一例合并腎衰癌痛患者經(jīng)植入式藥物輸注系統(tǒng)PCSA的護(hù)理

羊 波，馬圣香，趙 云

按摩疼痛是癌癥患者最常見和最難忍受的癥狀之一。癌性疼痛在心理、生理、精神和社會等多個方面影響患者的生存質(zhì)量。我國僅有41%癌癥患者的疼痛能得到有效緩解，而晚期癌癥患者僅有25%得到緩解[1]。我科在2011年2月采用植入式藥物輸注系統(tǒng)為1例漿細(xì)胞淋巴瘤晚期癌痛綜合征合并慢性腎功能不全的患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，取得良好的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，女，62歲，因漿細(xì)胞淋巴瘤后腎功能不全、全身骨痛1月余入院，NRS(疼痛數(shù)字量表)評分10分，每周透析2～3次，患者同時還合并高血壓、慢性結(jié)腸炎、慢性胃炎等疾病。

入院后使用芬太尼經(jīng)外周靜脈給藥自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)治療，治療后NRS評分降為2～3分，但透析后因血藥濃度迅速下降，患者出現(xiàn)爆發(fā)痛，追加劑量后疼痛緩解不明顯，改用蛛網(wǎng)膜下腔輸注嗎啡自控鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(patient-controlled sedation and analgesia，PCSA)治療。植入藥物輸注系統(tǒng)：選取L2～3棘突間隙正中旁開1 cm處為穿刺點(diǎn)，將導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔約10 cm，在左肋弓上鎖骨中線處橫行切開皮膚和皮下組織，用皮下隧道針將導(dǎo)管引至肋弓上切口處，將導(dǎo)管連接至輸藥壺埋于皮下，縫合皮膚。停用芬太尼PCIA，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔藥物通道持續(xù)泵入嗎啡鎮(zhèn)痛?；颊邔︽?zhèn)痛效果滿意，術(shù)后第2天惡心、嘔吐、嗜睡明顯，同時出現(xiàn)便秘癥狀，在適當(dāng)調(diào)整劑量及對癥處理后，上述不適癥狀逐漸緩解。

2 護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理

因長期受到疼痛折磨，且合并多種疾病，患者恐懼、抑郁、絕望等心理障礙明顯，因此將心理護(hù)理放在首位。患者入院后，立即與之建立起良好的護(hù)患關(guān)系，緩解緊張情緒，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在蛛網(wǎng)膜下腔藥物輸注通道植入前先征得患者及家屬同意，同時耐心介紹蛛網(wǎng)膜下腔輸注嗎啡PCSA的優(yōu)勢，以及植入手術(shù)的的基本過程，打消患者對手術(shù)的恐懼。術(shù)后向患者詳細(xì)介紹自控鎮(zhèn)痛泵的工作原理、安全性及注意事項，指導(dǎo)患者識別有關(guān)鎮(zhèn)痛藥物常見的副作用如低血壓、呼吸抑制、惡心、嘔吐、尿潴留等，了解相應(yīng)的治療和處理方法等相關(guān)知識。幫助患者學(xué)習(xí)簡單的疼痛評估方法，讓患者積極參與到自己的疼痛評估和治療中，以便建立良好的護(hù)患合作關(guān)系，達(dá)到更好的治療效果。

2.2 蛛網(wǎng)膜下腔藥物輸注通道的護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 妥善固定藥物輸注通道外露部分，防止受壓、折曲、脫落，保持管道的通暢和密閉性；指導(dǎo)患者著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣服，避免壓迫和摩擦藥物輸注通道的體表皮膚。

2.2.2 預(yù)防切口與椎管內(nèi)感染的護(hù)理 注意患者體溫的變化，觀察腹部切口有無滲血滲液，保持切口的清潔干燥。術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d，避免切口感染。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，每次加藥均嚴(yán)格無菌操作，注入時使用精密藥液過濾器，接頭處用無菌透明敷貼密封防止細(xì)菌沿管道侵襲，嚴(yán)防椎管內(nèi)感染。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1 腦脊液溢出 由于藥物輸注導(dǎo)管直接置入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，操作過程中腦脊液外溢難以避免。術(shù)后早期予去枕平臥位，監(jiān)測血壓，若術(shù)后患者訴頭疼，則適當(dāng)延長去枕平臥的時間。一般1周內(nèi)可自愈。若頭疼劇烈，可行硬膜外腔自體血補(bǔ)丁療法。

2.3.2 便秘 便秘是嗎啡止痛中最常見的并發(fā)癥，且患者合并慢性結(jié)腸炎，使用嗎啡鎮(zhèn)痛前就存在便秘?；颊呗阅I功能不全，便秘更加重了毒素在體內(nèi)的積聚，不易排出。因此在行PCSA鎮(zhèn)痛治療過程中關(guān)注患者的大便次數(shù)、性狀尤為重要。幫助患者建立正常的排便習(xí)慣，鼓勵患者盡量多吃粗纖維果蔬，并有規(guī)律的收縮肛門，訓(xùn)練肛提肌而促排便。當(dāng)患者出現(xiàn)便秘時，采用開塞露、灌腸等手段，取得了較好的效果。

2.3.3 惡心、嘔吐 惡心、嘔吐常見于用藥初期，隨著用藥時間的延長，會逐漸減輕至消失。指導(dǎo)患者進(jìn)清淡的飲食，少食多餐，避免油炸類及刺激性食物。癥狀嚴(yán)重時給予胃復(fù)安、氟哌利多、歐塞等對癥處理，癥狀可緩解。

2.3.4 嗜睡、呼吸抑制 使用嗎啡止痛，昏沉、嗜睡發(fā)生率為12.8 %～35.8 %[2-3 ]，此為嗎啡對中樞神經(jīng)的作用。一般見于用藥后最初幾天，隨時間延長而作用逐漸不明顯。在護(hù)理過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的意識狀況、瞳孔、生命體征等，備好納洛酮等解毒搶救藥品。在本病例中，患者使用嗎啡PCSA后第2天出現(xiàn)嗜睡癥狀，及時通知醫(yī)生，暫停使用嗎啡鎮(zhèn)痛泵，隨后逐漸調(diào)整劑量，在使用嗎啡鎮(zhèn)痛5天后嗜睡狀態(tài)緩解。

2.3.5 排尿困難 使用嗎啡后排尿困難發(fā)生率為15.09 %[2]。本例合并慢性腎功能衰竭，在使用嗎啡鎮(zhèn)痛后，密切觀察患者的尿量，并與使用嗎啡前的尿量進(jìn)行對比，無尿潴留等不適。

2.4 慢性腎功能衰竭的護(hù)理

2.4.1 一般護(hù)理 為患者提供舒適的環(huán)境，經(jīng)常開窗通風(fēng)；指導(dǎo)患者在外出檢查時避免受涼，注意保暖；根據(jù)患者的活動耐力，制定活動計劃，以增強(qiáng)抵抗力。

2.4.2 潛在并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 密切觀察生命體征、血電解質(zhì)、體重變化，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，嚴(yán)格限制入量，量出為入，及時糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。

2.4.3 用藥護(hù)理 積極糾正患者的貧血，遵醫(yī)囑每周使用促紅細(xì)胞生成素1次，觀察用藥后的反應(yīng)，如頭痛、高血壓、癲癇發(fā)作等。

2.4.4 飲食護(hù)理 給予充足熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽、低脂、低磷、低鉀飲食?；颊卟l(fā)惡心嘔吐、食欲較差時，適量經(jīng)靜脈補(bǔ)充必需氨基酸。

3 討論

采用蛛網(wǎng)膜下腔藥物輸注通道植入術(shù)行PCSA治療晚期癌痛綜合征，能將阿片類藥物持續(xù)泵入蛛網(wǎng)膜下腔，藥物在蛛網(wǎng)膜下腔彌散并與脊髓后角和腦組織的阿片受體結(jié)合，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效果不受透析的影響，且不影響感覺、運(yùn)動功能和交感反射[4]；使用原口服藥量的1/300就能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，明顯改善了患者的生存質(zhì)量，降低了藥物的副作用，還具備留置時間長、不易感染等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床已逐漸開展。晚期癌痛綜合征的患者常伴隨多器官功能的減退，在實(shí)施護(hù)理措施時更應(yīng)全面評估患者的身體狀況，針對患者的個性化情況采取相應(yīng)的護(hù)理，可以達(dá)到較為理想的護(hù)理效果。

[1]趙繼軍.疼痛護(hù)理學(xué)[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2010: 162.

[2]王居祥,朱超林.106例癌痛患者用硫酸緩釋劑的不良反應(yīng)及對策[J].中國新藥雜志,1998,7 (1):51-52.

[3]許德風(fēng).硫酸嗎啡控釋片控制癌性疼痛前瞻性長期隨訪研究[J].中國腫瘤臨床,1999,26 (8):624-626.

[4]Patrick MD,Peter SS,Dennis MF.Intrathecal drug therapyfor chronic pain: from basic science to clinical p ractice[J].Anesthesiology,1999,91(6): 1891-1918.