結核病的生態(tài)學研究進展

劉云霞 劉言訓 薛付忠

（山東大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學研究所 濟南 250012）

目前結核?。═uberculosis，TB）仍是世界范圍內(nèi)的一個重大公共衛(wèi)生問題，而且是嚴重的社會問題，其流行已嚴重阻礙社會和經(jīng)濟的發(fā)展［1]。TB的發(fā)生流行等是多種因素共同作用的結果，既有個體水平的因素，也有群體水平的因素。國內(nèi)外的大量研究通過收集個體的社會經(jīng)濟狀況、對疾病的遺傳易感性、既往抗結核治療情況、與傳染源的密切接觸程度等資料，分析發(fā)現(xiàn)相關的影響因素；此類研究的特點是僅關注個體病例，考慮個體水平的危險因素，即針對個體病人的病例對照研究。然而，疾病，尤其是傳染性疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸等均離不開其所處的生態(tài)學環(huán)境；已有研究證明TB具有特定的空間分布模式，且隨自然與社會環(huán)境等因素的變化而變化［2－3]。因此，在群體水平（如市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等）上探討TB的生態(tài)學影響因素對于其公共衛(wèi)生應對具有非常重要的意義［4]。本研究擬通過廣泛查閱國內(nèi)外TB生態(tài)學研究的相關文獻，對該方面的研究進展予以系統(tǒng)綜述，為TB的病因學研究及其有效防控提供思路和依據(jù)。

1 生態(tài)學研究概況

生態(tài)學研究（ecological study）是以群體為觀察和分析單位，通過描述不同人群中因素的暴露狀況與疾病頻率（健康水平），分析該暴露因素與疾病（健康）之間的關系［5－6]。其最基本特征是以群體為單位（如國家、縣、社區(qū)等）收集疾病和（或）健康狀態(tài)以及暴露因素的資料，而非個體單位。疾病的生態(tài)學研究可為病因學研究提供線索，有助于疾病的預防控制，還可用于評估人群干預措施的效果。

作為描述性研究，生態(tài)學研究具有以下優(yōu)點：（1）應用常規(guī)資料或已有資料（如數(shù)據(jù)庫）進行研究，可節(jié)省時間、人力和物力；（2）對病因未明的疾病可提出病因線索供深入研究，這是其最顯著的優(yōu)點。（3）適用于對人群干預措施的評價；（4）在疾病監(jiān)測中可用于估計疾病的發(fā)展趨勢；（5）以個體為研究對象難以開展的一些研究，可考慮采用生態(tài)學研究方法。當然，生態(tài)學研究也有其局限性，如生態(tài)學謬誤（ecological fallacy）常難以避免，研究中存在的一些混雜因素有時難以控制，研究的變量間的因果關系難以確定等都是研究中需要考慮的問題。

2 TB的生態(tài)學研究

TB的生態(tài)學研究可簡單定義為TB與其周圍環(huán)境（自然和社會環(huán)境）的關系問題。通過廣泛查閱PubMed、Elsevier、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等國內(nèi)外文獻資源，獲取有關的TB生態(tài)學研究文獻。各研究中主要涉及社會、經(jīng)濟、人口學、DOTS等方面的影響因素，現(xiàn)綜述如下。

2.1 社會經(jīng)濟因素 涉及社會經(jīng)濟因素的研究較多，其所評價的因素主要包括收入水平、經(jīng)濟狀況、居住條件、受教育水平、工作狀況等，但因各研究所涉及人群不同故結論不盡一致。

2.1.1 收入水平 大多數(shù)研究認為，收入水平與TB發(fā)病呈負相關關系。如Myers WP等［4]利用加利福尼亞州1993—2002年間的0～14歲兒童TB患者資料，以人口普查區(qū)域為研究單位，擬合負二項回歸模型，結果顯示中低等收入比例高的區(qū)域其兒童TB發(fā)病率高，其發(fā)病率比及其95%可信區(qū)間為1.62（1.48～1.78）。Cantwell MF等［7]利用美國疾病預防控制中心1987—1993年間報告的TB相關數(shù)據(jù)，以郵區(qū)編號（ZIP code）區(qū)域為研究單位，探討社會經(jīng)濟地位指標與TB發(fā)病的關系，結果發(fā)現(xiàn)收入水平低的區(qū)域與收入水平較高的區(qū)域相比，TB發(fā)病率明顯增高。Chan－yeung M 等［8]應用GIS技術探討社會因素對香港TB發(fā)病和傳播的影響時發(fā)現(xiàn)，低收入家庭比例是TB發(fā)病的危險因素（P＞0.039）。Souza WV［9]利用巴西奧林達1996—2000年的TB資料，以普查區(qū)域為研究單位，通過擬合廣義線性混合模型發(fā)現(xiàn)，低收入者比例是TB發(fā)病的危險因素之一，其相對危險度≥1.8。而有些研究則未發(fā)現(xiàn)研究區(qū)域收入水平與TB發(fā)生有關聯(lián)。如Leung CC等［10]利用香港18個區(qū)的1995—1997年和2000—2002年的TB相關資料進行生態(tài)學研究，結果顯示收入水平與TB發(fā)生間不存在相關關系；彭斌等［11]在探討重慶市黔江區(qū)的TB發(fā)病空間分布模式時也發(fā)現(xiàn)人均年收入與TB發(fā)病率之間無明顯相關關系。

2.1.2 經(jīng)濟狀況 與收入水平相似，多數(shù)研究認為經(jīng)濟狀況與TB發(fā)病呈負向關系。如Cantwell MF等［7]研究發(fā)現(xiàn)美國各研究區(qū)域的貧困水平與TB發(fā)病呈正相關關系，即經(jīng)濟狀況與TB發(fā)生呈負相關關系。Siddiqi K等［12]研究亦發(fā)現(xiàn)西約克郡少數(shù)民族地區(qū)的TB登記率與物質匱乏呈強正相關關系（r＝0.58，P＝0.009）。Díaz de Quijano E 等［13]利用巴塞羅那1990—1995年的肺結核資料，以街區(qū)為基本研究單位，探討影響TB發(fā)生的相關因素；多元Poisson回歸分析結果顯示：市中心街區(qū)的發(fā)病率較高，次之是外圍的工人階級新居民區(qū)以及非注射毒品的外圍老街區(qū)；TB發(fā)病與非靜脈注射毒品者的極度貧困有關。而Parslow R等［14]基于英國利茲市1982—1997年的0～18歲的TB患者資料進行生態(tài)學研究時，單因素分析結果顯示貧困與TB發(fā)病率呈正相關關系，但多因素分析未發(fā)現(xiàn)該相關關系；進一步的分層分析結果則顯示，非南亞人群中TB與貧困有正相關關系，而南亞人群中TB與貧困無關。Chaulk CP等［15]以美國城市居民數(shù)超過25萬人的20個大城市作為研究對象，利用其1981—1992年間的TB相關資料進行研究，結果表明各年間TB發(fā)病率變化趨勢不能歸因于各城市貧窮的差異。

2.1.3 居住條件 大量研究探討了居住擁擠狀況與TB發(fā)病之間的關系，多數(shù)研究認為居住擁擠程度與TB發(fā)病呈正相關關系，但也有研究認為二者無相關關系。如Cantwell MF等［7]研究發(fā)現(xiàn)美國的居住擁擠狀況與TB發(fā)病呈正相關關系。Leung CC等的研究結果［10]亦顯示家庭居住情況（居住于房間或起居室）與TB登記率之間存在正向關聯(lián)。而 Díaz de Quijano E 等［13]研究發(fā)現(xiàn) TB發(fā)病與靜脈注射毒品者居住擁擠有關。Baker M等［16]利用新西蘭2000—2004年的TB監(jiān)測資料和人口普查資料，以人口普查區(qū)域為研究單位探討家庭居住擁

擠與TB的關系；多變量分析結果顯示TB發(fā)病率與家庭居住擁擠相關，全人群和新西蘭本地人群的發(fā)病率比及其95%可信區(qū)間分別為1.05（1.02～1.08）和1.08（1.04～1.12），研究者提出減少或消除家庭擁擠可使該地乃至全球的TB發(fā)病率降低。Molina Serpa I等［17]研究發(fā)現(xiàn)古巴哈瓦那市馬里亞瑙的TB發(fā)病率與達到某一擁擠水平的人口比例呈正相關關系，而與當前住房條件無關。Souza WV等［9，18]的研究發(fā)現(xiàn)家庭中的平均人口數(shù)與TB發(fā)病相關。Munch Z等［19]應用Poisson回歸分析證實TB登記率與人口擁擠呈正相關關系（r＝0.340，P＞0.017）。Bennett J等［20]以選舉區(qū)（397個區(qū)域）為研究單位，探討曼徹斯特、利物浦、伯明翰和卡迪夫的TB發(fā)病的影響因素，結果顯示住房過度擁擠、非自住住房是肺結核的影響因素。Kistemann T等［21]在研究德國科隆TB空間分布模式時，分別對“全人群”、＜60歲和≥60歲年齡組擬合Poisson回歸模型，結果表明：全人群與＜60歲年齡組的居住情況（人均房間數(shù)）與TB發(fā)病率均呈正相關關系，模型校正復相關系數(shù)為0.613；而≥60歲年齡組的居住條件與TB發(fā)病無相關關系。Mangtani P等［22]研究探討了倫敦32個自治市的TB登記率（1982—1991年）與社會經(jīng)濟測量指標（1981—1991年）間的關系，結果表明TB平均登記率與1981年的過度擁擠相關；而1982—1991年間TB登記率的變化與1981年的過度擁擠無關。而Myers WP等的研究［4]未發(fā)現(xiàn)居住擁擠與TB發(fā)病有關，研究者認為是因素間的共線性所致，這也是生態(tài)學研究中需要考慮的一個重要問題。Siddiqi K等［12]亦未發(fā)現(xiàn)西約克郡少數(shù)民族地區(qū)TB登記率與居住擁擠有關。

2.1.4 受教育水平 部分研究認為受教育水平與TB發(fā)病呈負相關關系，而有些研究則未發(fā)現(xiàn)二者存在相關關系。如Cantwell MF等［7]研究發(fā)現(xiàn)受教育水平與TB發(fā)病呈負相關關系。Chan－yeung M等［8]亦發(fā)現(xiàn)低教育水平者比例是TB發(fā)病的危險因素（P＜0.001）。Ponticiello A 等［23]在利用意大利那不勒斯1996—2000年的TB報告資料探討社會經(jīng)濟因素與TB發(fā)病率的關系時發(fā)現(xiàn)，研究區(qū)域較高文盲率使TB發(fā)病率顯著增高。而Molina Serpa I等［17]、Myers WP等［4]和 Leung CC 等［10]均未發(fā)現(xiàn)研究區(qū)域的TB發(fā)病率與教育水平有關。

2.1.5 工作狀況 多數(shù)研究認為失業(yè)是TB發(fā)病的危險因素，如 Cantwell MF等［7]、Siddiqi K 等［12]和Munch Z等［19]均發(fā)現(xiàn)失業(yè)與TB發(fā)病呈正相關關系，即研究區(qū)域的失業(yè)率越高，其TB發(fā)病率顯著增高。Kistemann T等［21]研究發(fā)現(xiàn)全人群、＜60歲年齡組和≥60歲年齡組的失業(yè)比例與TB發(fā)病率均呈正相關關系。Mangtani P等［22]的研究結果亦表明，1982—1991年間登記率的變化與1981—1991年間失業(yè)率的變化有關。而有的研究結果則顯示失業(yè)與TB發(fā)生無關，如Leung CC等［10]發(fā)現(xiàn)香港各研究區(qū)域的職業(yè)、失業(yè)指標與TB無相關關系，Myers WP等［4]和 Chaulk CP等［15]也未 發(fā)現(xiàn)失業(yè) 與TB發(fā)病有關。另外，Kistemann T等的研究［21]得出了≥60歲年齡組的藍領工人比例與TB發(fā)病呈負相關關系的結論。

2.1.6 家庭中 TB病例情況 Souza WV 等［9，18]研究發(fā)現(xiàn)家庭中有1個以上的TB病例、存在復治TB病例是TB發(fā)生的危險因素，研究者認為可據(jù)此確定需優(yōu)先干預的區(qū)域或人群。

2.1.7 其他社會經(jīng)濟因素 Díaz de Quijano E等［13]還發(fā)現(xiàn) TB發(fā)病與社會動蕩有關。Molina Serpa I等［17]研究發(fā)現(xiàn)古巴哈瓦那市馬里亞瑙的TB發(fā)病率與存在失調(diào)問題的家庭比例呈正相關關系。Munch Z等［19]研究表明，TB登記率與酒吧密度呈正相關關系（r＝0.565，P＜0.000 1）。而 Mangtani P 等［22]的研究結果顯示，倫敦各自治市1982—1991年間TB登記率的變化與1981年的低社會階層等無相關關系。

2.2 人口學因素 各研究中探討的人口學因素主要包括人口密度、移民、種族等。（1）人口密度：Parslow R等［14]的研究中，單因素分析結果顯示人口密度與TB發(fā)病率有正相關關系。Ponticiello A等［23]發(fā)現(xiàn)研究區(qū)域內(nèi)人口的日益增加導致過度擁擠而使TB發(fā)病率顯著增加（P＞0.002）。而部分研究得出不同的結論，如 Molina Serpa I等［17]的研究結果顯示TB發(fā)病率與人口密度呈負相關關系，而Myers WP等［4]則未發(fā)現(xiàn)人口密度與TB發(fā)病相關，彭斌等［11]的研究結果亦顯示人口密度及鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口數(shù)與TB發(fā)病率間均無明顯的相關性。（2）移民：大部分研究認為移民與TB發(fā)病呈正相關關系。如Myers WP等［4]指出移民多的區(qū)域，兒童TB發(fā)病率更高。Leung CC等［10]亦發(fā)現(xiàn)出生地與TB登記率相關。Bennett J等［20]研究發(fā)現(xiàn)區(qū)域人口出生于印度和巴基斯坦為肺結核和肺外結核的影響因素。Kistemann T等［21]研究發(fā)現(xiàn)對于全人群及＜60歲年齡組，移民與TB發(fā)病率均呈強正相關關系（r分別為0.746和0.739），而在≥60歲年齡組則未發(fā)現(xiàn)此關聯(lián)。Mangtani P等［22]研究發(fā)現(xiàn)倫敦各自治市的TB平均登記率與1981年的移民比例相關。而Ponticiello A等［23]則認為研究區(qū)域內(nèi)移民TB患者數(shù)量相對較小難以解釋不同區(qū)域TB發(fā)病率間的差異。國內(nèi)研究者Jia ZW等［24]發(fā)現(xiàn)人口流動對北京市的TB患病率有一定的影響，且流動人口在18個市區(qū)的分布存在差異，因此TB防控措施應同時考慮此類人群，特別是來自于TB疫情相對嚴重的西部和中部地區(qū)的人群。但Chaulk CP等的研究結果表明［15]，美國各大城市TB發(fā)病率趨勢的變化與移民情況無關。（3）種族：Myers WP等［4]發(fā)現(xiàn)少數(shù)種族多的區(qū)域，兒童TB發(fā)病率更高。Kistemann T等［21]也認為種族與TB發(fā)病率呈強正相關關系。Parslow R等［14]的研究中，僅多因素分析結果顯示種族與TB發(fā)病率有關。Hawker JI等［25]利用伯明翰1989—1993年的TB相關資料探討了種族對TB和貧困關系的影響，結果顯示白人TB與貧困有關，而在亞洲種族中不存在該關聯(lián)，因此建議對于不同種族人群的潛在干預也應不同。而Bennett J等［20]則未發(fā)現(xiàn)種族與TB發(fā)生相關。（4）其他人口學因素：Chan－yeung M 等［8]還發(fā)現(xiàn)老年人口比例是 TB發(fā)病的危險因素（P＞0.009），這可能與老年人抵抗力低有關。Leung CC等［10]還發(fā)現(xiàn)婚姻狀況與TB登記率相關。

2.3 其他因素 Chaulk CP等［15]認為DOTS實施有助于美國TB發(fā)病率的降低，特別是對于TB高發(fā)病率的城市。Marx FM等［26]利用2001年俄羅斯的89個行政區(qū)域的常規(guī)數(shù)據(jù)進行生態(tài)學研究，探討TB治療的臨床需要、醫(yī)院床位供給和利用間的關系，并對維持傳統(tǒng)TB衛(wèi)生保健制度的81個區(qū)域和執(zhí)行DOTS策略的8個區(qū)域進行比較；研究結果表明：在俄羅斯的TB控制中，醫(yī)院利用情況主要由供方因素決定，即TB專用的醫(yī)院床位數(shù)；而DOTS策略實施區(qū)域和非DOTS區(qū)域的TB治療臨床需要、醫(yī)院床位供給和利用間的關系并沒有大的差異，即DOTS策略的實施并沒有導致TB控制系統(tǒng)發(fā)生根本性的結構變化。另外，還有研究指出可通過確定TB的空間分布模式來指導衛(wèi)生資源的有效配置和疾病預防控制措施的制定和實施。如Souza WV等［9]試圖基于空間方法，建立基于特定區(qū)域的TB監(jiān)測系 統(tǒng)。Vieira Rda C 等［27]利用維多利 亞2000—2005年的979例新發(fā)TB病例資料進行的生態(tài)學研究中，運用局域經(jīng)驗貝葉斯方法，發(fā)現(xiàn)地區(qū)間的TB病例分布是非均勻的，認為可確定TB高危險區(qū)域，有助于TB的控制。Mota FF等［28]則以保健區(qū)為基本研究單位，描述了巴西薩爾瓦多1991年、1994年和1997年因TB死亡病例的空間分布，研究中確定了TB死亡高危險保健區(qū)和高危險年齡組，認為據(jù)此可實施公平的地方衛(wèi)生政策和衛(wèi)生監(jiān)督措施。

綜上所述，國內(nèi)外TB生態(tài)學研究結果不盡一致：（1）多數(shù)研究［4，7－9，12－14]認為收入水平、經(jīng)濟條件、貧困、物質匱乏與TB發(fā)病有關，即收入水平越低、經(jīng)濟條件越差、越貧困、物質匱乏越嚴重，TB發(fā)病率越高；但也有研究［10－11]未發(fā)現(xiàn)明顯的相關性。（2）失業(yè)作為反映經(jīng)濟狀況的因素之一，有的研究［7，12，19，21，23]認為其與TB發(fā)病率或登記率呈正相關關系，Kistemann T等［21]認為≥60歲年齡組中每100名在職者中的藍領工人數(shù)量與TB發(fā)病間呈負相關關系；而 Myers WP等［4，10]認為失業(yè)與 TB發(fā)病并無關聯(lián)。（3）對于擁擠、家庭中平均人口數(shù)、人口密度等因素，多數(shù)研究［7，9－10，14，16－21，23]認為與 TB發(fā)病增加有關，但Molina Serpa I等［17]研究發(fā)現(xiàn)人口密度與TB發(fā)病呈負相關關系，也有研究［4，11－12]未發(fā)現(xiàn)此關聯(lián)。（4）移民，特別是來自于TB疫情嚴重地區(qū)的移民，對移居地TB發(fā)病的影響具有非常重要的意義。國外的4項研究［4，10，20－22]認為移民與TB發(fā)病呈正相關關系，國內(nèi)的一項研究［24]表明人口流動對北京市的TB患病率造成了一定的影響。（5）種族與TB間也存在一定的相關關系，在一定程度上可解釋為遺傳易感性。Myers WP等的研究［4，14，21]均認為種族與 TB發(fā)病間存在正相關關系，而Hawker JI等［25]認為種族會影響貧困與TB的關系，Bennett J等［20]則未發(fā)現(xiàn)種族與TB發(fā)生有關。（6）6篇關于教育水平與TB發(fā)病間關系的研究文獻得出不完全相同的結論：Cantwell MF 等［7－8，23]均發(fā)現(xiàn)二者間呈負相關關系，而 Myers WP等［4，10，17]未發(fā)現(xiàn)二者相關。（7）單項研究發(fā)現(xiàn)社會動蕩［13]、家庭失調(diào)［17]是 TB發(fā)病的危險因素。（8）Marx FM等［26]評價了DOTS策略的實施對醫(yī)療服務供給和需求的影響，認為其實施并未導致TB控制系統(tǒng)中的根本性的結構變化。（9）另外，還有一些研究［18，27－28]認為探討某地區(qū) TB的空間分布有利于該區(qū)域衛(wèi)生資源的有效配置和疾病預防控制措施制定和實施。

3 TB生態(tài)學研究中應注意的一些問題

探明TB的生態(tài)學影響因素對于其病因學研究及其有效防控具有重要意義，本研究在回顧分析國內(nèi)外已開展的TB生態(tài)學研究的基礎上，認為研究者在今后的研究中還需注意以下幾個方面的問題：（1）現(xiàn)有各生態(tài)學研究結果不盡一致，故尚需進一步的研究予以證實，特別是國內(nèi)對于該問題的研究較少。（2）已發(fā)表的研究中考慮了社會、經(jīng)濟、人口學、DOTS等方面的影響因素，但尚未見衛(wèi)生資源、氣候、地理生態(tài)學、醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性等可能與TB發(fā)生有關的其他因素的探討，需開展相關研究予以探討。（3）耐藥性TB是當前TB控制的重點和難點，而在查閱文獻過程中未見有相關的生態(tài)學研究發(fā)表。（4）任何研究中數(shù)據(jù)采集的質量和時效性決定研究結果的可靠性，而TB的特殊性使得其資料的獲得更有難度。（5）生態(tài)學研究中“群體”單位的確定是非常值得討論的一個問題，如以普查區(qū)域、郵政編碼涵蓋區(qū)域、街道還是縣、城鎮(zhèn)等行政劃分區(qū)域為單位。（6）鑒于生態(tài)學研究的局限性，在生態(tài)學研究時需制定嚴格的質量控制措施。

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