穿透性角膜移植治療上皮植入性虹膜囊腫一例

金玉奇，姚玉峰

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院眼科，浙江 杭州 310016)

上皮植入性虹膜囊腫的發(fā)生率很低(0.09% ～0.12%)［1-2］，但預(yù)后較差，特別是進(jìn)展型，如不及時(shí)治療，超過95%的患者因并發(fā)癥無法控制最終眼球摘除［3］。然而，上皮植入性虹膜囊腫的治療方法目前尚存在許多爭(zhēng)議。酒精、絲裂霉素 C、5-Fu等藥物治療基本無效［2］;燒灼、注射硬化劑、囊腫抽吸等方法由于嚴(yán)重并發(fā)癥和高復(fù)發(fā)率已被淘汰［3］;睫狀體切除術(shù)、虹膜根切或全切、角膜內(nèi)皮面囊腫剝除術(shù)等方法也有較高復(fù)發(fā)率及嚴(yán)重并發(fā)癥，如角膜內(nèi)皮失代償、玻璃體出血、眼球摘除等［2-5］;激光光凝或冷凍治療能有效去除上皮細(xì)胞，明顯降低復(fù)發(fā)率，但周圍組織損傷不可避免，且囊腫破裂可導(dǎo)致上皮細(xì)胞播散種植，治療上極為棘手［3］。我們采用穿透性角膜移植聯(lián)合眼內(nèi)囊腫剝離的方法，成功治療1例外傷性上皮植入性虹膜囊腫患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例摘要

患者，男性，18歲。右眼小刀刺傷14年，黑珠發(fā)白、視力明顯下降1年，于2009年1月8日收住我院?；颊?4年前小刀刺傷右眼后眼痛、視物模糊、熱淚溢出，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“右眼角膜穿通傷修補(bǔ)術(shù)”。術(shù)后視力下降，黑珠出現(xiàn)白點(diǎn)，伴反復(fù)眼紅，但無眼痛、眼脹、眼前黑影遮擋等不適。近1年來黑珠白點(diǎn)逐漸增大，視力進(jìn)一步下降。全身檢查未見異常。?？茩z查:左眼無異常;右眼最佳矯正視力0.2，眼壓10 mmHg，下方有一約3 mm×7 mm角膜條狀全層疤痕，瞳孔區(qū)及下方角膜內(nèi)皮面向前房突起，呈乳白色囊樣混濁，范圍約6 mm×8 mm，邊界清楚，前房淺，晶體輕度混濁，眼底窺不清(圖1－1)。超聲生物顯微鏡檢查顯示鼻側(cè)、顳側(cè)、下方虹膜與角膜黏連，正常房角結(jié)構(gòu)消失，顳側(cè)周邊前房?jī)?nèi)囊性暗區(qū)(圖1－2)。眼球B超檢查提示眼后段未見異常。診斷:右眼黏連性角膜白斑;虹膜囊腫。于2009年1月9日在全麻下行右眼穿透性角膜移植術(shù)。7.25 mm環(huán)鉆鉆透中央角膜，見角膜內(nèi)皮面混濁，下方＞180°范圍虹膜前黏連，上方瞳孔緣虹膜后黏連。鉆除病變角膜后，暴露累及下方虹膜表面、周邊角膜內(nèi)表面及相應(yīng)部位房角的囊腫，約6 mm×8 mm大小。用無齒鑷抓住部分囊壁，連續(xù)完整地將囊壁與周圍組織的黏連部分撕除。當(dāng)囊壁完整被剝除后，發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的虹膜基質(zhì)萎縮。下方周邊虹膜根切后，間斷縫合植片－植床對(duì)合連接創(chuàng)口。

術(shù)后病理檢查:囊壁為復(fù)層非角化鱗狀上皮，未見杯狀細(xì)胞(圖1－3)。

術(shù)后第2天(圖1－4)出現(xiàn)一過性高眼壓，眼壓38.3 mmHg，經(jīng)降眼壓藥物治療2 d后，眼壓降至9 mmHg，停用降眼壓藥物，而眼壓一直保持在正常范圍。術(shù)后隨訪16個(gè)月，患者前房?jī)?nèi)囊腫未見復(fù)發(fā)，隨訪期間右眼最佳矯正視力曾達(dá)0.6，但不規(guī)則使用抑制排斥藥物，術(shù)后10個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)角膜植片因排斥反應(yīng)發(fā)生混濁。

2 討論

本例患者角膜穿通傷修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)虹膜表面巨大囊腫，遮蓋瞳孔區(qū)，導(dǎo)致視力明顯下降。因此，完整切除囊腫聯(lián)合結(jié)構(gòu)性角鞏膜移植應(yīng)是目前治療本病最有效的方法［5-6］。對(duì)于上皮植入性虹膜囊腫的治療方法主要包括囊腫及鄰近累及組織的完整切除，如角鞏膜、睫狀體、虹膜等。該方法術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)率低，但手術(shù)切除范圍大，只適用于囊腫累及范圍不超過5個(gè)鐘點(diǎn)的患者，否則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥［5］。

防止植入性囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于徹底地去除囊壁，不在前房?jī)?nèi)殘留上皮組織。為此，采用穿透性角膜移植，在開天窗的情況下對(duì)囊壁進(jìn)行剝離，這為徹底去除囊壁創(chuàng)造條件。囊壁是上皮組織，其與周圍組織會(huì)形成一定程度的黏連，但鈍性分離還是可以將囊壁與周圍組織完整地分離并剝除的。采用這樣剝除的方法，既可徹底去除囊腫，又不會(huì)過多地?fù)p傷周圍健康組織。本例患者只在術(shù)后第2天發(fā)生一過性的眼壓升高，說明這樣的手術(shù)方式對(duì)房角的損傷較輕。術(shù)后經(jīng)16個(gè)月的隨訪，患者前房植入性囊腫未見復(fù)發(fā)，也說明采用這一手術(shù)方法去除囊壁是徹底的，是能夠達(dá)到術(shù)后囊腫不復(fù)發(fā)的目的。

采用穿透性角膜移植聯(lián)合囊腫剝除的方法的優(yōu)點(diǎn)還在于可以同期達(dá)到恢復(fù)角膜透明性的目的。植入性虹膜囊腫累及角膜內(nèi)皮范圍廣，內(nèi)皮受損嚴(yán)重，如果只是單純對(duì)囊腫進(jìn)行剝除，角膜的透明性就無法恢復(fù)。采用聯(lián)合手術(shù)的方法，同期達(dá)到2個(gè)目的，既可降低治療成本，也可減

少患者經(jīng)歷多次治療的痛苦，因此在條件允許的情況下，這樣的手術(shù)設(shè)計(jì)是合理的。本例患者術(shù)后最佳矯正視力一度達(dá)0.6，之后因排斥反應(yīng)導(dǎo)致角膜植片失敗，其原因在于患者術(shù)后不能規(guī)范用藥。這提示角膜移植術(shù)后規(guī)范用藥十分重要。

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