乳房美學再認識及乳房再造進展

姜福亭，張夕涼

乳房是女性重要的美學器官。近代乳腺外科100多年的發(fā)展歷程，在治療疾病的同時，也給女性帶來了巨大的心理創(chuàng)傷。乳房再造技術的應用，為乳房切除的患者帶來了新的希望。

1 乳房美學再認識

1.1 乳房的美學價值 乳房作為哺乳器官，在延續(xù)人類生存方面發(fā)揮了巨大作用。同時，乳房又是女性重要的美學器官，在性、愛和美三方面起著不可替代的作用。對女性乳房美的追求，是人類的天性，相關歷史記載可追溯到4000年前。在生產(chǎn)力水平低下的社會，哺乳是乳房最重要的功能，隨著社會的發(fā)展和人文精神的覺醒，乳房的美學價值逐漸凸顯。尤其是在文藝復興時期，人類對自我的認識升華到了新的階段，女性乳房的哺乳實用價值與審美價值逐漸分離，乳房成為人們重要的審美對象［1］。在西方繪畫、雕塑等藝術作品中，表現(xiàn)女性乳房美的作品多不勝數(shù)。中國傳統(tǒng)審美習慣與西方不同，含蓄是中國傳統(tǒng)審美的重要特征，但隨著社會的開放和與西方文化全方位的深入交流，中國社會和女性本身對乳房美的追求也越來越明顯。在當今，由于發(fā)達的科學技術，母親即使不哺乳，也有足夠的替代品可滿足嬰兒存活和生長的需要，乳房的哺乳功能似乎不那么重要了。但乳房的美學價值，無論是在女性自己，還是男性，甚至社會經(jīng)濟、商業(yè)角度，卻比以往任何時代都看得更加重要了。

受種族、歷史文化、地域環(huán)境等因素影響，對乳房美的判斷有不同標準。但總的來講，美的乳房具有豐滿挺拔、富有彈性、線條流暢、弧線圓潤等特征。除了社會審美功能外，乳房同樣是女性自我審美的重要內(nèi)容。乳房美是女性陰柔美的重要組成部分，擁有健美的乳房，它能喚起女性深層次的美感和自豪感，使女性更加自信地生活在人群中，并受到社會更多的尊重，有助于女性實現(xiàn)包括愛情婚姻和事業(yè)等全方位的價值追求。

由于乳房在人體美方面的重要作用，一旦失去乳房，女性自信心將會受到極大的打擊，產(chǎn)生自卑、失望、羞愧感，精神受到壓抑，甚至失去社交、生活的勇氣。不幸的是，乳腺癌作為高發(fā)病率的疾病，對女性乳房美造成了嚴重的摧殘，從而對女性患者的身心造成嚴重影響。近代乳腺外科發(fā)展的100多年歷程，從1884年Halsted首創(chuàng)乳癌根治術開始，至后來相繼出現(xiàn)的擴大根治術、改良根治術等，使女性患者在切除癌灶的同時，無不以損失乳房為代價。1992年，40歲的美國多媒體藝術家瑪圖?？?，在因乳腺癌切除右側乳房后1年，著自己設計的展示殘缺胸部的禮服，自拍照片，刊登于《紐約時報》，照片表現(xiàn)了癌癥的殘酷，在社會上引起了強烈的震撼［2］。Fisher提出的乳腺癌是全身性疾病理論，在一定程度上改變了乳腺癌的治療模式，隨著保乳手術的興起，使部分患者在外科手術治療中得以保留乳房。但仍有相當多的乳癌患者，不具備保乳的條件。而乳房再造手術在一定程度上解決了這一問題。

1.2 乳房的美學特征 女性乳房有九大美學元素：雙乳對稱、乳頭乳暈復合體、乳房腋前皺襞、乳房下皺襞、乳房外側弧線、乳間溝、乳房高度、胸前膨隆、乳房自然下垂。乳房美體現(xiàn)在視覺和觸覺兩個方面。從視覺上講，其美學特征主要包括對稱性、輪廓、組織活動度及各部的比例。其中，乳頭乳暈復合體是乳房審美中心，乳房下皺襞則是定義女性乳房形態(tài)和外觀最重要的結構。總之，美的乳房是柔和的曲線、流動的直線以及令人賞心悅目的優(yōu)美輪廓的集合體。主要觸覺特性則包括柔軟度、乳房組織在胸壁的移動度以及女性對自身乳房的感覺［3］。乳房再造正是遵循乳房基本美學原則，以對側乳房為標準，通過胸壁皮膚缺損修復、水滴狀乳房再造、腋前皺襞缺損的修復、鎖骨下空虛的填充、乳頭乳暈的再造、雙乳不對稱的修復等，再造具有美感輪廓、一定突度和垂度、與對側乳房基本對稱的乳房，最大程度恢復女性應有的乳房美。正是由于乳房不可或缺的美學價值，使乳腺外科逐漸告別了破的時代，步入破與立相統(tǒng)一的新階段。

2 乳房再造進展

乳房再造技術，在國外始于20世紀60年代，我國起步較晚，但近些年來發(fā)展迅速。

2.1 乳房再造原則及適應證 乳房再造應遵循以下2條原則：①不干擾乳腺癌的治療，不影響療效與預后，不影響腫瘤復發(fā)時的檢出與再治療；②再造的乳房形態(tài)良好，能改善乳腺癌患者軀體形象，減輕心理創(chuàng)傷，提高患者的生活質量。

乳房再造適應證。保乳手術的開展，使一部分乳癌患者避免了乳房切除。據(jù)報道［4］，我國乳癌患者乳房切除率仍高達80%。有下列情況的患者仍需要切除乳房：①乳頭乳暈區(qū)或其附近癌；②多中心或多灶癌；③局部晚期乳腺癌，腫瘤體積大，不適合保乳；④患者無法接受術后放療或不愿放療；⑤患者希望切除乳房；⑥保乳手術后，發(fā)現(xiàn)切緣不凈或局部復發(fā)者。治愈可能性較大的Ⅰ、Ⅱ期乳癌，或經(jīng)放、化療等輔助治療后局部無復發(fā)癥狀及遠位轉移的乳房切除患者，是乳房再造的適宜人群。而有遠處轉移者是乳房再造的禁忌。

2.2 再造時機 分即刻乳房再造和延期乳房再造。在美國，即刻乳房再造的比例達80%以上［5］。即刻再造是指切除乳房同時進行重建，具有眾多優(yōu)點：①患者不必經(jīng)歷喪失乳房的痛苦，心理創(chuàng)傷?。虎谇谐c再造同時完成，減少了住院時間和費用；③再造乳房形態(tài)更好。即刻乳房再造適用于Ⅰ、Ⅱ期患者；預防性乳房切除的患者；導管內(nèi)癌由于其多中心特性，需要行乳房全切，也是即刻再造的良好對象。延期乳房再造可在乳房切除后適當時間進行，對于術后需要進行輔助治療的患者，在手術3～6個月、病情穩(wěn)定后進行。

2.3 乳房再造的方法 主要包括假體置入、自體組織移植以及自體組織聯(lián)合假體移植3種方法。

2.3.1 應用假體再造乳房 應用假體進行乳房重建，始于20世紀60年代初期，盛行于80年代。手術方法簡單，適用于局部有良好軟組織覆蓋，不愿意損失身體其他部位自體組織的患者。其方法是將充有硅膠、硅凝膠或鹽水的假體置于乳房切除后的皮瓣下或胸大肌下。如果乳房切除后，局部組織不能提供足夠的腔隙容納假體，可先置入皮膚擴張器，術后定期注水，待形成足夠的腔隙后，再將擴張器更換為乳房假體。

2.3.2 自身組織移植乳房再造術 使用自體組織再造的乳房具有自然、持久、美學效果良好等優(yōu)點。目前，最常應用的是各種下腹部皮瓣和背闊肌肌皮瓣。其他的如臀大肌肌皮瓣、股前外側皮瓣、橫行股薄肌肌皮瓣、闊筋膜張肌肌皮瓣等都曾在乳房再造中有一定程度的應用，但目前應用已較少。

2.3.2.1 傳統(tǒng)的帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocataneous flap，TRAM）于1982年，首先由Hartampf［6］提出。可攜帶單側腹直肌為蒂，也可攜帶雙側腹直肌為蒂。橫行腹直肌肌皮瓣組織量大，血運可靠，且兼具腹壁整形效果，特別適合中年、腹部已有膨隆的患者。皮瓣血運依靠在腹直肌內(nèi)走行的腹壁上動靜脈，腹壁上動脈的血液經(jīng)由螺旋動脈吻合到達腹壁下動脈，再由腹壁下動脈的穿支供應皮瓣。單蒂TRAM皮瓣再造乳房，易出現(xiàn)部分皮瓣血運障礙。由于損失了一條腹直肌，可能導致腹壁薄弱，引發(fā)腹壁疝，術中需使用人工補片修補缺損區(qū)，同時也可能造成一定的腹壁功能障礙。使用雙蒂TRAM皮瓣，使皮瓣血運更加可靠。由于切除了雙側腹直肌，也增加了腹壁并發(fā)癥發(fā)生的機會。

2.3.2.2 游離 TRAM 皮瓣 由 Holmstrom［7］首先報道。腹直肌上部由腹壁上動脈供血，皮瓣所在的中下部主要由腹壁下動脈供血，兩血管間有吻合支存在。游離TRAM皮瓣是以腹壁下動靜脈為蒂，受區(qū)血管可選用肩胛下動靜脈或胸廓內(nèi)動靜脈。該皮瓣的血供更符合生理狀態(tài)，與帶蒂移植的TRAM皮瓣相比脂肪變性與皮瓣壞死的發(fā)生概率更小。

2.3.2.3 腹壁下動脈穿支皮瓣 腹壁下動脈穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap，DIEP）是對游離橫行腹直肌肌皮瓣的進一步完善，于1994年由Allen與Treece［8］首先報道。術中只切取皮膚及脂肪，將血管蒂從腹直肌中分離出來，其最大優(yōu)點是保留腹直肌及其前鞘的完整性，避免了術后腹壁薄弱及腹部疝的發(fā)生，使患者術后恢復快，擁有良好的遠期效果，該法已成為自體組織移植乳房再造的首選方法。該技術的缺點為皮瓣解剖難度大，手術時間長，還需具有良好的顯微外科技術基礎。

2.3.2.4 下腹壁淺動脈皮瓣 下腹壁淺動脈皮瓣（superficial inferior epigastric artery，SIEA）乳房再造，適用于體形肥胖的女性。手術不涉及腹直肌前鞘，避免了腹壁疝與下腹膨出的發(fā)生，同時真正實現(xiàn)了腹壁整形。該手術方式的缺點是皮瓣血管蒂較短，管徑小，吻合術后血管危象發(fā)生率高，并且有大約35%的患者SIEA缺如或不可用。

2.3.2.5 背闊肌肌皮瓣（1afissimus dorsi musculocutaneous flap，LDMF） 背闊肌屬于Ⅴ型肌肉，它的血供類型是由占主導地位的胸背血管和次級節(jié)段性血管肋間后血管共同支配［9］。1896年，Tansini首次報道使用背闊肌皮瓣。1939年Hutchins用以胸背動脈為蒂的背闊肌島狀瓣，修復乳腺癌根治術后的創(chuàng)面。Brantigan在Hutchins的方法上進行改進，并將其用于乳房再造。此后一段時期內(nèi)，背闊肌肌皮瓣聯(lián)合假體植入成為乳房再造的首選方法［10］。使用背闊肌肌皮瓣行乳房再造，適用于乳房良性腫瘤、保乳治療手術后乳房部分缺損、保留胸大肌的改良根治術后以及健側乳房中等大小的患者。手術操作簡單，容易做出乳房和腋窩皺襞形態(tài)，肌皮瓣的血供安全可靠，供區(qū)功能影響不大。另外，背部皮膚厚，易再造出堅挺的乳頭。缺點是術中要變換體位，背部易出現(xiàn)血青腫等。傳統(tǒng)的背闊肌肌皮瓣由于組織量不足，常需要聯(lián)合使用乳房假體。而擴大背闊肌肌皮瓣，充分利用背闊肌周圍的脂肪組織，可以獲得充足的再造乳房組織量，再造乳房形態(tài)良好［11］。Delay［12］將背闊肌周圍可利用的脂肪組織分為5個區(qū)，Ⅰ區(qū)位于皮瓣與背闊肌之間的組織，Ⅱ區(qū)是去除皮膚部分背闊肌肌皮瓣表面的脂肪組織，Ⅲ區(qū)為肩胛脂肪區(qū)，Ⅳ區(qū)為背闊肌前緣的脂肪區(qū)，Ⅴ區(qū)為髂骨上脂肪區(qū)。擴大背闊肌肌皮瓣，不需要聯(lián)合使用乳房假體，能滿足乳房再造的要求，是一種可供選擇的乳房再造方法。

2.4 再造乳房的二期修復 乳房再造術后，往往需二次甚至多次手術，以達到雙側乳房的基本對稱。有文獻報道［13］，67%延期再造和22%即刻再造的婦女要求行對側乳房整形。聯(lián)合假體置入乳房再造的患者中，41%的患者要求對側隆乳。二期整形的方法包括皮膚和脂肪的切除，同側或對側的假體置入隆乳，或對側乳房縮小術、上提術等。此外，一些研究表明，再造乳房的二次整形比對側乳房整形更容易獲得對稱的效果。乳頭乳暈再造是乳房再造的組成部分，乳頭再造一般待乳房形態(tài)穩(wěn)定后進行。乳頭再造可應用組織游離移植或局部皮瓣法。組織游離移植可應用對側乳頭、耳垂或小陰唇，目前多使用局部皮瓣法，其中以箭形皮瓣為最常用。乳暈再造目前多采用紋身技術。

2.5 乳房再造新進展 近年來，組織工程學發(fā)展迅速，生物補片、脂肪干細胞等研究漸趨成熟，脂肪干細胞輔助乳腺癌術后乳房重建成為研究熱點。這種方法是將具有脂肪生成功能的細胞與具有生物降解功能的聚合物支架相結合，重建乳房脂肪組織。然而目前大量實驗成果距離真正臨床應用還有相當大的距離［14－15］。

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