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    ERCP結(jié)合ESWL治療慢性胰腺炎胰管結(jié)石十例臨床分析

    2011-02-09 03:21:43張景濤桂亞平葉春陳泉寧劉黎明范躍祖魯星燧
    中華胰腺病雜志 2011年3期
    關(guān)鍵詞:胰管胰腺炎碎石

    張景濤 桂亞平 葉春 陳泉寧 劉黎明 范躍祖 魯星燧

    ·短篇論著·

    ERCP結(jié)合ESWL治療慢性胰腺炎胰管結(jié)石十例臨床分析

    張景濤 桂亞平 葉春 陳泉寧 劉黎明 范躍祖 魯星燧

    慢性胰腺炎(CP)能導(dǎo)致胰腺實(shí)質(zhì)及胰管結(jié)構(gòu)的破壞和內(nèi)、外分泌功能的不可逆損害[1],常合并胰管結(jié)石及胰管狹窄,主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、脂肪瀉、血糖升高等。對(duì)胰管結(jié)石的治療以清除主胰管內(nèi)結(jié)石,解除梗阻,通暢胰液引流為原則。隨著技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展, 內(nèi)鏡下胰膽管逆行造影(ERCP)干預(yù)及體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)治療越來(lái)越受到關(guān)注。我們采用ERCP結(jié)合ESWL治療10例胰管結(jié)石,現(xiàn)分析如下。

    一、資料與方法

    1.臨床資料:2008年1月至2009年12月間我院共收治胰管結(jié)石患者10例。其中男7例,女3例,年齡12~67歲,病程均超過(guò)1.5年,最長(zhǎng)近30年。7例男性患者中6例有酗酒史,3例女性患者均無(wú)飲酒史;營(yíng)養(yǎng)欠佳者2例;合并糖尿病8例。10例均有上腹部脹痛,部分向腰背部放射。均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為胰管結(jié)石。

    2.方法:選用OlympusJF-240及TJF-240電子十二指腸鏡操作。常規(guī)先行ERCP了解胰管形態(tài),是否存在狹窄,結(jié)石的位置、大小、數(shù)目等,應(yīng)用Olympus切開刀切開胰管括約肌,選用適當(dāng)塑料支架(5~6 Fr,上海辛菖公司)行胰管內(nèi)引流術(shù),支架需越過(guò)結(jié)石及狹窄處。ERCP術(shù)后4~8周行ESWL。體外震波碎石機(jī)為上海申航公司生產(chǎn)(X線定位系統(tǒng)),震波脈沖電壓為9~10 kV,每次震波數(shù)為1000~1500次。根據(jù)患者耐受程度,可暫時(shí)中止治療或調(diào)整參數(shù)。通過(guò)X線下結(jié)石密度和體積的變化確定碎石是否成功。如碎石效果不佳可在4~6周后再次ESWL碎石。碎石滿意則于6~8周后行ERCP,如有胰管結(jié)石殘留可同時(shí)取石。胰管狹窄則需重新放置胰管支架。整個(gè)治療過(guò)程觀察患者腹痛和血、尿淀粉酶變化,若發(fā)現(xiàn)高淀粉酶血癥或胰腺炎及時(shí)處理,待患者恢復(fù)正常后方可行下一步治療。

    二、結(jié)果

    10例患者共進(jìn)行20次ESWL,其中1個(gè)療程2例,2個(gè)療程6例,3個(gè)療程2例。ESWL后結(jié)石自行排凈1例,經(jīng)內(nèi)鏡完全取凈結(jié)石5例,結(jié)石部分取出1例,取石失敗1例,碎石后失訪2例。平均隨訪6個(gè)月。腹痛緩解4例,部分緩解3例,無(wú)明顯改善1例。所有合并糖尿病者的血糖水平在隨訪期間均無(wú)明顯改善。

    討論胰管結(jié)石是CP發(fā)展的結(jié)果,90%病史較長(zhǎng)的CP患者會(huì)出現(xiàn)胰管結(jié)石[2]。胰管結(jié)石形成后,在胰管狹窄的基礎(chǔ)上加重胰液排出障礙,進(jìn)而使CP的病理改變進(jìn)一步加劇,出現(xiàn)炎性包塊甚至演變?yōu)橐认侔3]。誘發(fā)胰管結(jié)石形成的因素可能為:(1)酗酒。乙醇能刺激胰酶分泌,進(jìn)而損害腺體及胰管上皮,繼之使胰液蛋白質(zhì)和Ca2+濃度增加,形成蛋白栓子,引起胰管結(jié)石。Inui等[4]報(bào)道,76.6%胰管結(jié)石患者有飲酒史。(2)膽道疾患。膽管的低位梗阻常導(dǎo)致胰腺流出道的梗阻,膽汁逆流入胰管,導(dǎo)致胰腺炎發(fā)作,胰管結(jié)石形成。(3)先天性胰管結(jié)石。(4)營(yíng)養(yǎng)不良。(5)甲狀腺功能亢進(jìn)、遺傳及其他因素。本組10例患者中2例營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳且年齡偏小,7例男性患者6例有酗酒史,反映出胰管結(jié)石與酒精及營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)性,但未見(jiàn)與膽道疾病相關(guān)病例,可能與樣本病例數(shù)較少有關(guān)。

    ERCP內(nèi)鏡取石效果受結(jié)石的位置、大小、數(shù)目及胰管形態(tài)影響,遇結(jié)石較大、嵌頓于胰管內(nèi)或合并胰管狹窄,內(nèi)鏡取石往往困難[5],而且由于胰管結(jié)石質(zhì)地堅(jiān)硬且邊緣銳利不規(guī)則,取石中常造成取石氣囊破裂。單純ERCP內(nèi)鏡下胰管結(jié)石完全清除率不足40%[6]。ESWL于1987年首次應(yīng)用于胰管結(jié)石治療。通過(guò)ESWL碎石后部分患者結(jié)石碎片可自行排出。對(duì)無(wú)嚴(yán)重胰管狹窄的胰管結(jié)石患者,單純ESWL可作為一線治療方案。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,36%~68%的CP患者在ERCP內(nèi)鏡取石前需行ESWL[7-8]。由于半數(shù)以上的CP胰管結(jié)石合并胰管狹窄,ESWL后再行ERCP有助于清除碎石后殘留的胰管結(jié)石,擴(kuò)張狹窄并放置支架,改善胰管梗阻[9]。 本組5例位于胰管近段的結(jié)石完全取盡,1例胰體尾部結(jié)石因網(wǎng)籃無(wú)法到達(dá)而僅取出近段部分胰管結(jié)石。1例ERCP取石失敗者系結(jié)石充滿整個(gè)主、副胰管且呈延續(xù)狀改變,部分胰管分支也見(jiàn)結(jié)石,ESWL中雖見(jiàn)結(jié)石密度改變,但取石網(wǎng)籃進(jìn)入胰管后始終無(wú)法張開而取石失敗。由于本組病例隨訪時(shí)間較短,未觀察到結(jié)石復(fù)發(fā)的情況。

    本組ESWL后有2例患者出現(xiàn)血、尿淀粉酶升高,經(jīng)抑酶治療后恢復(fù)正常。通過(guò)對(duì)本組10例CP患者的治療,我們體會(huì)到:(1)并非所有結(jié)石單次ESWL碎石即可成功;對(duì)于無(wú)法耐受高頻率、高能量ESWL的患者,采用分次ESWL是行之有效的方法,而且可以避免因單次高強(qiáng)度體外震波導(dǎo)致的胰腺及胰周臟器的損傷。(2)在ESWL前先行ERCP診斷及干預(yù)性治療是有必要的,不僅可以了解胰管狹窄程度,而且可同時(shí)進(jìn)行干預(yù)性治療,如胰管狹窄擴(kuò)張術(shù)及胰管支架內(nèi)引流術(shù)等,為ESWL后碎石順利排出創(chuàng)造有利條件,并可減少ESWL術(shù)后急性胰腺炎發(fā)作的機(jī)會(huì)。(3)ESWL術(shù)后部分患者可自行排清結(jié)石,但有胰管狹窄者自行排石較為困難。因此ESWL術(shù)后內(nèi)鏡的后續(xù)干預(yù)治療顯得十分重要??傊?,ERCP結(jié)合ESWL是一種安全、有效、侵襲性小且可重復(fù)進(jìn)行的治療胰管結(jié)石的方法。

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    2010-11-18)

    (本文編輯:屠振興)

    10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.03.024

    200065 上海,同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科(張景濤、葉春、陳泉寧、劉黎明、范躍祖、魯星燧),泌尿外科(桂亞平)

    魯星燧,Email:luxingsui@yahoo.com.cn

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