單吻合器在低位直腸癌保肛術中應用的臨床研究

王紅軍

隨著對直腸癌病理特點、生物學行為、浸潤轉移規(guī)律研究的逐步深入和全直腸系膜切除術(total mesorectal excision,TME)的推廣，以及吻合器的廣泛應用，低位直腸癌臨床手術保肛率明顯增加，但圍手術期的吻合口瘺和遠期的局部復發(fā)率卻依然居高不下，成為業(yè)界高度關注的焦點問題。我科自2004年6月—2007年6月，遵循TME原則聯(lián)合單吻合器對92例低位直腸癌患者施行低位保肛直腸癌根治術，近、遠期療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組92例為我科2004年6月—2007年6月收治的施行直腸癌低位保肛根治術的直腸癌患者，其中男53例，女39例，年齡33～73歲，平均年齡61歲。術前均確診。經直腸鏡、直腸指檢發(fā)現(xiàn)腫瘤下緣距肛門4～7cm，為局限隆起型或潰瘍型病變，腫瘤基底均未明確固定。術后Duke’s分期：A 期4例，B期37例，C期51例。病理組織類型：高、中分化腺癌35例，低分化腺癌46例，黏液腺癌11例。

1.2 手術方法 開腹探查確認腫瘤無遠處轉移后，按無瘤技術操作原則，自腸系膜下動脈根部水平起至骶骨岬，以電刀、剪刀切開乙狀結腸根部雙側腹膜，電凝切開腹膜后疏松組織；于腸系膜下動脈水平以下游離直腸上動脈、靜脈，分別予以鉗夾、切斷、結扎；沿直腸骨盆腹膜交匯處根部兩側將乙狀結腸根部兩側腹膜切口向下延長，匯合于直腸前方腹膜返折之前上方處。

直視下于直腸后方沿骶前筋膜與直腸固有筋膜(Waldeyer’s fascia)之間的間隙銳性解剖分離，將直腸及其系膜內全部脂肪系膜完整切除至提肛肌平面，游離中杜絕鈍性剝離，保持直腸固有筋膜光滑完整；直腸前方沿Denonvillier筋膜前電刀游離至前列腺下級。依據(jù)腫瘤下極的高低，評估保肛風險(T4B為保肛禁忌)并做出能否保肛的判定。保肛患者，在距腫瘤遠端≥2.5 cm處置荷包鉗完成荷包縫合,切斷直腸；或于腫瘤遠端≥2.5 cm處以大直角鉗夾閉、切斷直腸，敞開直腸遠端，七號絲線滾邊荷包縫合。于腫瘤近端≥15 cm處用荷包鉗夾閉并切斷乙狀結腸，置入吻合器抵釘座備吻合之用。會陰組醫(yī)生充分輕柔擴肛，自肛門置入環(huán)行吻合器，完成結-直腸對端吻合，條件允許者，再用絲線間斷全層加強縫合8～12針。骶前常規(guī)留置引流管，自腹壁或坐骨結節(jié)旁刺孔引出。選擇性行吻合切圈組織術中快速冰凍病理檢查，確保遠切緣組織無癌殘留。

2 結果

本組92例均遵循TME原則手術，順利使用荷包鉗或手法荷包縫合及環(huán)行吻合器完成低位結-直腸吻合。術中檢查直腸殘端吻合器槍艙內切割圈均完整，快速冰凍病理檢查未見癌殘留。無輸尿管損傷及骶前靜脈損傷出血病例。手術平均時間90(70～115) min，吻合口距齒線2～5 cm，術中出血約60～150 mL。術后1例發(fā)生吻合口瘺(1.1%)，經保守治療后痊愈。術后1年大多數(shù)患者(90%)肛門排便及控制排便功能逐漸自行恢復接近正常。全組85例獲隨訪3～5年，隨訪率92.4%，平均生存時間6.5年,4例3年后局部復發(fā)(4.7%)，2例再次行Miles術，另2例因伴肝轉移采用內科治療。

3 討論

我國直腸癌高發(fā)，且大約3/4的病變位于腹膜返折平面以下，臨床進展期病例居多，手術療效欠佳[1]。1982年，英國學者Heald等提出了全直腸系膜切除(TME)的概念，TME技術使直腸癌手術后的局部腫瘤復發(fā)率從傳統(tǒng)手術的12%～45%降至10%左右[2-3]。TME技術的基本要求為：直腸后方游離面應介于直腸后方Waldeyer’s筋膜與骶前壁層筋膜之間,直腸側方游離面應介于直腸側韌帶與盆壁之間，直腸前方游離面應介于女性的陰道壁或男性的前列腺與Denonvillier筋膜之間的間隙內。直視下沿上述解剖間隙內銳性分離，可使解剖層次清晰，且能有效地避免對直腸固有筋膜、骶前筋膜、腹下神經、盆神經及雙側輸尿管等結構的損傷，縮短止血時間，明顯降低術中出血量，減少術中大量結扎操作，明顯縮短手術時間[4]。直腸全系膜切除術現(xiàn)已被公認為直腸癌根治術的“新金標準”操作技術。隨著TME技術的推廣和吻合器技術的改進,直腸低位前切除術(low anterior resection，LAR)的指征也在進一步擴大，保肛手術對多數(shù)患者生活質量的提高具有重要意義，但術后的吻合口瘺和局部腫瘤復發(fā)等問題也在相應增加[5]。

當今直腸解剖學研究認為，沿直腸上動脈至腸系膜下動脈根部淋巴引流是直腸最主要的淋巴引流匯集途徑，此區(qū)域淋巴結收集直腸上、中、下3段直腸的淋巴液；而直腸側方即側韌帶區(qū)域為中低位直腸癌淋巴易受累引流區(qū)域。TME的病理學依據(jù)是：直腸系膜遠端腫瘤的擴散往往超過腸壁內，要降低局部復發(fā)率的關鍵并非完全取決于腸管切斷長度，更重要的應該是直腸系膜的切除范圍[6-7]。低位保肛術后吻合口瘺也是保肛手術的一個嚴重問題[8-9]。本組術后發(fā)生1例吻合口瘺(1.1%)，我們的操作體會：(1)直視下依骶前解剖間隙銳性分離；(2)杜絕盲目鈍性剝離,力避直腸固有筋膜破損所導致的局部癌細胞種植和癌殘留；(3)術中盡量避免盆腔污染；(4)確認結、直腸游離殘端血運良好；(5)切記吻合口松弛無張力是減低吻合口漏發(fā)生的關鍵因素之一。我們在處理遠端直腸時,力求遠離腫瘤下緣離斷直腸，強調TME的質量控制和腸系膜下動脈起始部位的淋巴組織清理、直腸上動脈根部高位結扎及Waldeyer’s筋膜游離過程中的完整性。雖然早年TME對于側韌帶區(qū)域描述較為含混，但近年來研究認為，直腸側韌帶全切除對于中低位直腸癌來講，既可提高低位直腸癌的根治性，又可充分松解和延長直腸[10]，為保肛手術操作創(chuàng)造了極為有利的條件。

遠側直腸壁的切除長度取決于腫瘤向遠側腸管的壁內擴散距離。癌細胞可沿黏膜、黏膜下、肌層直接浸潤,或癌栓沿淋巴管及小靜脈途徑在遠側腸壁內擴散，其發(fā)生率為8～24%，大多數(shù)限于1 cm以內,超過2 cm者<2.5%，且多為低分化癌。研究證實直腸癌遠側腸管切除2 cm與5 cm的效果無顯著差異[11-12]。低位直腸癌保肛術下切緣須達2～3 cm的安全距離已被臨床較普遍接受，基于此認識，低位直腸癌的保肛率不斷增加[13-14]。本組92例直腸癌下端切除緣長度在體自然狀態(tài)下為2.5～4 cm，荷包鉗輔助或手法縫制荷包后用環(huán)行吻合器完成結-直腸對端吻合，20例遠切緣<3 cm的患者術中切緣組織送快速冰凍病檢均未發(fā)現(xiàn)癌殘留，術后石蠟切片切緣也顯示為陰性。3年局部復發(fā)率為6.1%，故我們認為下端切除距腫瘤下緣3 cm以上更安全，局部及吻合口復發(fā)率低。本組體會：(1)保證良好的全系膜切除、側韌帶全切的標本質量；(2)腫瘤遠切端直腸壁切除距離在松弛狀態(tài)下應≥2.5 cm；(3)吻合器槍艙內組織切緣圈完整非常重要；(4)選擇性地行遠端切圈組織術中快速病理學檢查，確保遠切緣無腫瘤殘留；(5)單吻合器應用過程中遠端直腸殘端采用荷包鉗縫合或手法滾邊縫合兩種常用術式，可避免目前較為通用和盛行的雙吻合器(double-stapler technique,DST)閉合器或切割縫合器術后直腸遠端“貓耳朵樣”的腸壁組織殘留。因單吻合器技術可達到更多的直腸組織全口環(huán)狀切除，更確切地避免了癌殘留的可能性，進而降低了保肛手術后吻合口癌復發(fā)的可能。

低位直腸癌保肛手術既能達到腫瘤根治目的，又能保存正常肛門功能，是醫(yī)患雙方追求的目標；但保肛術后綜合征發(fā)生幾乎不可避免[15]。目前認為排便反射感受器主要位于盆底的恥骨直腸肌內，外科肛管的皮膚亦存在排便反射感受器。本組TME加側韌帶全切聯(lián)合單吻合器直腸癌低位保肛手術，完整保留了盆底及齒狀線上方直腸黏膜和肛管，患者術后近期雖有便頻、便急，甚至部分患者在短期內出現(xiàn)大便失禁的癥狀，但隨訪中我們發(fā)現(xiàn)，低位前切除術后患者的排便功能大多在1年內逐漸改善且基本接近正常。

綜上所述，對于中低位直腸癌根治性保肛切除手術，術中遵循TME原則并聯(lián)合單吻合器技術可有效地解決盆腔深部低位吻合操作的困難，其精準的手術游離操作和足夠的遠端直腸切除距離(全口組織切除)，可明顯降低甚至避免術后吻合口瘺的發(fā)生，術后局部復發(fā)率更低。

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