耐多藥結(jié)核性腦膜炎4例臨床療效分析并文獻復(fù)習(xí)

陳志成 方毅敏 陳永浩 董海平

(廣州市胸科醫(yī)院 廣州 510095)

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥,約占全身性結(jié)核病的6%。近年來,結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率及死亡率都有增高趨勢。隨著結(jié)核分枝桿菌耐藥菌株持續(xù)增加,耐多藥結(jié)核性腦膜炎(MDR-TBM)的治療引起醫(yī)學(xué)界的高度重視。異煙肼和利福平是治療結(jié)核性腦膜炎的基本藥物,吡嗪酰胺的療效亦很確切,如出現(xiàn)對異煙肼和利福平耐藥,耐多藥結(jié)核性腦膜炎的治療就會變得極為困難,且病死率很高[1]?；仡櫸以航晔罩蔚?例腦脊液培養(yǎng)有耐多藥抗酸桿菌生長的結(jié)核性腦膜炎患者狀況進行臨床療效分析并文獻復(fù)習(xí),現(xiàn)報告如下。

1 患者情況

例1 患者 男性,25歲。因反復(fù)咳嗽、發(fā)熱2個月,于2005年11月1日入院。胸部X線檢查,診斷為急性血行播散性肺結(jié)核,痰涂片抗酸桿菌陽性。給予初治抗結(jié)核方案(異煙肼0.3 g,每日1次;利福平 0.45 g,每日1次;吡嗪酰胺1.5 g,每日1次;乙胺丁醇0.75 g,每日 1次)治療,2005年12月19日因快速痰培養(yǎng)有耐藥(異煙肼,利福平,鏈霉素)抗酸桿菌生長,并出現(xiàn)藥物性肝損傷,抗結(jié)核方案改為：帕司煙肼(對氨基水楊酸異煙肼,力排肺疾),乙胺丁醇,丁胺卡那霉素,左氧氟沙星,克拉霉素,肺部粟粒狀病灶有吸收。繼續(xù)治療1個月后,仍有發(fā)熱現(xiàn)象,并出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。于2006年1月25日再次入院,腰椎穿刺腦脊液壓力＞33 cm H2O(2.48 mmHg)(1 cmH2O=0.098 kPa;1mm Hg=0.133 kPa),白細胞數(shù)104×106/L,糖 0.5 mmol/L,氯化物106mmol/L,蛋白質(zhì)1.9 g/L;腦脊液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。確診為結(jié)核性腦膜炎。抗結(jié)核方案改為：異煙肼0.6 g,每日1次;吡嗪酰胺1.5 g,每日1次;乙胺丁醇0.75 g,每日1次;利福平0.45 g,每日1次;左氧氟沙星0.4 g;每日1次;地塞米松及對癥治療。病情未能有效控制,漸出現(xiàn)意識障礙、高熱,顱內(nèi)高壓,頭顱CT檢查示腦水腫,入院2周后死于腦水腫、腦疝。2個月后腦脊液培養(yǎng)結(jié)果顯示有耐藥(異煙肼、利福平、鏈霉素)抗酸桿菌生長。由于患者在使用“帕司煙肼、乙胺丁醇、丁胺卡那霉素、左氧氟沙星、克拉霉素“方案時出現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎,認為該方案不易透過血-腦脊液屏障,療效欠佳不宜選用?；颊哂新砸倚透窝?簡稱“乙肝”)病史,藥物性肝損傷,在傳染病醫(yī)院治療期間發(fā)現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎,已使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇方案治療。轉(zhuǎn)回本院暫按原方案+左氧氟沙星。因可能致肝損害,暫不使用丙硫異煙胺。但由于患者病情重、進展快而末能選用更合理的治療方案。

例2 患者,男性,26歲。因發(fā)熱4周入院。于2002年5月6日始出現(xiàn)高熱,經(jīng)抗感染及對癥治療無效,4周后胸部X線檢查診斷為亞急性血行播散性肺結(jié)核,痰涂片抗酸桿菌陽性,給予初治抗結(jié)核方案(異煙肼0.3 g,每日1次;利福平 0.45 g,每日1次;吡嗪酰胺1.5 g,每日1次;乙胺丁醇0.75 g,每日1次)及對癥治療1個月后好轉(zhuǎn)出院,繼續(xù)上述方案治療。2個多月后因胸悶、氣促,再次入院檢查,胸部X線檢查示左側(cè)胸腔積液,診斷為左側(cè)結(jié)核性胸膜炎,繼續(xù)采用“異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”方案抗結(jié)核及對癥治療4周。復(fù)查顯示肺部粟粒狀病灶有吸收、左側(cè)胸腔積液消失。2002年10月26日又因高熱、頭痛入院,腰穿腦脊液壓力19 cm H2O(1.43 mm Hg),白細胞數(shù) 189×106/L,糖1.4mmol/L,氯化物100mmol/L,蛋白質(zhì)5.1 g/L。頭顱CT示：急性腦積液;頭顱MRI示：腦干延髓區(qū)有結(jié)節(jié)狀陰影。診斷為結(jié)核性腦膜腦炎,急性腦積液。行腦室外引流術(shù)、抗結(jié)核及對癥治療,癥狀無明顯改善,出現(xiàn)中樞性呼吸抑制,入院10 d后死于呼吸衰竭。入院時已做腦脊液培養(yǎng)抗酸桿菌,經(jīng)過2個月后腦脊液培養(yǎng)結(jié)果顯示有耐藥(異煙肼、利福平、乙胺丁醇)抗酸桿菌生長。

例3 患者,男性,21歲,體質(zhì)量45 kg。因反復(fù)咳嗽、咯痰 1年,頭痛 3個月,于2006年 10月27日入院?；颊咭蚩┨涤?005年10月在當(dāng)?shù)芈圆》乐嗡鶖M診肺結(jié)核病,行抗結(jié)核治療(具體不詳)。于 2006年7月,又因頭痛,在當(dāng)?shù)財M診“結(jié)核性腦膜炎、肺結(jié)核”,給予“異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素(具體不詳)”等不規(guī)則抗結(jié)核(有中斷用藥史)及對癥(當(dāng)?shù)厍闆r具體不詳)治療。因病情未控制于2006年10月27日轉(zhuǎn)入本院。經(jīng)胸部X線檢查,診斷為血行播散性肺結(jié)核復(fù)治涂陽、結(jié)核性腦膜炎。頭顱CT示重度腦積液;腰穿腦脊液壓力大于30 cm H2O(2.25 mm Hg),白細胞數(shù)43×106/L,糖1.5 mmol/L,氯化物 108 mmol/L,蛋白質(zhì)2.4g/L。2006年12月前,2次腦脊液及痰培養(yǎng)有結(jié)核分枝桿菌生長,藥敏試驗對異煙肼、利福平、鏈霉素、環(huán)丙沙星存在低濃度耐藥;對“帕司煙肼、乙胺丁醇、左氧氟沙星、莫西沙星、丁胺卡那霉素、卷曲霉素”低濃度敏感;對“異煙肼、鏈霉素、環(huán)丙沙星”高濃度敏感。抗結(jié)核治療方案：異煙肼0.6 g,每日1次;吡嗪酰胺1.5 g,每日 1次;丙硫異煙胺0.2 g,每日3次;左氧氟沙星0.4 g每日1次。地塞米松靜脈滴注10 mg/d(第3周始遞減,療程8周),異煙肼0.1 g+地塞米松2 mg鞘內(nèi)注藥,每周2次,總計14次。第8周行腦室腹腔分流術(shù)后腦積液消失,自覺癥狀改善。自2006年12月始,先后3次腦脊液培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌為陰性,腦脊液復(fù)查指標(biāo)恢復(fù)基本正常,自覺無不適,至 2008年12月完成療程?？傊委煼桨笧椋?2異煙肼、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺、左氧氟沙星/12異煙肼、丙硫異煙胺、左氧氟沙星。遵囑停藥己2年多,復(fù)查未見異常。

例4 患者,男性,18歲,體質(zhì)量43 kg。因反復(fù)發(fā)熱2個多月,嘔吐伴嗜睡20 d入院?；颊哂?009年5月初開始午后發(fā)熱,在當(dāng)?shù)卦\斷為急性血行播散性肺結(jié)核,給予初治抗結(jié)核方案(異煙肼0.3 g,每日1次;利福平0.45g,每日1次;乙胺丁醇0.75g,每日1次)治療,發(fā)熱有所改善。2個月后再次出現(xiàn)高熱、嘔吐、嗜睡等癥狀,腰穿檢查,腦脊液壓力9.5 cm H2O(0.71mm Hg),白細胞數(shù)120×106/L,糖1.5mmol/L,氯化物106 mmol/L,蛋白質(zhì)3.0 g/L。頭顱MRI示：雙側(cè)大腦、小腦、腦干多發(fā)小結(jié)節(jié)狀陰影,診斷為結(jié)核性腦膜腦炎。于2009年7月10日轉(zhuǎn)入本院,給予抗結(jié)核方案(異煙肼 0.6 g,每日1次;利福平0.45 g,每日1次;吡嗪酰胺1.5 g,每日1次;丙硫異煙胺0.2 g,每日3次;左氧氟沙星0.5 g,每日1次)治療3個月。異煙肼0.1 g+地塞米松2mg鞘內(nèi)注射,每周2次。地塞米松靜脈滴注10 mg/d(療程9周)及對癥治療高熱、嘔吐、嗜睡等癥狀。于2009年9月14日腦脊液培養(yǎng)有結(jié)核分枝桿菌生長,藥敏試驗對“異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、利福布丁”低濃度耐藥。同年10月9日患者出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹癥,腦脊液復(fù)查生化指標(biāo)及頭顱MRI復(fù)查示顱內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)狀病灶均變化不大?？菇Y(jié)核治療方案改為“異煙肼0.6 g,每日1次;吡嗪酰胺1.5 g,每日1次;丙硫異煙胺0.2 g,每日3次;莫西沙星 0.4 g,每日 1次;對氨基水楊酸0.8 g,每日1次靜脈滴注”。異煙肼0.1 g+地塞米松2 mg鞘內(nèi)注藥,每周2次,總共34次。4個月后動眼神經(jīng)麻痹癥漸改善,頭顱MRI復(fù)查顯示顱內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)狀病灶明顯縮少。自2009年12月始,先后4次腦脊液培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌為陰性,腦脊液復(fù)查指標(biāo)恢復(fù)正常,自覺無不適,至2011年4月完成療程?？傊委煼桨笧?3異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺、左氧氟沙星/18異煙肼、對氨基水楊酸、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺、莫西沙星),現(xiàn)停藥觀察。

2 討論

耐藥結(jié)核病,尤其是耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)是目前結(jié)核病控制工作中面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。據(jù)WHO估計,全球每年發(fā)生MDR-TB約51萬例[2]。我國每年發(fā)生MDR-TB約12萬例[3]。耐藥結(jié)核病給予化療很大困難,而耐多藥結(jié)核性腦膜炎的危險性更大。由于血-腦屏障的影響,部分二線抗結(jié)核藥物的選用受到限制,造成有效的抗結(jié)核藥物方案的組成困難[1]。目前耐多藥結(jié)核性腦膜炎的報道較少。耐藥結(jié)核性腦膜炎尤其是腦脊液培養(yǎng)有異煙肼、利福平耐藥抗酸桿菌生長的病例,病死率極高。目前,對于耐藥結(jié)核性腦膜炎尚無統(tǒng)一的治療意見[4]。近年來,我院收治了4例腦脊液培養(yǎng)有耐多藥結(jié)核分枝桿菌生長的耐多藥結(jié)核性腦膜炎患者,4例均為男性,年齡18～26歲,均合并血行播散性肺結(jié)核。本組前2例患者因出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或藥物不良反應(yīng),救治無效死亡,后2例患者選擇個體化治療方案,已獲得了很好的療效。

2.1 MDR-TBM采用與肺耐藥結(jié)核病相同的治療策略和療程 參照MDR-TB的3種化學(xué)基本策略包括標(biāo)準(zhǔn)化治療、經(jīng)驗性治療和個體化治療[5]。而MDR-TBM可選后2種策略,如未獲得藥敏結(jié)果前,適宜經(jīng)驗性治療：以患者當(dāng)?shù)貐^(qū)有代表性的耐藥資料和既往用藥史作為選擇藥物制定方案的依據(jù),待獲得藥敏結(jié)果后調(diào)整方案。個體化治療：是根據(jù)每個患者既往用藥史和藥物敏感試驗結(jié)果來制定方案,用于某個個體[6]。一旦確診為耐多藥結(jié)核性腦膜炎,據(jù)實驗室的藥物敏感結(jié)果,建立個體化的治療方案。

2.2 MDR-TBM治療方案的制定 參照耐藥結(jié)核病抗結(jié)核藥物用藥劑量和方法[7]

2.2.1 用藥劑量 不能固定一種劑量,要考慮患者肝腎等基本情況,按千克體質(zhì)量,及年齡來定用藥劑量。對某些低濃度耐藥,高濃度敏感的抗結(jié)核藥物,可以通過適當(dāng)提高用藥劑量來解決耐藥問題。例如：Katiyar等[7]采用高劑量異煙肼16～20 mg/(kg?d)治療耐多藥結(jié)核病,就是一個較成功的范例,得到了WHO的正式認可和推薦。本研究中例3患者根據(jù)其對異煙肼低濃度耐藥、高濃度敏感的特點,按患者45 kg體質(zhì)量計算、繼續(xù)使用較高劑量異煙肼(包括鞘內(nèi)注藥)的治療方案,達到預(yù)期效果。

2.2.2 用藥方法 絕大多數(shù)口服抗結(jié)核藥物為濃度依賴型藥物,應(yīng)采用頓服法,以求達到最佳的殺菌血藥濃度。但某些抗結(jié)核藥物有嚴(yán)重的消化道反應(yīng),如丙硫異煙胺可從小劑量開始階梯式加量使用,以逐步提高患者對藥物的耐受性。

近10年來,重新肯定了有選擇性的鞘內(nèi)注藥治療結(jié)核性腦膜炎是有效的方法,在常規(guī)治療效果不佳時(包括耐藥),加用鞘內(nèi)注藥,可提高抗結(jié)核藥物在局部的濃度,達到殺菌環(huán)境,利于病情好轉(zhuǎn)。目前臨床多采用異煙肼和地塞米松鞘內(nèi)注藥[8]。鞘內(nèi)注射地塞米松,藥物局部濃度增高,能更有效地控制結(jié)核性腦膜炎的炎性反應(yīng),聯(lián)合鞘內(nèi)注射異煙肼,使異煙肼在腦脊液中直接發(fā)揮其殺菌作用,還可以減少其全身用藥和消化道用藥的不良反應(yīng),尤其適用于肝臟疾病或肝功能有損害者[9]。本組后2例患者,異煙肼和地塞米松聯(lián)合鞘內(nèi)注藥,每周2次,達1個療程以上(15～34次),都收到良好效果。

2.2.3 藥物選擇原則 (1)首選氟喹諾酮類藥物,以選擇左氧氟沙星或莫西沙星為宜;(2)選擇1種二線注射劑,阿米卡星注射至少應(yīng)用6個月;(3)選擇2～3種口服二線藥,選擇順序為對氨基水楊酸、環(huán)絲氨酸和丙硫異煙胺;(4)對仍敏感的一線抗結(jié)核藥可繼續(xù)選擇應(yīng)用,但不作為方案的核心藥物使用,若采用吡嗪酰胺需全療程使用[6]。

2.3 MDR-TBM的化療方案組成 參照指南推薦的耐多藥方案[6]：(1)療程為24個月;(2)選擇易通過血-腦脊液屏障的藥物,MDR-TBM化療方案可選擇的藥物組成如下：(6Ak.Lfx(Mfx)PAS.Cs(H).Z.Th(E)/18Lfx(Mfx)PAS,Cs(H).Z.Pto(E))或(24Lfx(Mfx)PAS.Cs(H).Z.Pto(E))(注 ：Ak ：丁胺卡那霉素;Lfx：左氧氟沙星;Mfx：莫西沙星;PAS：對氨基水楊酸;Cs：環(huán)絲氨酸;H：異煙肼;Z：吡嗪酰胺;Pto：丙硫異煙胺;E：乙胺丁醇)。

血-腦脊液屏障的存在對于保證大腦功能的正常運行至關(guān)重要。但也是治療許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的瓶頸之一,因為它能阻止大約95%的藥物進入腦組織[10]。肺外耐藥結(jié)核病采用與肺耐藥結(jié)核病相同的治療原則,如果患者的癥狀提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及,并且感染了耐多藥結(jié)核分枝桿菌,治療方案應(yīng)選擇中樞神經(jīng)系統(tǒng)滲透性好的藥物。利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺/乙硫異煙胺和環(huán)絲氨酸都能很好地滲透到腦脊液;卡那霉素,丁胺卡那霉素和卷曲霉素只有在腦膜炎癥時才能有效滲透;對氨基水楊酸和乙胺丁醇滲透性差或沒有。氟喹諾酮類藥物對腦脊液的滲透性不同,新一代藥物的滲透性較好[11]。莫西沙星為第4代氟喹諾酮類抗菌藥物,研究證明其體內(nèi)外抗結(jié)核分枝桿菌活性與異煙肼相當(dāng),已成為抗耐藥結(jié)核分枝桿菌治療方案中重要的組成部分[12]。WHO已將其作為標(biāo)準(zhǔn)的抗MDR-TB的一個組分。文獻報道,腦膜在正常情況下,莫西沙星能透過血-腦脊液屏障。而在病理狀態(tài)下,由于腦膜的破壞,血-腦脊液屏障的屏蔽藥物作用有所減弱,進入腦組織的量將會增加[13]。由于莫西沙星的殺菌活性以及能透過血-腦脊液屏障的特性使其有可能成為治療結(jié)核性腦膜炎的有效藥物。腦膜在正常情況時,莫西沙星在腦脊液中的濃度大約是血液中濃度的50%,有炎癥存在時,進入腦脊液的量有所提高,當(dāng)應(yīng)用甘露醇后,莫西沙星進入腦脊液的量最多能達到血液中濃度的4倍。郭振勇等[14]選定了莫西沙星達峰時(即服藥后2 h)給予甘露醇,是因為甘露醇對于血-腦脊液屏障的作用時間較短,作用最強的時間段大約為20～30min,此時給予甘露醇可以盡量使藥物在血中的達峰時間與之相吻合,有利于提高腦組織中藥物(莫西沙星)的含量。

對氨基水楊酸不易通過血-腦脊液屏障,腦膜炎時滲入的藥物濃度可達血濃度的30%～50%。靜脈滴注對氨基水楊酸有減輕結(jié)核中毒癥狀的作用,且在腦脊液中維持較高濃度[15]。對氨基水楊酸對結(jié)核分枝桿菌的氨基甲酸合成起抑制作用而抑制其生長,常配合異煙肼等應(yīng)用,以加強療效并避免細菌產(chǎn)生耐藥性。靜脈滴注可用于結(jié)核性腦膜炎等嚴(yán)重病例,應(yīng)在避光下5 h內(nèi)滴完[16]。例4的個體化治療方案全程應(yīng)用(異煙肼、對氨基水楊酸、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺、莫西沙星),對氨基水楊酸應(yīng)用靜脈滴注方法、配合高濃度異煙肼(包括鞘內(nèi)注藥34次),以加強療效并避免細菌產(chǎn)生耐藥性,現(xiàn)己獲得良好的療效。

2.4 MDR-TBM的化學(xué)治療轉(zhuǎn)歸 參照指南MDR-TB轉(zhuǎn)歸[6]標(biāo)準(zhǔn)。(1)治愈：患者按規(guī)劃方案完成療程,在治療的最后12個月內(nèi)至少5次連續(xù)腦脊液培養(yǎng)陰性,每次間隔30 d。如果僅有1次陽性結(jié)果,并且不伴有臨床癥狀加重,在這次陽性結(jié)果后至少應(yīng)連續(xù)3次腦脊液培養(yǎng)陰性,每次間隔至少30 d。(2)完成治療：按規(guī)劃完成了療程,但由于缺乏細菌學(xué)檢查結(jié)果,即在治療的最后12個月腦脊液培養(yǎng)次數(shù)少于5次,未達到治愈的標(biāo)準(zhǔn)。例3的治療轉(zhuǎn)歸：患者按規(guī)劃方案完成療程,在治療的最后12個月腦脊液培養(yǎng)陰性次數(shù)少于5次,未達到治愈的標(biāo)準(zhǔn)。但該患者停藥己2年多,復(fù)查未見異常。這種結(jié)果可否判定為“治愈”可進一步探討。例4的治療轉(zhuǎn)歸屬“治愈”：患者按規(guī)劃方案完成療程,僅有1次腦脊液培養(yǎng)陽性,其后連續(xù)4次培養(yǎng)陰性,其間隔＞30 d,且不伴有臨床癥狀加重。

血行播散性肺結(jié)核約半數(shù)患者并發(fā)肺外結(jié)核,結(jié)核性腦膜炎為首位占37.8%～51.3%[15]。周文琳等[17]報告結(jié)核性腦膜炎合并血行播散性肺結(jié)核占57%。有時急性血行播散性肺結(jié)核并沒有腦膜剌激征,而腰穿腦脊液檢查有典型改變。因此,凡血行播散性肺結(jié)核患者無論有無結(jié)核性腦膜炎癥狀均應(yīng)做腰穿腦脊液檢查。萬洪光[18]認為要注意早期癥狀和臨床體征,對患者應(yīng)進行細致的體檢,對于腦脊液不典型者,視病情的發(fā)展,有必要多次腰穿取腦脊液檢查,進行鑒別診斷。不能因1次腦脊液檢測結(jié)果不典型就放棄腦脊液的常規(guī)檢查。魏偉立[19]報告80例患者腰穿檢查,第1次腦脊液有52例符合結(jié)核性腦膜炎診斷,28例可疑;第2次復(fù)查有19例符合,9例可疑;第3次復(fù)查剩余9例才符合結(jié)核性腦膜炎診斷。認為腰穿腦脊液檢查早期改變不典型,應(yīng)反復(fù)多次送檢,以達到早期發(fā)現(xiàn),及早確診。本組4例患者均并發(fā)血行播散性肺結(jié)核,如果患者有血行播散性肺結(jié)核需要注意以下情況：患者為復(fù)治病例,在治療期間療效欠佳;痰有耐藥結(jié)核分枝桿菌生長或其他部位新出現(xiàn)結(jié)核病變時,需注意耐藥結(jié)核性腦膜炎發(fā)生的可能,及早做好應(yīng)對措施,避免錯過結(jié)核性腦膜炎的早期診治而影響療效。本組前2例有上述相似的臨床經(jīng)過,因而延誤了早期診斷,早期治療的時機,值得關(guān)注。

頭顱CT平掃可以發(fā)現(xiàn)腦積液,結(jié)核性血管內(nèi)膜炎引起的缺血性腦梗塞,增強掃描可見腦膜強化,MRI主要表現(xiàn)為腦膜增厚,強化的腦膜炎癥和伴有腦實質(zhì)內(nèi)粟粒性結(jié)節(jié)的特殊信號改變,病灶主要在顱底。腦底池狹窄,閉塞以及腦膜強化是結(jié)核性腦膜炎的特征性表現(xiàn)。李軍民[20]報告 CT和(或)MRI檢查多數(shù)(26/45)顯示有異常。李毅等[21]報告CT或MRI檢查結(jié)核性腦膜炎異常率為70%。異常者呈腦實質(zhì)粟粒性結(jié)節(jié)、腦水腫、腦積液、腦室擴張等改變。本組4例患者頭顱CT或MRI檢查均有異常,表現(xiàn)為腦實質(zhì)多發(fā)結(jié)節(jié)影、腦水腫、腦積液、腦室擴張。任何一種影像學(xué)改變都不能確診結(jié)核性腦膜炎,但某些特征性的影像學(xué)改變有一定的參考意義,對結(jié)核性腦膜炎的早期診斷有幫助。

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