腹腔鏡輔助下中低位直腸癌根治術(shù)的可行性分析

張 豐，孫冬林，陳學(xué)敏，楊 波，楊 春，楊 岳，唐劍星

近20年來腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在國內(nèi)得到了迅速發(fā)展。2008年10月至2011年4月，蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院共施行腹腔鏡輔助下中低位直腸癌根治術(shù)52例，我們的初步經(jīng)驗(yàn)已證明了手術(shù)安全有效[1]，但也發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)具有一定適應(yīng)證以及技術(shù)要求，必須合理運(yùn)用多項(xiàng)技術(shù)達(dá)到規(guī)范化操作，盲目施行該手術(shù)并不可取，現(xiàn)對其可行性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 52例中男32例，女20例。年齡48～81歲，中位年齡62歲。均有血便史。病程2周～10個月。術(shù)前均經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查及病理證實(shí)為直腸癌。腫瘤下緣距齒狀線<5 cm 4例，5～10 cm 48例。其中行Dixon手術(shù)48例，Miles手術(shù)4例。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻后氣管插管，患者頭低足高，膀胱截石位，常規(guī)留置導(dǎo)尿。氣腹壓力維持在12 mmHg，臍部10 mm觀察孔置入腹腔鏡。右下腹行10 mm戳孔為主操作孔。左右腹直肌外緣臍孔水平線上2 cm及左下腹行5 mm戳孔安置器械。腹腔鏡Dixon手術(shù)：助手用無損傷抓鉗將乙狀結(jié)腸、直腸系膜扇形展開，可發(fā)現(xiàn)腸系膜下動脈和腹主動脈形成一夾角，術(shù)者用超聲刀在此夾角內(nèi)切開后腹膜，游離出Toldt筋膜間隙，注意辨認(rèn)輸尿管和性腺血管，分離出腸系膜下動靜脈，距根部1 cm置入Hem-o-lock夾閉，遠(yuǎn)端置入鈦夾，于兩者間用超聲刀離斷，清除血管旁淋巴組織，自內(nèi)向外沿Toldt間隙游離乙狀結(jié)腸、直腸系膜直至側(cè)腹膜，沿著直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙行銳性分離直腸后壁,沿Denonvillier 筋膜之間的間隙將直腸前壁與精囊分離(女性在直腸生殖隔平面進(jìn)行分離)，切斷兩側(cè)的側(cè)韌帶并注意保護(hù)盆腔的自主神經(jīng)。最后將直腸游離至腫瘤下方至少2 cm，用線性切割吻合器切斷直腸。 取左下腹輔助切口約5 cm，保護(hù)切口后，將帶腫瘤的近端結(jié)腸拉出體外，于腫瘤上方10～15 cm處切除腸管，移去標(biāo)本，將圓形管狀吻合器釘座置入近端結(jié)腸腔內(nèi)，荷包縫合。回納腸管，關(guān)閉腹壁切口，重新建立氣腹，殘留直腸腔內(nèi)用碘伏灌洗，經(jīng)肛門送入管狀吻合器，完成結(jié)腸、直腸端端吻合。腹腔鏡Miles手術(shù)：腹部手術(shù)步驟同上，直腸游離直達(dá)肛提肌平面，會陰部的手術(shù)方法同傳統(tǒng)開腹手術(shù)。按傳統(tǒng)手術(shù)方法在左下腹輔助孔位置做腹壁造口。

2 結(jié)果

本組52例成功完成腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹及死亡病例。術(shù)后病理分期：Dukes A期9例，B期18例，C1期17例，C2期8例。病理類型：低分化腺癌14例，中-高分化腺癌38例。所有標(biāo)本下切緣均為陰性，清掃淋巴結(jié)總數(shù)目(13.0±4.4)個。手術(shù)時間(173.0±30.5)min，術(shù)中出血量(95.0±37.4)mL。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間(3.0±1.7)d，住院時間(14.0±4.1)d。1例Dixon手術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，予雙套管沖吸，于術(shù)后17天治愈。1例Dixon手術(shù)發(fā)生腹部切口感染，1例Miles手術(shù)發(fā)生會陰部切口感染，均經(jīng)局部換藥后痊愈。另有2例患者術(shù)后發(fā)生排尿功能障礙，隨訪4個月后排尿功能恢復(fù)。術(shù)后43例患者獲得1～42個月術(shù)后隨訪(平均16個月)，包括B超、全胸片、CT、血CEA和電子結(jié)腸鏡檢查，腹腔轉(zhuǎn)移1例，會陰部復(fù)發(fā)1例。

3 討論

3.1 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及其適應(yīng)證 腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已被循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)安全有效[2-3]，2010年版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network，NCCN)將腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)列入可選擇的手術(shù)方案之一。對于腹腔鏡直腸癌根治性手術(shù)，目前已有的臨床研究結(jié)果提示其在可行性、安全性、腫瘤根治性以及近、遠(yuǎn)期療效方面可以達(dá)到令人滿意的結(jié)果，如Anderson等[4]分析了1 403例腹腔鏡和1 755例開腹結(jié)直腸癌手術(shù)的結(jié)果，術(shù)后兩組腫瘤的局部復(fù)發(fā)率和3年生存率均無顯著差異。但由于類似研究報道不多，所以2010版NCCN僅僅將腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的應(yīng)用范圍限于臨床試驗(yàn)手術(shù)。我國衛(wèi)生部印發(fā)的結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2010年版)對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證并未給出具體規(guī)定，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組制定的腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南(2008版)[5]指出：腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證類似于傳統(tǒng)開放手術(shù)，而腫瘤直徑大于6cm和(或)與周圍組織廣泛浸潤、腹部嚴(yán)重粘連、重度肥胖、急性梗阻/穿孔以及全身情況不良等為手術(shù)禁忌證?？梢?，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)尚未普及，還不能對手術(shù)適應(yīng)證給予明確規(guī)定，應(yīng)該在上述規(guī)范的指導(dǎo)下依據(jù)自身技術(shù)條件謹(jǐn)慎開展該手術(shù)。

3.2 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的全直腸系膜切除以及盆神經(jīng)保護(hù) 本組數(shù)據(jù)表明，無論從淋巴結(jié)清掃數(shù)量、腫瘤切緣情況還是患者術(shù)后恢復(fù)來看，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)安全有效，達(dá)到了疼痛輕、恢復(fù)快的效果。但我們認(rèn)為，術(shù)中的兩大難點(diǎn)即全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)和盆腔自主神經(jīng)保護(hù)技術(shù)(pelvic autonomic nerve preservation,PANP)不可忽視，以往的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)告訴我們，由于很少有醫(yī)院將環(huán)周切緣(circumferential resection margin，CRM)作為TME的客觀評價指標(biāo)，所以要做到完全意義上的TME并非易事；而我們在開展該手術(shù)初期未重視盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)，也導(dǎo)致部分患者術(shù)后排尿功能障礙。我們體會到，上述兩點(diǎn)技術(shù)要求無論在開腹還是腹腔鏡手術(shù)中都具有一定難度，但與開腹手術(shù)相比，在高清攝像頭的放大作用下，腹腔鏡手術(shù)還是具有一定的優(yōu)勢，表現(xiàn)在：(1)對盆筋膜臟壁兩層之間疏松組織間隙的判斷更為準(zhǔn)確，利用超聲刀能更完整地切除含臟層盆筋膜的直腸系膜；(2)對盆腔植物神經(jīng)叢的識別作用更明確。我們的做法是：(1)解剖平面優(yōu)先。一般采取中間入路，利用腸系膜下動脈的后腹膜投影找到該血管，先不要急于離斷，在腸系膜下動脈和腹主動脈形成的夾角內(nèi)將左側(cè)Toldt間隙分離，辨認(rèn)出腸系膜下血管、上腹下神經(jīng)叢以及左側(cè)輸尿管，然后離斷血管，并沿Toldt間隙自然過渡到骶前間隙，這樣做可有效避免損傷骶前靜脈叢和盆神經(jīng)。(2)注意神經(jīng)的顯露。無論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，全程顯露盆神經(jīng)比較困難，但在腹腔鏡高清攝像頭下，上腹下神經(jīng)叢以及雙側(cè)腹下神經(jīng)叢具有一定的視覺特征，表現(xiàn)為灰白色、條索樣結(jié)構(gòu)，應(yīng)注意保護(hù)。當(dāng)然，在部分患者中未必能發(fā)現(xiàn)如此明確的神經(jīng)組織，此時需緊貼直腸系膜分離，以防損傷神經(jīng)。當(dāng)手術(shù)解剖到盆底時，盆腔神經(jīng)叢發(fā)出至盆腔器官的支叢密布且通過目視較難識別，我們通常是沿腹下神經(jīng)至精囊腺尾部的虛擬切割線進(jìn)行分離，至精囊腺尾部時及時內(nèi)切，這樣可盡量避免損傷神經(jīng)。(3)保持良好的張力。這一點(diǎn)有賴于助手和主刀的配合，通過一定的張力牽拉，可以較好顯示直腸系膜周圍的界面，保證系膜的完整切除。通過合理的牽拉暴露，主刀者可以完整游離直腸系膜直到盆底肌群。(4)對于肥胖、骨盆狹窄、腫瘤較大(大于6 cm)的患者，不建議開展腹腔鏡手術(shù)，因?yàn)檫@種情況下，暴露和牽拉都比較困難，勉強(qiáng)進(jìn)行不僅增加手術(shù)風(fēng)險，而且不易做到TME以及PANP，更重要的是，增加手術(shù)時間，增加創(chuàng)傷，違背微創(chuàng)的理念。本組1例發(fā)生吻合口瘺便與瘤體較大，切割吻合器關(guān)閉直腸遠(yuǎn)端不確實(shí)有關(guān)。可見，解決好上述技術(shù)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)是非常重要的，否則將有可能因技術(shù)上的缺陷或病例選擇不當(dāng)而影響腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的開展。

3.3 新輔助放化療與腹腔鏡直腸癌根治術(shù) 既然對于腫瘤較大的患者行腹腔鏡手術(shù)有一定困難，是否這一類患者就不能接受腹腔鏡手術(shù)呢？我們注意到，近年來術(shù)前的輔助放化療被越來越多地應(yīng)用于直腸癌治療中，并取得了顯著療效，這種治療模式即所謂的新輔助放化療。多項(xiàng)研究顯示，與術(shù)后放化療相比，術(shù)前放化療可更有效地降低直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率，具有諸多優(yōu)點(diǎn)：(1)可實(shí)現(xiàn)術(shù)前的腫瘤“降期”、“降體積”，部分腫瘤可達(dá)到病理學(xué)完全緩解，從而提高根治性切除率[6]。(2)提高低位直腸癌的保肛率，這也是術(shù)前放化療在直腸癌治療中的一項(xiàng)重要優(yōu)勢。研究顯示，新輔助放化療后低位直腸癌的保肛率可由40%左右提高到約60%[7]。(3)減少術(shù)后原發(fā)腫瘤的局部復(fù)發(fā)率。瑞典一項(xiàng)直腸癌臨床試驗(yàn)表明，與單純手術(shù)比較，術(shù)前短程(5天)放療加手術(shù)治療可切除直腸癌使患者獲得更好的生存，降低了局部復(fù)發(fā)率[8]。德國直腸癌研究協(xié)作組開展了一項(xiàng)大型的前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，比較術(shù)前和術(shù)后放化療治療Ⅱ/Ⅲ期直腸癌的療效。結(jié)果表明術(shù)前放化療顯著降低局部復(fù)發(fā)率(6% vs.13%，P=0.006)，也減少了治療相關(guān)毒副反應(yīng)[9]。當(dāng)前國際上已接受術(shù)前放化療作為局部進(jìn)展期(T3、T4或Dukes'B、C期)直腸癌的治療常規(guī)。2010版NCCN對大部分的Ⅱ期(淋巴結(jié)陰性，腫瘤穿透腸壁肌層)和Ⅲ期(淋巴結(jié)陽性，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)直腸癌患者，推薦施行包括術(shù)前放化療、手術(shù)治療以及術(shù)后化療在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療。我們認(rèn)為，積極開展新輔助化放療后腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的臨床研究，將有利于提高我國直腸癌治療水平，同時有利于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)安全可行，但具有一定技術(shù)難度，需謹(jǐn)慎開展，做到嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，采用規(guī)范合理的治療方案，解決好全直腸系膜切除以及盆神經(jīng)保護(hù)兩大難點(diǎn)，從而積極穩(wěn)妥地推動腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的進(jìn)一步提高。

[1]蔣偉,孫冬林,張豐,等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的臨床體會[J].江蘇醫(yī)藥,2010,36(24):2961-2962.

[2]The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer[J].N Engl J Med,2004,350 (20):2050-2059.

[3]Guillou P,Quirke P,Thorpe H,et al.Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial):multicentre,randomised controlled trial[J].Lancet,2005,365 (9472):1718-1726.

[4]Anderson C,Uman G,Pigazzi A.Oncologic outcomes of laparoscopic surgery for rectal cancer：a systematic review and meta-analysis of the literature[J]．Eur J Surg Oncol,2008,34(10):l135-l142.

[5]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組,中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會腹腔鏡外科學(xué)組.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南(2008版)[J].中華胃腸外科雜志,2009,12(3):310-312.

[6]Videtic GM,Fisher BJ,Perera FE,et al.Preoperative radiation with concurrent 5-fluorouracil continuous infusion for locally advanced unresectablerectal cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1998,42(2):319-324.

[7]Wagman R,Minsky BD,Cohen AM,et al.Sphincter preservation in rectal cancer with preoperative radiation therapy and coloanal anastomosis: long term follow-up[J].Int J Radiat Oncol Bid Phys,1998,42(1):51-57.

[8]Swedish Rectal Cancer Trial.Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer[J].N Engl J Med,1997,336(14):980-987.

[9]Sauer R,Becker H,Hohenberger W,et al.Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer[J].N Engl J Med,2004,351(17):1731-1740.