36例老年乳腺癌治療體會

李新蘋

按摩乳腺癌在西方國家及我國部分發(fā)達(dá)地區(qū)的發(fā)病率已高居女性惡性腫瘤的首位，是女性癌癥死亡的主要原因。隨著人口老齡化及女性平均壽命的延長，老年乳腺癌的發(fā)病率呈不斷增加的趨勢[1]。隨著年齡的增長，老年乳腺癌患者常伴有心腦血管疾病、糖尿病等其他慢性疾病。與年輕患者相比，老年乳腺癌患者對大手術(shù)的創(chuàng)傷和化療藥物毒副反應(yīng)的耐受力下降，導(dǎo)致手術(shù)治療風(fēng)險大、并發(fā)癥多。因此，重視老年乳腺癌患者的圍手術(shù)期治療和康復(fù)，是提高其生存率、改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵?，F(xiàn)對我科2005年1月—2010年9月收治的36 例65歲以上乳腺癌患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月—2010年9月共收治經(jīng)病理檢查證實的乳腺癌36例，其中男性2例，女性34例，年齡65～92歲，中位年齡 76歲。因乳房腫塊就診34例，乳房破潰就診1例，腋窩疼痛就診1例。36例中合并高血壓11例(占30.6%)，糖尿病 6例(占16.7%)。

1.2 病理類型與臨床分期 浸潤性導(dǎo)管癌33例，黏液腺癌2例，乳頭狀癌1例。根據(jù)2003年UICC乳腺癌TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期10例，Ⅲ期20例，Ⅳ期5例。有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，轉(zhuǎn)移率為22.2 %。術(shù)后ER和(或)PR陽性32例。

1.3 手術(shù)方式 36例中行乳腺癌改良根治術(shù)32例，單純?nèi)榉壳谐g(shù)2例，局部擴大切除術(shù)2例。術(shù)中因皮瓣縫合時切口張力太大予以術(shù)中植皮3例，其中男性2例，女性1例。

2 結(jié)果

全組36例經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后并發(fā)淋巴漏4例，經(jīng)多次注射器抽出淋巴液，腋下加壓包扎后痊愈；皮下積血2例，經(jīng)拆除縫線擠出皮下血塊及放置引流后治愈；皮瓣壞死2例，經(jīng)換藥治愈。1例遠(yuǎn)處有轉(zhuǎn)移的患者，行單純?nèi)榉壳谐耙父C腫大淋巴結(jié)切除，術(shù)后化療期間死于感染。所有患者均定期門診復(fù)診，至文章資料收集時另外35例手術(shù)患者無1例死亡。

3 討論

3.1 老年乳腺癌的特點 多數(shù)老年乳腺癌患者惡性程度較低，表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞增值率低，HER2表達(dá)低，雌激素受體及孕激素受體多為陽性和預(yù)后較好等特點，但老年乳腺癌中仍有20%～30%的患者惡性程度較高。對于老年乳腺癌患者，應(yīng)采取與年輕患者相同的預(yù)后因子評價患者復(fù)發(fā)風(fēng)險，采取適合老年人生理狀況的治療方法[2]。本組患者病程均在3年以上，就診時乳房病灶大小為1～12 cm，TNM分期為Ⅰ～Ⅳ期，腋下淋巴結(jié)可觸及8例，乳房局部可見橘皮征和酒窩征10例。1例因腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移疼痛就診，乳房腫瘤已達(dá)10 cm，橘皮征明顯，脾臟有轉(zhuǎn)移；1例乳房病灶破潰惡臭就診；其余均因無意中觸及乳房腫塊就診。本組患者術(shù)后免疫組化ER和(或)PR陽性率高達(dá)88.9%。

3.2 圍手術(shù)期應(yīng)重視合并癥的處理 老年乳腺癌患者機體各器官功能都處在逐漸衰退狀態(tài)，多伴有其他老年性疾病，如糖尿病、心腦血管疾病及肺腎功能不全等，給手術(shù)、麻醉及術(shù)后切口愈合帶來很大風(fēng)險，合理治療合并癥，對患者術(shù)后恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用。(1) 糖尿病的處理：由于糖尿病對血管的長期影響，導(dǎo)致血管硬化，血管彈性差，血流速度緩慢，術(shù)時會導(dǎo)致皮瓣大面積壞死。另外，糖尿病患者細(xì)胞和體液免疫功能下降，組織修復(fù)能力減弱，致手術(shù)切口及創(chuàng)面愈合能力下降，術(shù)后易發(fā)生手術(shù)切口不愈合及繼發(fā)感染[3]。本組有6例合并糖尿病，術(shù)前嚴(yán)格控制血糖，通過控制飲食、口服降糖藥將血糖控制在8 mmol/L以下。每天監(jiān)測空腹及餐后2 h血糖，及時請?？漆t(yī)師協(xié)助治療，至術(shù)后2周，未出現(xiàn)切口裂開病例，2例已出現(xiàn)瓣周圍壞死，范圍小于5 cm2，經(jīng)換藥治愈。(2)高血壓的處理：合并高血壓的患者手術(shù)中的危險性也明顯增加，在圍手術(shù)期對此認(rèn)識不足或處理不當(dāng)則可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。對于老年乳腺癌患者來說，術(shù)中創(chuàng)面要徹底止血，并及時補充血容量；同時，術(shù)中應(yīng)加強心電監(jiān)護，注意心率及血壓的變化。對口服阿司匹林的患者，應(yīng)停服阿司匹林1～2周后再手術(shù)，以防止術(shù)后皮下滲血致皮瓣壞死。術(shù)后2天應(yīng)適當(dāng)給予止血藥。因術(shù)后情緒差及疼痛，血壓波動會較大，應(yīng)根據(jù)血壓情況，必要時給予靜脈泵入硝酸甘油，待血壓穩(wěn)定后給予口服降壓藥維持。本組11例合并高血壓，經(jīng)過上述處理，術(shù)后心理疏導(dǎo)，均未出現(xiàn)大的情緒波動，血壓控制在150/90 mmhg以下，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。僅2例術(shù)后皮下積血，經(jīng)拆除縫線擠出皮下血塊及放置引流，未影響切口愈合。

3.3 麻醉的選擇 麻醉的選擇應(yīng)遵循生理干擾少、麻醉效果好的原則，一般應(yīng)盡量避免全身麻醉[4]。不同的麻醉方法可通過改變自主神經(jīng)張力的均衡性而對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不同的影響。硬膜外麻醉可以使阻滯區(qū)域達(dá)到完全鎮(zhèn)痛，且對心率變異性產(chǎn)生的抑制效果較小[5]。本組患者除1例因心臟疾病采用全麻，其余均采用高位硬膜外麻醉，如果清掃腋窩淋巴結(jié)時患者感覺疼痛，則采用靜脈注射異丙酚鎮(zhèn)痛。全組病例均平穩(wěn)渡過手術(shù)期。

3.4 手術(shù)方式的選擇 以前認(rèn)為老年女性罹患乳腺癌，生存期不長，多采用保守治療。但多項研究證實，拒絕手術(shù)與接受手術(shù)治療的患者相比，前者死于乳腺癌的風(fēng)險是后者的2.1倍[6]。老年乳腺癌的手術(shù)方式?jīng)]有固有模式，術(shù)式的選擇不僅取決于腫瘤分期，更取決于機體的耐受情況。只要全身情況較好，年齡<75歲，臨床分期Ⅰ、Ⅱ或部分Ⅲ期病例，即使有一種或多種基礎(chǔ)疾病，經(jīng)術(shù)前有效控制均可行改良根治術(shù)[7]。本組行改良根治術(shù)32例，占88.9%。對于全身情況較差的患者，主張行局部病灶擴大切除。本組2例90歲以上的患者，幾年前因年齡原因，家屬拒絕手術(shù)，后因病灶已生長影響生活，術(shù)時病灶達(dá)10 cm以上。與患者家屬溝通，行局部病灶擴大切除，術(shù)后隨訪2年，情況良好。1例遠(yuǎn)處有轉(zhuǎn)移的患者，行單純?nèi)榉壳谐耙父C腫大淋巴結(jié)切除，術(shù)后化療期間死于感染。另有3例乳腺切除后皮膚張力太大，術(shù)中予以中厚皮片游離植皮，恢復(fù)良好。

總之，對于老年乳腺癌的外科治療要根據(jù)全身情況綜合考慮。做好圍手術(shù)期的處理及術(shù)后護理，可以提高患者生存率，改善生活質(zhì)量。

[1]Muss HB.Adjuvant therapy for older women with breast cancer[J].Breast,2003,12 (6):550-557.

[2]王濤,江澤飛.老年乳腺癌診斷治療基本原則和新進展[J].中華老年多器官疾病雜志,2009,4(8):120-123.

[3]禚元清,張曉慧,茹東躍.糖尿病病人腹腔鏡膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期治療(附200例臨床觀察)[J].吉林醫(yī)學(xué),2005,26(2):128-129.

[4]馬占元,王天元,王金蘭.胃癌合并糖尿病病人圍麻醉期血清胰島素、皮質(zhì)醇和血糖變化[J].臨床麻醉學(xué)雜志,1996,12(1):25-27.

[5]李群,關(guān)雷,蔣建渝.全身麻醉與硬膜外麻醉對自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響[J].北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2002,35(2):191-194.

[6]Spazzapan S,Crivellari D,Bedard P,et al.Therapeutic management of breast cancer in the elderly[J].Expert Opin Pharmacother,2011,12(6):945-960.

[7]張茹賓,李軍.老年女性乳腺癌127例分析[J].中國老年學(xué)雜志,2003,23(12):835-836.