拉克囊腫的伽瑪?shù)吨委?/h1>

2011-07-04 07:03:54黃潤(rùn)生房景玉吳彩珍

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志訂閱 2011年4期 收藏

關(guān)鍵詞：管瘤伽瑪?shù)?/a>垂體

于 新，黃潤(rùn)生，錢 偉，房景玉，吳彩珍

拉克囊腫（Rathke′s cleft cysts，RCCs）被認(rèn)為是起源于垂體胚胎發(fā)育中Rathke′s囊的殘留物的良性先天性病變，也有作者認(rèn)為來(lái)源于內(nèi)胚層細(xì)胞、神經(jīng)上皮細(xì)胞或化生的垂體前葉細(xì)胞［1－2］，在尸檢中的發(fā)現(xiàn)率為12%～33%，且80%的病變位于垂體前后葉之間［3－4］，但有臨床癥狀者罕見。組織學(xué)上，囊腫由附有一單層纖毛立方上皮或柱狀上皮的纖維結(jié)締組織壁構(gòu)成［3］。腫瘤內(nèi)容物成分包括腦脊液樣液體、淡黃色液體，低黏稠度黏液樣物或高黏稠度黏液樣物［3］。

大部分患者終生無(wú)癥狀，當(dāng)囊腫體積增大占位時(shí)會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，出現(xiàn)的癥狀也是與垂體腺瘤有區(qū)別的；囊腫的局部占位壓迫可能是導(dǎo)致臨床癥狀產(chǎn)生的主要原因［4］，病變壓迫鞍隔可引起頭痛，壓迫垂體腺、垂體柄或視交叉可引起垂體功能低下或視力受損。最常見的垂體功能紊亂包括高泌乳素血癥、糖尿病和垂體功能減退。也有作者發(fā)現(xiàn)囊腫大小與垂體功能紊亂癥狀的出現(xiàn)并無(wú)直接關(guān)系，這與垂體腺瘤明顯不同，后者只有在腫瘤體積較大時(shí)才會(huì)再現(xiàn)垂體功能低下。因此，認(rèn)為頭痛和內(nèi)分泌癥狀并非只是囊腫占位對(duì)周圍結(jié)構(gòu)壓迫的結(jié)果，而與囊腫壁周圍的慢性炎癥也有密切關(guān)系［3，5－6］。這種炎癥是囊內(nèi)容物、黏液（mucus）的異物反應(yīng)［3，5］。黏液則是一種很強(qiáng)的組織炎癥反應(yīng)的刺激劑［6］。

目前，對(duì)有癥狀或在觀察期中病變有增大的患者，手術(shù)治療是唯一的治療選擇［2－3，6，8－13］。療效是肯定的，但術(shù)后內(nèi)分泌癥狀改善往往不理想且有一定的術(shù)后復(fù) 發(fā) 率［2，6，8－11］。據(jù)我們所知，到目前為止鮮見有立體定向放射外科治療RCCs的文獻(xiàn)報(bào)道。本文報(bào)道伽瑪?shù)吨委烺CCs的療效，并對(duì)有關(guān)的診斷和治療問題進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2002年1月－2009年3月診斷RCCs 7例，其中男性1例、女性6例，年齡25～63年，平均年齡43.4歲；臨床表現(xiàn)為頭痛5例，月經(jīng)紊亂3例，視力下降1例。

1.2 方法 伽瑪?shù)吨委熤行膭┝?2.6～40.0Gy（平均32.5Gy），周圍劑量9.0～20.0Gy（平均13.4Gy）。各例具體治療劑量見表1。

2 結(jié)果

7例治療后隨訪5～96個(gè)月，平均31.1個(gè)月。頭痛均于治療后3～4個(gè)月消失。月經(jīng)不規(guī)則2例于治療后4個(gè)月恢復(fù)至正常；停經(jīng)并不孕1例治療后2個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)，4個(gè)月后懷孕。視力下降1例于治療后3個(gè)月視力好轉(zhuǎn)，6個(gè)月恢復(fù)至病前。均未發(fā)現(xiàn)有新的內(nèi)分泌癥狀出現(xiàn)。

伽瑪?shù)吨委熀蠊策M(jìn)行MRI復(fù)查9例次；其中，顯示囊腫明顯縮小有4例（分別為治療后15、11、10、7個(gè)月，平均10.8個(gè)月），顯示囊腫完全消失5例（分別為治療后96、60、12、19、5個(gè)月，平均38.4個(gè)月）。雖然出現(xiàn)囊腫明顯縮小和消失的最早時(shí)間分別是治療后7個(gè)月和5個(gè)月，平均時(shí)間是10.8和38.4個(gè)月，但由于隨訪時(shí)間的不規(guī)律性，尚不能判斷治療后囊腫縮小或消失的最早時(shí)間。

5例囊腫消失的治療處方劑量分別為15、9、15、10.8、13Gy；2例囊腫明顯縮小的治療處方劑量分別為11Gy和20Gy，但其隨訪時(shí)間只有15個(gè)月和11個(gè)月，并不能排除以后病變完全消失的可能性。因此，在本觀察中我們也不能發(fā)現(xiàn)治療劑量與療效間的關(guān)系。見表1和圖1～7。

表1 7例RCCs的臨床特點(diǎn)與轉(zhuǎn)歸

圖1 例1治療前MRI平掃矢狀位顯示垂體明顯膨大，增強(qiáng)掃描證實(shí)前后葉間RCCs（A）；伽瑪?shù)吨委?年后MRI復(fù)查示囊腫完全消失，垂體前后葉組織明顯可見（B）

3 討論

伽瑪?shù)吨委烺CCs的想法來(lái)源于顱咽管瘤對(duì)伽瑪?shù)吨委煹拿舾行?。以往的臨床研究已經(jīng)證實(shí)，立體定向放射外科治療對(duì)顱咽管瘤可以取得有效控制［12］，特別是體積較小、邊界清楚的手術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的腫瘤。Kramer［14］的尸檢研究提示，放射治療可以破壞所有的手術(shù)后殘存的腫瘤細(xì)胞。

在組織胚胎起源上，顱咽管瘤和RCCs均與腺垂體的胚胎發(fā)育有關(guān)［15－16］。在胚胎第4周，在口凹頂部口咽膜前部形成Rathke′s囊，與從胚胎腦的第三腦室頂部向下發(fā)育的漏斗部（神經(jīng)垂體）的神經(jīng)外胚胎相匯合，最終分化為垂體前葉（腺垂體）、結(jié)節(jié)體和垂體腺，隨著腺垂體和神經(jīng)垂體的形成，在結(jié)節(jié)體區(qū)仍存在有Rathke′s裂；Rathke′s裂將遺留成一條連接腺垂體和口凹外胚層的實(shí)體細(xì)胞索（垂體柄），在胚胎后期這條細(xì)胞索分化留下一條顱咽管。Rathke′s裂退化不完全形成Rathke′s囊腫，而顱咽管和垂體前葉的殘余外胚層細(xì)胞形成了顱咽管瘤。而在組織病理學(xué)上，RCCs和顱咽管瘤均由上皮細(xì)胞構(gòu)成。Harrison等［8］也認(rèn)為所有的鞍內(nèi)囊腫（包括上皮樣囊腫、表皮樣囊腫、皮樣囊腫、RCCs和顱咽管瘤）可以被歸結(jié)為一類含有上皮細(xì)胞的囊性病變。Aho等［17］報(bào)道一組118例RCCs手術(shù)切除術(shù)后在5年隨訪期內(nèi)的復(fù)發(fā)率為18%，其復(fù)發(fā)率超過了Yasargil等［18］報(bào)道的7%顱咽管瘤手術(shù)全切術(shù)后的復(fù)發(fā)率。而38例伴有鱗狀化生的RCCs中有12例（32%）術(shù)后復(fù)發(fā)，支持存有鱗狀化生的RCCs具有生長(zhǎng)更活躍的病理學(xué)特點(diǎn)這一理論，并認(rèn)為這更接近顱咽管瘤的自然病史。依此推測(cè)，RCCs和顱咽管瘤之間有著密切關(guān)系。Raper等［19］也認(rèn)為RCCs的高復(fù)發(fā)率說(shuō)明囊腫與顱咽管瘤間存有密切的病理學(xué)聯(lián)系。Ikeda等［20］則在臨床病理學(xué)研究中證實(shí)了這種聯(lián)系。Park等［21］也報(bào)道1例RCCs切除手術(shù)36個(gè)月后又在原病變處發(fā)現(xiàn)顱咽管瘤，支持了因beta－catenin突變顱咽管瘤可直接由RCCs發(fā)展而來(lái)這一假設(shè)。通過對(duì)以上理論和事實(shí)的分析，我們?cè)O(shè)想RCCs對(duì)伽瑪?shù)吨委熞矐?yīng)該是敏感的。

本組患者的診斷均依靠影像學(xué)，未經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。RCCs的影像學(xué)表現(xiàn)是多樣性的，其CT密度和MRI信號(hào)主要依據(jù)于囊的內(nèi)容物成分，因此依靠神經(jīng)影像學(xué)對(duì)所有患者作出正確診斷比較困難，但RCCs也有一些特征性表現(xiàn)以區(qū)別于其他病變［22］。RCCs在頭顱平片及蝶鞍體層像上一般不存在有蝶鞍的破壞或擴(kuò)大，偶而會(huì)出現(xiàn)蝶鞍底雙邊征、鞍底輕度骨質(zhì)侵蝕、蝶鞍膨隆等輕度膨脹改變［23］。其CT、MRI影像學(xué)特征有：蝶鞍無(wú)明顯擴(kuò)大，病變主體多在鞍內(nèi)，輪廓圓滑，體積一般較小，病變的平均直徑小于10mm，無(wú)鈣化；MRI掃描顯示病變內(nèi)等信號(hào)表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描后邊緣增強(qiáng)或呈環(huán)形增強(qiáng)，內(nèi)部無(wú)增強(qiáng)［24］。Choi等［25］也認(rèn)為通過分析 RCCs的 MRI的影像學(xué)特征如病變呈橢圓形態(tài)、小體積、囊性、無(wú)囊壁增強(qiáng)或薄層囊壁增強(qiáng)，可有助于對(duì)累及鞍內(nèi)和鞍上的垂體瘤、顱咽管瘤作出鑒別診斷。Byun等［26］提出 MRI可發(fā)現(xiàn)RCCs的特異性表現(xiàn)，即與囊液信號(hào)不同的囊內(nèi)小結(jié)節(jié)——臘結(jié)節(jié)。手術(shù)中證實(shí)這些結(jié)節(jié)為黃白色實(shí)體物質(zhì)，病理檢查為黏蛋白體，生化分析以膽固醇和蛋白為主要成分；囊內(nèi)液在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)或等信號(hào)，在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為等信號(hào)或高信號(hào)，囊內(nèi)臘結(jié)節(jié)在T2加權(quán)像上清晰可見，這對(duì)RCCs具有可靠的特異性診斷價(jià)值。在MRI上，除臘結(jié)節(jié)外，RCCs幾乎均表現(xiàn)為等信號(hào)，而其他病變?nèi)顼B咽管瘤和垂體腺出血囊變則很少表現(xiàn)為低信號(hào)［3］。但當(dāng)RCCs的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，甚至合并腺瘤或出血時(shí)，鑒別診斷仍是比較困難的。

本組中所有7例均有典型RCCs的影像學(xué)表現(xiàn)，均位于鞍內(nèi)或以鞍內(nèi)為主，體積小（直徑≤10 mm），呈較規(guī)則的圓形或橢圓形，增強(qiáng)掃描后呈薄層囊壁增強(qiáng)，病變與垂體柄關(guān)系密切，可以顯示正常的垂體組織，3例在 MRI上出現(xiàn)了特征性的臘結(jié)節(jié)。結(jié)合以上特征性表現(xiàn)，我們認(rèn)為本組RCCs的診斷是可信的。

隨著神經(jīng)影像學(xué)的出現(xiàn)，偶然發(fā)現(xiàn)RCCs的機(jī)會(huì)越來(lái)越多，但這些偶然發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的RCCs中絕大多數(shù)是不需要外科治療，因?yàn)橹挥泻苌贁?shù)是生長(zhǎng)的［8，27］。對(duì)需要治療的 RCCs，其主要治療方法是手術(shù)治療。近年很多作者報(bào)道了經(jīng)蝶內(nèi)鏡手術(shù)治療RCCs的有效性［9－13］，認(rèn)為經(jīng)蝶手術(shù)進(jìn)行囊壁活檢和囊液的引流可以達(dá)到治療目的，手術(shù)后囊腫的復(fù)發(fā)率在0～33%不等［8，1－11］。囊腫的根治性切除雖然可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，但也明顯增加了垂體功能低下和腦脊液漏的發(fā)生率［17］；與開顱手術(shù)相比，經(jīng)蝶手術(shù)具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。故現(xiàn)在只有在病變向鞍上發(fā)展，經(jīng)蝶手術(shù)入路無(wú)法達(dá)到時(shí)才采用經(jīng)顱手術(shù)。大部分患者手術(shù)后因局部壓迫的解除而使頭痛及視力障礙得到有效緩解，但內(nèi)分泌癥狀的緩解改善率較低。Aho等［17］報(bào)道了118例RCCs的經(jīng)蝶手術(shù)切除后至少5年的隨訪結(jié)果，手術(shù)全切除率為97%（114例）；術(shù)后視力障礙的改善率為98%，性腺功能障礙、生長(zhǎng)激素分泌不足和腎上腺皮質(zhì)功能減退的改善率分別只有18%、18%和14%；19%的患者出現(xiàn)了新的糖尿病癥狀；5年的復(fù)發(fā)率為18%。

到目前為止，鮮見有關(guān)伽瑪?shù)吨委烺CCs的文獻(xiàn)報(bào)道。本組中經(jīng)伽瑪?shù)吨委煹?例取得了令人滿意的治療結(jié)果，所有的臨床癥狀包括頭痛、月經(jīng)紊亂和視力障礙均于治療后3～6個(gè)月完全消失，1例不孕患者于治療后4個(gè)月懷孕，而且均未再出現(xiàn)新的內(nèi)分泌癥狀。影像學(xué)也顯示出其良好的結(jié)果，在5～96個(gè)月的隨訪期內(nèi)囊腫完全消失5例；明顯縮小2例，且此2例的隨訪時(shí)間尚短（分別為11個(gè)月和15個(gè)月），不能排除以后完全消失的可能?？紤]到囊腫與視神經(jīng)和視交叉的關(guān)系，本組中伽瑪?shù)吨委煹奶幏絼┝繛?.0～20.0Gy（平均13.4Gy），但我們并沒有發(fā)現(xiàn)治療劑量與治療效果之間存在有必然的關(guān)系。如例7周邊治療劑量為13Gy，治療后5個(gè)月即發(fā)現(xiàn)病變完全消失；而例3周邊治療劑量為20 Gy，治療后11個(gè)月發(fā)現(xiàn)病變明顯縮小。也未發(fā)現(xiàn)囊腫體積與療效間存在關(guān)系。出現(xiàn)囊腫明顯縮小和消失的最早時(shí)間分別是治療后7個(gè)月和5個(gè)月，平均時(shí)間是10.8個(gè)月和38.4個(gè)月。雖然不能據(jù)此判斷治療后囊腫縮小或消失的最早時(shí)間，但我們認(rèn)為治療后每6個(gè)月進(jìn)行MRI復(fù)查是合理的。

雖然本文中選擇的病例都是體積較小且無(wú)明顯視力障礙和內(nèi)分泌功能紊亂者，但仍顯示了伽瑪?shù)吨委烺CCs的良好效果，證實(shí)了RCCs對(duì)立體定向放射治療的敏感性，也進(jìn)一步驗(yàn)證了顱咽管瘤和拉克囊之間的密切關(guān)系。但由于病例數(shù)尚少，隨訪時(shí)間較短，不能確定遠(yuǎn)期是否有復(fù)發(fā)可能性，伽瑪?shù)吨委煏r(shí)最理想的處方劑量也不明確，仍有必要行進(jìn)一步的臨床觀察。

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