超聲刀在胸腔鏡輔助小切口食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用

賀洪亮，展 暉

按摩食管癌是我國(guó)常見惡性腫瘤，治療主要依靠手術(shù)切除。手術(shù)操作復(fù)雜，并發(fā)癥多，術(shù)中術(shù)后出血是常見并發(fā)癥。超聲刀在食管癌手術(shù)中的超強(qiáng)凝血和切割功能，使術(shù)中組織的止血和離斷變得簡(jiǎn)單、可靠、安全、易行。我院自2008年5月以來，在食管癌切除術(shù)中使用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的超聲手術(shù)刀，取得比較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年5月至2009年5月間我院胸外科收治食管癌患者60例，隨機(jī)分為兩組，一組在術(shù)中使用超聲刀(超聲刀組)，另一組術(shù)中使用單極高頻電刀及電鉤(對(duì)照組)，每組各30例，均由同一手術(shù)組醫(yī)生施術(shù)。超聲刀組男性19例，女性11例；年齡48～76歲，平均年齡(56±10.7)歲；其中胸上段食管癌12例，胸中段食管癌18例，長(zhǎng)度3.7～6.9 cm；T2N0M07例，T2N1M014例，T3N0M09例，均行頸部吻合。對(duì)照組男性21例，女性9例；年齡51～79歲，平均年齡(53±11.2)歲；其中胸上段食管癌9例，胸中段食管癌21例，長(zhǎng)度3.4～7.6 cm；T2N0M07例，T2N1M014例，T3N0M09例，也均行頸部吻合。兩組患者年齡、性別、組織分化程度及臨床分期等因素間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 超聲刀設(shè)備

購(gòu)于美國(guó)強(qiáng)生公司，頻率55.5 kHz，刀頭振動(dòng)幅度50～100 pm，有5 mm和10 mm兩種外徑的刀頭，具有平面、鈍面及銳面三種類型，快、慢檔應(yīng)用途徑，可適合對(duì)不同組織的切割、凝血。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 超聲刀組 全麻，雙腔氣管插管，左側(cè)80°～90°臥位。左肺單側(cè)通氣，先取第7肋間右腋中線切口長(zhǎng)約1.5 cm，置入胸腔鏡探查胸腔情況，若肉眼腫瘤無嚴(yán)重外侵，取右胸第4肋間外側(cè)長(zhǎng)約6.8 cm切口進(jìn)胸，如估計(jì)能切除，向前上方牽開肺以暴露后縱隔，游離奇靜脈，兩端各以兩枚鈦夾鉗夾后以超聲刀使用慢速檔位切斷奇靜脈弓。剪開食管表面縱隔胸膜，分離胸段腫瘤食管，上至胸頂，下至食管裂孔，繃緊縱隔胸膜，使其在被切割時(shí)有一定張力，使用銳面刀快檔切割開縱隔胸膜，游離食管。一般無大血管時(shí)，使用銳面刀頭用快速檔切割開，若主動(dòng)脈弓下有滋養(yǎng)血管進(jìn)入食管，則先用鈍刀面以慢速檔凝固，稍后退，再用快速檔切割開。同時(shí)清掃上、中、下段食管旁及隆突下、氣管旁、下肺靜脈旁、雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。于腫瘤上方離斷食管，兩殘端用碘伏消毒后分別用雙股7號(hào)線縫扎，并用一紗帶與兩殘端縫線結(jié)扎連接。蒸餾水沖洗胸腔，檢查胸腔未見明顯活動(dòng)性出血后，于膈肌上3 cm水平脊柱與主動(dòng)脈之間分離出胸導(dǎo)管，以7號(hào)絲線預(yù)防性結(jié)扎。囑麻醉師鼓肺，檢查右肺膨脹良好，無漏氣時(shí)，放置胸腔引流管，經(jīng)右腋中線第7肋間原腔鏡孔導(dǎo)出，外接水封瓶并固定。清點(diǎn)器械、敷料無誤后逐層縫合，關(guān)閉胸腔。重新擺體位，取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，分頸、腹兩組同時(shí)手術(shù)，腹組經(jīng)上腹正中切口(長(zhǎng)約12 cm)清掃胃周淋巴結(jié)并游離胃，對(duì)于直徑3 mm以下血管的胃大小網(wǎng)膜、胃膈韌帶、胃脾韌帶，選擇快、慢速檔相結(jié)合,切開自胃小彎中段以閉合器分次向近端閉合并切除部分胃小彎組織，一并切除賁門及腫瘤食管，閉合緣作漿肌層包埋，制成長(zhǎng)約20 cm、管徑約2 cm的管狀胃。管狀胃近端作標(biāo)志縫線與食管近端結(jié)扎線連接。

1.3.2 對(duì)照組 用單極高頻電刀及電鉤游離食管和胃，游離奇靜脈，兩端7號(hào)線結(jié)扎加4號(hào)線縫扎后切斷奇靜脈弓。繃緊食管表面縱隔胸膜，電鉤分離胸段食管，上至胸頂，下至食管裂孔，結(jié)扎食管固有動(dòng)脈，大的血管游離后予鉗夾、切斷、結(jié)扎止血。游離食管及清掃縱隔淋巴結(jié)；再改平臥位行上腹部及頸部手術(shù)；采用電灼法切開網(wǎng)膜或韌帶的漿膜層，用血管鉗分離出血管后鉗夾、切斷，絲線結(jié)扎，其余步驟同超聲刀組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.5軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05 。

2 結(jié)果

全部患者均順利完成手術(shù)。超聲刀組平均手術(shù)時(shí)間為(161.09±21.56)min，術(shù)中平均出血(56.78 ±4.23)mL，胸腔清掃淋巴結(jié)平均7.4枚，術(shù)后24 h平均胸腔引流量為(250.25±10.45)mL；電刀組平均手術(shù)時(shí)間為(253.95±12.32)min，胸腔清掃淋巴結(jié)平均6.2枚，術(shù)中平均出血(124.85±6.21)mL，術(shù)后24 h平均胸腔引流量為(305.13±8.25)mL。兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。兩組術(shù)后均無胸、腹腔內(nèi)出血等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 超聲刀的工作機(jī)理

超聲刀將電能轉(zhuǎn)換成機(jī)械能，超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭以高頻率進(jìn)行機(jī)械震蕩，從而產(chǎn)生摩擦熱，組織內(nèi)水分被液化，蛋白氫鍵斷裂，細(xì)胞分解，組織被切開或凝固。超聲刀使血管內(nèi)皮細(xì)胞濃集，管壁凝固性壞死，血管斷端炭化，血管切緣被變形的膠原纖維形成的凝固束所封閉，從而達(dá)到較好的止血效果[1]。有學(xué)者[2]研究認(rèn)為，對(duì)于直徑5 mm 以下的血管，超聲刀可以達(dá)到滿意的止血效果。超聲刀在鄰近神經(jīng)的組織進(jìn)行操作時(shí)，對(duì)神經(jīng)的損傷亦較電刀所致的損傷小[3]。超聲刀刀頭上下方溫度可以維持在較低的水平，對(duì)組織的損傷不會(huì)隨時(shí)間的延長(zhǎng)而加深[4]。超聲刀無煙、無焦痂產(chǎn)生，止血徹底，創(chuàng)面滲血少，血管暴露良好，視野清晰，出血量明顯減少的同時(shí)提高了淋巴結(jié)清掃的徹底程度，大大縮短手術(shù)時(shí)間。

3.2 超聲刀食管癌根治術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

(1)切割精確，可安全地在重要臟器和大血管旁進(jìn)行分離切割；(2)分離切割組織時(shí)損傷小，止血可靠，明顯減少了出血、滲血，減少了并發(fā)癥的發(fā)生；(3)少煙少焦痂，無電凝的難聞氣味，使手術(shù)視野更清晰；(4)避免繁雜的小血管結(jié)扎操作，大大提高了手術(shù)的速度，手術(shù)時(shí)間明顯縮短；(5)無電流通過人體使手術(shù)更安全[5]。相對(duì)于電刀，超聲刀的缺點(diǎn)是凝固與切割的時(shí)間要長(zhǎng)，刀頭與刀架顯得較為粗笨。

3.3 超聲刀的熱損傷問題

超聲刀熱損傷小，對(duì)周圍組織的傳導(dǎo)不超過3 mm，因此在游離組織時(shí)是安全的[6]，但在游離喉返神經(jīng)等敏感區(qū)域時(shí)，為了避免超聲刀對(duì)神經(jīng)的熱損傷，我們建議仍使用傳統(tǒng)的絲線結(jié)扎方法。

綜上所述，超聲刀作為一種新型的手術(shù)器械，具有切割速度快、止血效果好，操作安全簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，無論對(duì)于開放的食管癌手術(shù)還是胸腔鏡輔助食管癌手術(shù)都具有很高的使用價(jià)值。尤其對(duì)于既要?jiǎng)?chuàng)傷盡可能小，又要手術(shù)操作精細(xì)、準(zhǔn)確的腔鏡手術(shù)來說，電刀已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足手術(shù)操作的需要。新型超聲刀優(yōu)勢(shì)更為明顯，是現(xiàn)代腔鏡技術(shù)中必不可少的硬件。

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