1例甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并重度骨質(zhì)疏松骨折患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

鄧華

（廣西腦科醫(yī)院藥劑科，廣西 柳州 545005）

2002年，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，提出“逐步建立臨床藥師制”，要求藥師面向臨床，與醫(yī)生和護(hù)士一起組成專業(yè)團(tuán)隊，共同為患者服務(wù)。我院藥師參加進(jìn)修、培訓(xùn)后，參與到臨床查房、治療中，收到了較好的效果?，F(xiàn)將本人擔(dān)任臨床藥師，到本院骨科查房期間，參與的1例罕見的甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以下簡稱“甲亢”）合并重度骨質(zhì)疏松以致無法手術(shù)的雙股骨干骨折患者治療過程及所做藥學(xué)監(jiān)護(hù)總結(jié)如下：

1 病例

1.1 基本情況

患者，男，61歲。在家中跌倒時雙膝著地致雙側(cè)股骨中部劇烈疼痛，雙大腿中段成角畸形，由我院120急送入院。X線檢查提示“雙股骨干中段骨折”，同時雙股骨X線未見明顯骨小梁，骨皮質(zhì)變薄，皮質(zhì)指數(shù)小于0.35，脊柱縱向骨小梁不明顯，并伴有壓縮性改變，骨質(zhì)疏松明顯。查體：體溫（T）36.5℃，心率（HR）150次 /min，呼吸（R）20次/min，血壓（BP）140/80 mmHg。雙下肢肌肉萎縮，雙股骨干中段向前呈角畸形，雙大腿腫脹明顯，能夠觸及明顯骨摩擦感，雙下肢屈曲、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)活動疼痛受限；雙膝關(guān)節(jié)僵硬不能完全伸直，雙膝關(guān)節(jié)活動度20°～140°。雙下肢肌力Ⅲ＋級，雙足背動脈搏動減弱。

1.2 既往病史及用藥史

既往3年前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，疼痛逐漸向上向下蔓延進(jìn)展，后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，未予系統(tǒng)診治，自行服用中藥（具體不詳），雙膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀未見緩解，逐漸加重以致不能站起行走。目前行走不能，使用輪椅時間長達(dá)2年。有多年慢性支氣管炎、慢性胃炎病史。

1.3 臨床診斷

診斷：雙股骨干中段骨折，骨質(zhì)疏松（重度），慢性支氣管炎，慢性胃炎，甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

1.4 病程進(jìn)展及用藥情況

第1天：患者雙股骨干骨折、骨質(zhì)疏松診斷明確。實驗室檢查：白細(xì)胞（WBC）10.25×109/L，嗜中性粒細(xì)胞比例（N%）85.91%，血鈣 1.92 mmol/L，堿性磷酸酶（ALP）200.30 U/L?？紤]肺部感染，經(jīng)驗性使用抗感染藥：注射用阿莫西林/舒巴坦3.0 g＋0.9%氯化鈉注射液100 mL，ivgtt，q12h；袪痰藥：注射用氨溴索30 mg＋0.9%氯化鈉注射液100 mL，ivgtt，q12h；預(yù)防應(yīng)激狀態(tài)下上消化道出血，使用制酸藥：注射用奧美拉唑40 mg＋0.9%氯化鈉注射液100 mL，ivgtt，qd；血鈣低，補充血鈣：10%葡萄糖酸鈣注射液20 mL＋5%葡萄糖注射液100 mL，ivgtt，q12h；改善骨代謝藥：注射用骨肽80 mg＋0.9%氯化鈉注射液250 mL，ivgtt，qd；患者 HR 加快（140次 /min），減慢心率：普萘洛爾片10 mg，po，bid?？紤]該患者有慢性支氣管炎病史，臨床藥師建議停普萘洛爾，換用美托洛爾片25mg，po，bid。

第2天：為患者手術(shù)，考慮患者重度骨質(zhì)疏松，準(zhǔn)備了鋼板內(nèi)固定與髓內(nèi)釘內(nèi)固定兩套手術(shù)方案。麻醉時患者出現(xiàn)心動過速（HR165次/min），暫停手術(shù)，待完善相關(guān)檢查后再行治療。急查甲狀腺功能發(fā)現(xiàn)：三碘甲狀腺原氨（T3）2.322 μg/L；甲狀腺素（T4）130.505 μg/L；游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）25.18 pmol/L；游離甲狀腺素（FT4）75.15 pmol/L；促甲狀腺激素（TSH）0.02 mIU/L，可確診為甲亢?？紤]患者是甲亢所致重度骨質(zhì)疏松。醫(yī)囑給予抗甲亢藥：甲巰咪唑片10 mg，po，bid。臨床藥師建議針對甲亢停美托洛爾，換用普萘洛爾片10 mg，po，tid。

第5天：患者HR減慢（120次/min），病情稍緩和。主治醫(yī)師擔(dān)心如果給患者行雙下肢切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)可能會因麻醉或手術(shù)致甲狀腺危象從而危及患者生命，決定在局麻下行雙股骨骨折手法復(fù)位外固定支架術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者骨質(zhì)過于疏松（可用固定用螺桿徒手將股骨干捅穿），外固定支架固定不牢，予停止手術(shù)、保守治療。會診時，主管醫(yī)師提出了鈣劑＋阿法骨化醇＋鮭魚降鈣素＋阿侖膦酸鈉的方案。臨床藥師與主管醫(yī)師協(xié)商后確定方案如下：葡萄糖酸鈣片 1.0 g，po，tid，阿法骨化醇片 0.5 μg，po，qd，鮭魚降鈣素注射液 50 IU，im，qd。

第8天：長時間臥床，患者原有肺部感染加重，出現(xiàn)高熱（T39.2℃），WBC 14.55×109/L，N%77.71%，主管醫(yī)師加用左氧氟沙星氯化鈉注射液250 mg，ivgtt，bid。臨床藥師建議再次進(jìn)行痰培養(yǎng)＋藥敏試驗。

第11天：藥敏結(jié)果回報，培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌，敏感藥物有亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、頭孢吡肟、阿米卡星、頭孢他啶。耐藥的有：哌拉西林、阿洛西林、磷霉素、氯霉素、慶大霉素、阿莫西林/舒巴坦。根據(jù)藥敏結(jié)果，停用阿莫西林/舒巴坦，改為頭孢哌酮/舒巴坦 （2∶1）3.0 g ＋ 0.9%氯化鈉注射液 100 mL，ivgtt，q12h；左氧氟沙星繼續(xù)使用。

第13天：患者體溫正常，雙肺呼吸音粗，痰鳴音不明顯。出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象，考慮抗生素相關(guān)性腹瀉，患者剛有好轉(zhuǎn)，無法?？股?，加用蒙脫石散3 g，po，tid。

第19天：患者精神佳，無咳嗽咳痰、胸悶氣緊，HR 110次/min，律齊。予停左氧氟沙星。

第24天：患者全身出現(xiàn)紅色丘疹，呼吸急促。臨床藥師提醒有頭孢哌酮/舒巴坦引起遲發(fā)性過敏的可能。主管醫(yī)師決定停用頭孢哌酮/舒巴坦，使用撲爾敏4 mg，po，tid抗過敏治療。

第25天：患者身上紅色丘疹消退，基本確定是頭孢哌酮/舒巴坦引起的遲發(fā)性過敏反應(yīng)。

第 30天：患者實驗室檢查：WBC 8.29×109/L，N%58.4%，T31.403 μg/L，T484.241 μg/L，F(xiàn)T37.64 pmol/L，F(xiàn)T411.21 pmol/L，TSH 0.26 mIU/L。病情恢復(fù)好，可予出院，出院前接受健康教育。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點

2.1 參與臨床診療中藥學(xué)監(jiān)護(hù)的要點

患者以骨折入院，手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是首選，手術(shù)可以讓患者盡快康復(fù)，避免長期臥床導(dǎo)致的肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥，但患者同時患有甲亢、重度骨質(zhì)疏松，無法行手術(shù)治療，因此，甲狀腺功能的調(diào)整、骨質(zhì)疏松的治療方案是監(jiān)護(hù)的要點。另外，甲亢、骨質(zhì)疏松需長期治療，做好患者出院后的健康教育、用藥教育有助患者認(rèn)識病情，主動接受治療，加快康復(fù)速度。

2.1.1甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者的甲狀腺功能亢進(jìn)癥是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的原因。人成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞上均有T3受體的存在，T3通過與成骨細(xì)胞的T3核受體結(jié)合，使骨形成增加，同時還可增加破骨細(xì)胞前體的形成和分化，或使未成熟破骨細(xì)胞恢復(fù)到有活性的吸收形式，從而增加破骨細(xì)胞的活性[1]。故甲亢患者骨形成、骨吸收均增加，但骨吸收大于骨形成，最后的凈效應(yīng)是骨吸收增加[2]，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，因此必須迅速控制甲亢，降低T3水平。同時，甲減、亞甲亢均可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，如何調(diào)整抗甲狀腺功能亢進(jìn)藥劑量也是監(jiān)護(hù)的要點。具體提出用藥建議如下：

患者初進(jìn)院時，沒有及時診斷出患有甲亢，這時建議醫(yī)生換用美托洛爾是考慮患者有慢性支氣管炎病史，普萘洛爾是β1、β2受體阻斷藥，抑制β2受體可導(dǎo)致支氣管收縮，支氣管炎發(fā)作。美托洛爾則是β1受體阻斷藥，對β2受體幾乎沒有作用。經(jīng)進(jìn)一步檢查后發(fā)現(xiàn)患者患有甲亢，為甲亢所致骨質(zhì)疏松。原發(fā)基礎(chǔ)疾病甲亢的治療是重點，盡快緩解患者的甲亢癥狀很關(guān)鍵。這時又建議醫(yī)生換用普萘洛爾是因為普萘洛爾是β受體阻斷藥中抑制T4向T3轉(zhuǎn)化功能最強的品種，而T3作用較T4強10倍，抑制T4向T3轉(zhuǎn)化，可以更快減輕甲亢的癥狀[3]。所以權(quán)衡利弊建議醫(yī)生改用普萘洛爾。

患者出院時血清FT4與FT3正常，TSH 0.26 mIU/L低于正常參考范圍，藥師建議將甲巰咪唑片用量調(diào)整為5 mg，po，bid。這時患者屬于亞臨床型甲亢。亞甲亢患者較甲亢患者更容易出現(xiàn)骨密度(BMD)損失。Kumeda等[4]研究發(fā)現(xiàn)亞甲亢患者骨吸收參數(shù)和骨生成參數(shù)(B-ALP)均增加，且B-ALP和TSH水平呈負(fù)相關(guān)，因此要恢復(fù)正常骨轉(zhuǎn)換率，使TSH正?；浅Ｖ匾籘SH濃度經(jīng)治療干預(yù)恢復(fù)正常范圍后，會保護(hù)骨密度，但骨骼代謝正?；赡芤舆t到1年后。由此可知，患者提高依從性，堅持服藥、長期服藥很重要。針對這一點，我們加強了患者的疾病和用藥健康教育，取得了很好的效果。

2.1.2骨質(zhì)疏松治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

甲亢所致骨質(zhì)疏松，骨鈣被動員入血，在疾病初期，可表現(xiàn)為血鈣增高，該患者血鈣降低，提示骨質(zhì)疏松嚴(yán)重且病程較長。根據(jù)《骨質(zhì)疏松及骨礦鹽疾病診療指南》，在這種情況下，鈣劑、阿法骨化醇、鮭魚降鈣素的使用是必須的[5]，而阿侖膦酸鈉藥師認(rèn)為不宜使用，原因如下：

在開始應(yīng)用阿侖膦酸鈉治療之前，必須先糾正低鈣血癥，其他影響礦物質(zhì)代謝的異常（例如維生素D缺乏）也應(yīng)該得到有效治療。否則，由于阿侖膦酸鈉可增加骨密度，同時在鮭魚降鈣素共同作用下可能出現(xiàn)血鈣和血磷的下降。

考慮到患者長期臥床且有慢性胃炎病史，阿侖膦酸鈉對食道、胃腸道刺激大，使用時要求空腹，藥片服下后要保持30～60 min的直立狀態(tài)以避免藥物對食管的刺激，患者無法做到，所以建議醫(yī)生不使用阿侖膦酸鈉，以避免產(chǎn)生食道潰瘍、食道糜爛等嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。

鮭魚降鈣素、阿法骨化醇應(yīng)根據(jù)血鈣情況調(diào)整用量，該患者血鈣正常后調(diào)整為阿法骨化醇片 0.25 μg，po，qd。鮭魚降鈣素注射液 50 IU，im，qod。出院后鮭魚降鈣素注射液改為 50 IU，im，qw。

2.1.3抗菌藥物使用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者入院第11天痰培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌。從藥敏結(jié)果看，這并不是一個多重耐藥菌。選擇頭孢哌酮/舒巴坦+左氧氟沙星治療方案，主要是考慮患者長期臥床，有慢性支氣管炎病史，肺部感染容易遷延不愈，需要強化治療。和國內(nèi)近期發(fā)布的細(xì)菌耐藥形勢分析相仿，我院最新細(xì)菌耐藥情況通報是：我院頭孢哌酮/舒巴坦對鮑曼不動桿菌的敏感率是最高的，高于亞胺培南、美羅培南。這與舒巴坦不可逆性與不動桿菌PBP2受體結(jié)合而對不動桿菌具有獨特的殺菌作用，以及頭孢哌酮與舒巴坦藥動學(xué)方面良好的協(xié)同作用有關(guān)[6]。

患者在入院第24天，使用頭孢哌酮/舒巴坦后第13天出現(xiàn)了頭孢哌酮/舒巴坦引起的遲發(fā)性過敏，比較罕見?？赡芘c患者入院后一直使用大劑量的鈣劑，導(dǎo)致早期過敏現(xiàn)象不明顯有關(guān)。這也提示我們今后要注意加強對類似病人病情的觀察，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，保障病人用藥安全。

2.2 面向患者時藥學(xué)監(jiān)護(hù)的要點

甲亢、骨質(zhì)疏松需長期治療，同時患者出院時抽血化驗屬于亞臨床型甲亢狀態(tài)，也是一種出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的高危狀態(tài)，因此做好患者出院后的健康教育、用藥教育對患者的康復(fù)有重要意義，應(yīng)包括以下內(nèi)容：

2.2.1飲食指導(dǎo)

宜高碳水化合物、高蛋白、高維生素飲食，提供足夠熱量和營養(yǎng)以補充消耗、滿足高代謝需要。膳食中使用無碘鹽，忌食海藻類、魷魚等含碘高的海產(chǎn)品。禁飲濃茶和咖啡等刺激性飲料。慎用卷心菜、花椰菜、甘蘭等致甲狀腺腫食物。

2.2.2甲亢用藥教育

甲亢患者要堅持服藥，因療程長，往往需要1～2年，甚至達(dá)數(shù)年之久，向患者說明用藥的重要性，培養(yǎng)患者用藥的主動性，不能有癥狀時服藥，癥狀好轉(zhuǎn)后即停藥，這種斷續(xù)的不規(guī)則治療可使疾病反復(fù)發(fā)作，久治不愈。同時，要進(jìn)行藥物知識的指導(dǎo)，包括所用藥物的名稱，該藥的治療作用，可能會出現(xiàn)的副作用，注意識別藥物的不良反應(yīng)，如粒細(xì)胞減少是常見的不良反應(yīng)，先兆表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、反復(fù)口腔潰瘍等。每隔1個月門診隨訪作甲狀腺功能、血常規(guī)、肝功能測定，根據(jù)化驗結(jié)果調(diào)整藥量，同時監(jiān)測是否有粒細(xì)胞減少、肝功能損害，防止不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2.3骨質(zhì)疏松用藥教育

提醒患者應(yīng)長期預(yù)防性補充鈣劑、活性維生素D，鈣劑臨睡前服用最佳。多曬太陽，適量鍛煉，防滑防摔。每隔1個月隨訪復(fù)查血鈣情況，根據(jù)血鈣情況調(diào)整藥量，每年1次骨密度檢查。

3 小結(jié)

患者出院后繼續(xù)抗甲狀腺功能亢進(jìn)、抗骨質(zhì)疏松治療，多次復(fù)查甲狀腺激素水平、血鈣水平正常，3個月后X線片示雙股骨骨折端有骨痂形成，藥學(xué)監(jiān)護(hù)效果良好。

通過參與臨床診療，直接對患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，臨床藥師可以全面了解患者的治療過程，結(jié)合臨床用藥情況，提出合理化用藥建議；及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。同時通過對患者的用藥健康教育指導(dǎo)患者正確用藥，提高了治療的療效和依從性。只有深入臨床，直接對危重患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，才是臨床藥師有效的工作方式。

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