 病因

有關(guān)本病的病因尚不明確，到目前存在下述幾種說(shuō)法:(1)中樞神經(jīng)自身抗體說(shuō):抗原抗體反應(yīng)使腦組織發(fā)生限局性腦水腫，從而引起腦功能低下導(dǎo)致腦病。(2)血管炎說(shuō):由于本病可出現(xiàn)卒中樣局部定位癥狀并對(duì)類(lèi)固醇反應(yīng)良好，故提倡血管炎說(shuō)。(3)腦內(nèi)TRH過(guò)剩說(shuō):因血中TRH濃度與痙攣相關(guān)。

2 臨床特點(diǎn)

2.1 發(fā)病年齡、性別

男女比為1∶3.5，女性多見(jiàn)。發(fā)病年齡男性平均37歲，女性45歲，最小發(fā)病年齡為8歲。年齡分布高峰男女皆在40～50歲，以中高年發(fā)病為多見(jiàn)。

2.2 癥狀

以急性或亞急性發(fā)病為多見(jiàn)，少數(shù)可慢性發(fā)病，后者多伴有精神癥狀及小腦失調(diào)癥狀，可被誤診為精神分裂癥或變性性小腦失調(diào)癥。

以意識(shí)障礙發(fā)病者最多，其程度可由輕度嗜睡到昏迷并伴有種種意識(shí)內(nèi)容改變，以意識(shí)模糊多見(jiàn)(73.2%)。精神癥狀的出現(xiàn)多見(jiàn)(54.0%)，幻覺(jué)(21.3%)以幻聽(tīng)為多。出現(xiàn)興奮癥狀多見(jiàn)如激越、刺激性、不安靜、易怒、感情不安等;亦可出現(xiàn)抑郁、無(wú)為、意志缺乏等癥狀。亦可有妄想、人格變化、行為異常等。

認(rèn)知功能低下可有記憶低下、定向力障礙等癡呆癥狀(34.6%)，呈波動(dòng)性或進(jìn)行性，呈現(xiàn)亞急性進(jìn)行性癡呆時(shí)，鑒別診斷上要非常注意。

不隨意運(yùn)動(dòng)亦為多發(fā)癥狀，肌震攣(33.9%)、震顫樣運(yùn)動(dòng)(26.0%)。此外亦可有斜視性眼痙攣、舞蹈病樣運(yùn)動(dòng)、myorythmia、顎震顫、眼瞼痙攣等。

腦卒中樣發(fā)作為本病特異癥狀之一，以多次發(fā)作並反復(fù)出現(xiàn)為多見(jiàn)。大腦皮質(zhì)癥狀如失語(yǔ)、失用、失讀等亦可出現(xiàn)。

全身性痙攣發(fā)作出現(xiàn)較多(66.1%)，多呈強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，初次發(fā)作以癲癇狀態(tài)來(lái)急診就診者多見(jiàn)。

錐體束癥狀占32.3%，呈偏癱、四肢癱。可有小腦失調(diào)癥狀(26.0%)、感覺(jué)障礙(13.2%)，亦可有肌肉張力改變(增強(qiáng))，如Parkinson樣錐體外路癥狀。此外，亦可有睡眠障礙、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏，偏頭痛樣嚴(yán)重頭痛(7.9%)。

3 檢查所見(jiàn)

3.1 腦電圖

腦電圖呈全面慢波(76.3%)，多與臨床癥狀密切相關(guān)。亦可出現(xiàn)三相波、棘波、棘慢波、突發(fā)性慢波。本病雖然以全身性痙攣為多發(fā)癥狀，但在EEG上呈現(xiàn)癲癇樣改變者少，這可能為本病的特征之一。

3.2 影像學(xué)

CT及MRI 65.3%無(wú)異常改變。高齡者有30.6%呈現(xiàn)皮質(zhì)下白質(zhì)腔隙樣小梗死灶或白質(zhì)變性、萎縮，但這些所見(jiàn)非為本病所特異的改變，與本病無(wú)關(guān)。SPECT:腦全體可有低灌流所見(jiàn)(93.3%)。

3.3 腦脊液

有70.9%的患者蛋白增加，29.1%正常。蛋白增加可為100mg/dl輕度增加，但亦有達(dá)300mg/dl明顯增加者。細(xì)胞數(shù)輕度增加(7.4%)，其它正常。

3.4 甲狀腺檢查

可有甲狀腺功能低下(33.9%)，亢進(jìn)(7.9%)，正常(58.3%)?？辜谞钕倏贵w的檢查對(duì)本病的診斷非常重要?？辜谞钕龠^(guò)氧化物酶抗體(抗TPO抗體)陽(yáng)性(91.7%)，可出現(xiàn)正常上限的幾倍或幾百倍高值者?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w(抗TAG抗體)陰性(71.4%)。多數(shù)出現(xiàn)抗TPO抗體陽(yáng)性率增高，兩者皆為陽(yáng)性時(shí)，抗TPO抗體上升明顯的病例較多。相反，亦可有抗TAG抗體較抗TPO抗體值明顯增高者。亦可有少數(shù)病例抗TPO陰性僅抗TAG抗體陽(yáng)性者。

4 診斷及鑒別診斷

因本病臨床癥狀復(fù)雜多樣，首診時(shí)多不能做出正確診斷，有25%的患者被診斷為病毒性腦炎，15%被診斷為C-J病，15%診斷為腦卒中或TIA，其他診斷為Alzheimers病、偏頭痛、Lewy小體癡呆、精神病、代謝性腦病各為15%、10%、5%、5%。出現(xiàn)急性亞急性意識(shí)障礙、痙攣發(fā)作、腦局部癥狀時(shí)，要與本病鑒別。當(dāng)亞急性發(fā)病或經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的癡呆，亦要想到本病的可能性。出現(xiàn)幾次緩解復(fù)發(fā)時(shí)要與MS鑒別。對(duì)于原因不明的癲癇發(fā)作或呈癲癇狀態(tài)時(shí)經(jīng)過(guò)治療反應(yīng)差者亦不要忘掉本病的可能性。當(dāng)出現(xiàn)肌陣攣或震顫樣不隨意運(yùn)動(dòng)，雖然要想到中毒性、代謝性疾病，但亦要考慮本病的可能性。要注意與甲狀腺功能低下伴有粘液水腫性精神癥狀(myxedematous madness)者與本病鑒別。此外，還要與MRI上呈現(xiàn)兩側(cè)海馬、顳葉內(nèi)側(cè)改變的患者鑒別。對(duì)于邊緣性腦炎一定要想到本病的可能性，要慎重鑒別。

最近，發(fā)現(xiàn)本病的特異性血清抗體(α-enolase)對(duì)本病的早期診斷有一定的價(jià)值。

CJ-D與本病的鑒別有時(shí)是很困難的，因兩病在臨床表現(xiàn)上有時(shí)很相似不易鑒別。CJ-D為亞急性進(jìn)行性癡呆，有肌陣攣、小腦失調(diào)、精神癥狀等與本病的癥狀很相似，雖然CJ-D有一些特征性檢查所見(jiàn)如EEG上的PSD、14-3-3蛋白陽(yáng)性、MRI出現(xiàn)特異性改變。并且，在腦病理活檢上本病亦可出現(xiàn)與CJ-D的海綿狀白質(zhì)改變，但兩者的鑒別有時(shí)發(fā)生困難。在這種情況下可試用類(lèi)固醇治療來(lái)區(qū)別之，若治療有效可為本病，治療無(wú)效或進(jìn)行性加重則CJ-D的可能較大。本病與CJ-D的鑒別極為重要，就目前來(lái)講后者是不治之病，而本病是可治療的疾病，作為臨床醫(yī)生要充分認(rèn)識(shí)這一問(wèn)題。

本病的診斷要點(diǎn):(1)表現(xiàn)以認(rèn)知功能障礙及行為改變(如意識(shí)障礙、精神癥狀、痙攣發(fā)作);(2)血清出現(xiàn)抗甲狀腺抗體(TPO、TAB)或增高;(3)除外中毒、感染、代謝等疾病;(4)經(jīng)類(lèi)固醇治療患者快速恢復(fù)或明顯改善;本病不僅僅是成人病，亦可見(jiàn)于兒童期，因?yàn)橛?0歲左右亦有一高發(fā)期，是小兒科應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)的病癥。對(duì)于小兒難治的癲癇、呈現(xiàn)交叉性偏癱樣疾病、線粒體腦(肌)病，特別是呈現(xiàn)腦卒中樣發(fā)作的MELASE，要想到與本病的鑒別。多數(shù)的病兒僅查T(mén)3、T4、TSH以除外甲狀腺疾病，但這些檢查仍不夠，因?yàn)榘霐?shù)以上本病患者甲功是正常的，所以應(yīng)該檢查抗甲狀腺抗體，尤其是抗TPO抗體是非常重要的。

5 治療

目前類(lèi)固醇為首選治療藥物，其臨床效果可達(dá)97%，給藥后1～2d多數(shù)患者開(kāi)始出現(xiàn)明顯的效果。對(duì)于癥狀出現(xiàn)反復(fù)者可重復(fù)用藥。有關(guān)類(lèi)固醇的用法、用量以及應(yīng)用的時(shí)間尚無(wú)規(guī)范化的治療標(biāo)準(zhǔn)。目前可采用在急性期應(yīng)用類(lèi)固醇靜脈點(diǎn)滴3～5d，然后改為口服持續(xù)幾周。此外，其他免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤亦可應(yīng)用。亦可試用免疫球蛋白治療、血漿交換治療。極少數(shù)病例有自然治愈者。

6 結(jié)束語(yǔ)

橋本腦病是目前臨床尚未充分認(rèn)識(shí)的疾病。本病的臨床表現(xiàn)多樣，無(wú)特異的癥狀及體征。當(dāng)遇到類(lèi)似癥狀及體征時(shí)要想到本病。在治療上，要早期開(kāi)始以避免遺留有后遺癥。