胰腺壞死組織及膿腫的內(nèi)鏡治療

汪鵬 李兆申

·綜述與講座·

胰腺壞死組織及膿腫的內(nèi)鏡治療

汪鵬 李兆申

胰腺膿腫是重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatits, SAP)后期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為40%～70%，其病死率可達(dá)50%[1-3]。外科清創(chuàng)引流術(shù)曾是胰腺膿腫惟一的治療手段，但其創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率甚至達(dá)92%，術(shù)后病死率約8%～40%[4-5]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，因內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、死亡率低等優(yōu)點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者開展了內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)、內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)等技術(shù)?，F(xiàn)就此做一綜述。

一、內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)

1989年Cremer等運(yùn)用常規(guī)內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)完成了第1例胰腺假性囊腫的治療[5]。Wiersema等[6]1996年報(bào)道了第1例內(nèi)鏡超聲(EUS)引導(dǎo)穿刺引流的胰腺假性囊腫病例。隨著內(nèi)鏡設(shè)備的改進(jìn)與EUS的迅速發(fā)展，EUS引導(dǎo)下腔內(nèi)(胃或十二指腸)引流緊貼胃或十二指腸壁的胰腺假性囊腫、胰腺膿腫已成為重要臨床治療手段并獲得良好療效。大孔徑線陣EUS引導(dǎo)下的胰腺膿腫引流技術(shù)更具有侵入性較小、安全有效的優(yōu)點(diǎn)。Giovannini等[7]在EUS引導(dǎo)下對(duì)18例胰腺假性囊腫合并感染的患者成功放置鼻囊腫引流管，術(shù)后用抗生素沖洗囊腔，7～10 d后拔管，CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)胰腺膿腫均明顯縮小。而Grzebieniak等[8]比較EUS與外科手術(shù)治療胰腺假性囊腫、胰腺膿腫的療效，認(rèn)為通過EUS治療胰腺假性囊腫及胰腺膿腫療效確切，在某些病例中可以取代外科手術(shù)，且復(fù)發(fā)率較低。

EUS能夠?qū)σ认倌撃[進(jìn)行定位，了解其與胃腸壁的位置關(guān)系，對(duì)進(jìn)針途徑實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，達(dá)到準(zhǔn)確穿刺膿腫、放置引流管的目的。目前投入使用的縱軸線陣式彩色EUS，在內(nèi)鏡縱軸方向產(chǎn)生超聲圖像，穿刺針道與其一致，保證穿刺針進(jìn)入胰腺膿腔的過程可在EUS的監(jiān)視下，并可清楚顯示血流或血管分布情況，避免損傷血管。目前國(guó)內(nèi)最新的治療型超聲內(nèi)鏡，活檢孔道已達(dá)3.2 mm。國(guó)外最新的大孔徑(3.7～3.8 mm)線陣超聲內(nèi)鏡已經(jīng)投入使用，操作者可在胰腺膿腫內(nèi)放置10Fr的支架，以確保充分引流。胰腺膿腫在EUS引導(dǎo)下行穿刺引流術(shù)時(shí)必須放置鼻膿腫引流管，以進(jìn)行持續(xù)地沖洗和有效地引流。一項(xiàng)涉及51名患者的回顧性研究(2003至2005年)顯示[9]，EUS引導(dǎo)下置入線型或雙豬尾支架進(jìn)行胰腺假性囊腫、膿腫的經(jīng)胃或十二指腸內(nèi)引流術(shù)，僅有3名患者需再進(jìn)行外科手術(shù)治療，隨訪39周，由于支架移位或堵塞導(dǎo)致的復(fù)發(fā)率為17.7%，無病死病例。

二、內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)

在胰腺膿腫完全包裹液化的情況下，內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)展現(xiàn)了較為確切的療效；但是，當(dāng)胰腺膿腫含有較多感染性壞死組織而未完全液化時(shí)，置入鼻膿腫引流管和內(nèi)支架常不能充分引流膿液而影響治療效果。2000年Seifert等[10]首先利用Dormia取石網(wǎng)籃行經(jīng)胃內(nèi)鏡下胰腺壞死清創(chuàng)術(shù)，在鄰近胰腺的胃壁造口，內(nèi)鏡直接進(jìn)入腹腔內(nèi)將感染的胰腺壞死組織用網(wǎng)籃清除。這一內(nèi)鏡技術(shù)具有經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)即通過胃腸道進(jìn)入腹腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的特點(diǎn)，是一種新型的可替代外科手術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)。

內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)一般在SAP發(fā)病4周后進(jìn)行較為安全，此時(shí)感染性壞死組織與正常胰腺組織分界清楚、胰腺膿腫完全包裹，有利于內(nèi)鏡在膿腔內(nèi)操作，而不至于引起胰腺膿腫破裂或腹腔感染播散[11]。此項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)一般選擇發(fā)熱等全身感染癥狀明顯、經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳的胰腺膿腫患者；CT等影像學(xué)檢查顯示胰腺膿腫沒有完全液化，含有較多感染性壞死組織，膿腔邊界與胃或十二指腸毗鄰，且病變至少在4 cm以上者。如果膿腔>10 cm則更易于內(nèi)鏡操作[11]。

與內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)相似，此項(xiàng)內(nèi)鏡介入技術(shù)首先需常規(guī)EUS檢查了解胰腺膿腫與胃腸壁的位置關(guān)系，避開血管，選擇最佳的穿刺部位。穿刺一般采用19G細(xì)針以便置入0.035英寸導(dǎo)絲。然后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下運(yùn)用擴(kuò)張球囊逐級(jí)擴(kuò)開穿刺部位，胃壁造口直徑應(yīng)達(dá)18 mm以上以便內(nèi)鏡可直接進(jìn)入腹腔操作。胃壁造口是內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)，胃壁因胰腺壞死組織的炎癥刺激而增厚、僵硬，因此造口也是此項(xiàng)內(nèi)鏡手術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)。一旦胃壁造口成功，可在內(nèi)鏡直視膿腔的情況下，運(yùn)用透明帽、網(wǎng)籃、圈套器等清除壞死組織，并對(duì)膿腔進(jìn)行灌洗。操作中應(yīng)注意胰腺壞死組織內(nèi)包裹的較大血管或膿腫壁上形成的微動(dòng)脈瘤，警惕出血的發(fā)生。內(nèi)鏡直視下清理膿腔后，通常也應(yīng)置入2～3個(gè)10Fr雙豬尾支架或10 mm覆膜金屬支架引流，還可留置鼻膿腫導(dǎo)管持續(xù)沖洗。如果胰腺壞死組織未能完全清除，可在1～2 d后再次行內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)，直至肉芽組織長(zhǎng)入胰腺膿腔。Seewald等[12]在2005年系統(tǒng)地報(bào)道了13例此項(xiàng)內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)后僅4例胃壁造口處并發(fā)輕度出血，平均隨訪8.3個(gè)月(3～81個(gè)月)，僅1例因右側(cè)結(jié)腸旁溝的感染灶內(nèi)鏡下無法引流而外科治療，2例因胰管破裂、假性囊腫復(fù)發(fā)而外科治療。2007年Voermans等[13]總結(jié)了25例患者共27處胰周膿腔行內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)，其中16處病變進(jìn)行了2次以上的內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)后僅2例患者分別因胃壁造口處動(dòng)脈出血、胰周膿腔破裂而外科治療。Coelho等[14]在2008年回顧性分析了2002年1月至2007年12月完成的56例胰腺壞死經(jīng)胃或十二指腸壁內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)，2例術(shù)中胃壁造口失敗和4例壞死組織清除不徹底的患者再次接受手術(shù)治療。2008年另一項(xiàng)研究[15]報(bào)道內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)成功治療胰腺膿腫13例，每例患者平均接受此項(xiàng)內(nèi)鏡手術(shù)1.8次(1～3次)，每次手術(shù)時(shí)間平均3.5 h(2.5～4 h)，術(shù)后并發(fā)出血3例、暫時(shí)性敗血癥3例，平均隨訪19.5個(gè)月(2～56個(gè)月)，胰腺膿腫無復(fù)發(fā)。2009年Gardner等[16]比較了25例內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)和20例穿刺引流術(shù)治療胰腺膿腫的療效，前者治療的成功率(88%)明顯高于后者(45%)，而二種內(nèi)鏡介入手術(shù)后僅并發(fā)輕度出血，發(fā)生率分別是32%和20%。Seifert等[17]于2009年再次收集德國(guó)多中心的資料報(bào)道了迄今樣本量最大、隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的研究結(jié)果。該研究入選93例患者(男63例，女30例，平均年齡57歲)，于SAP發(fā)病后11～158 d因胰腺膿腫行內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)1～35次(平均6次)，內(nèi)鏡手術(shù)成功75例(81%)，術(shù)后30 d發(fā)生并發(fā)癥24例(26%)，其中出血13例、膿腔破裂穿孔5例、腸瘺2例、氣體栓塞肺動(dòng)脈和腦血管各1例、腹部皮下氣腫1例。6例因內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥死亡，轉(zhuǎn)外科手術(shù)12例(13%)。術(shù)后平均隨訪50個(gè)月(15～96個(gè)月)，11例胰腺膿腫復(fù)發(fā)，1例因急性胰腺炎復(fù)發(fā)病死，內(nèi)鏡手術(shù)治愈患者63例(68%)。

胰腺壞死組織及膿腫的內(nèi)鏡介入治療開啟了微創(chuàng)治療技術(shù)的一個(gè)新階段。在今后的臨床實(shí)踐中，我們應(yīng)細(xì)化內(nèi)鏡治療它的適應(yīng)證、規(guī)范內(nèi)鏡手術(shù)操作程序，并與外科手術(shù)比較療效，以進(jìn)一步提高內(nèi)鏡治療胰腺壞死組織及膿腫的效果、減少操作風(fēng)險(xiǎn)，為患者帶來更多福音。

[1] Gloor B,Muller CA,Worni M,et al.Late mortality in patients with severe acute pancreatitis.Br J Surg,2001,88:975-979.

[2] Werner H,Jens W,Waldemar U,et al.Management of infection in acute pancreatitis.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002,9:423-428.

[3] Nieuwenhuijs VB,Besselink MG,van Minnen LP,et al.Surgical management of acute necrotizing pancreatitis: a 13-year experience and a systematic review.Scand J Gastroenterol Suppl,2003,239:111-116.

[4] Rodriguez JR,Razo AO,Targarona J,et al.Debridement and closed packing for sterile or infected necrotizing pancreatitis: insights into indications and outcomes in 167 patients.Ann Surg,2008,247: 294-299.

[5] Cremer M,Deviere J,Engelholm L.Endoscopic management of cysts and pseudocysts in chronic pancreatitis: long-term follow-up after 7 years of experience.Gastrointest Endosc,1989,35:1-9.

[6] Wiersema MJ.Endosonography-guided cystoduodenostomy with a therapeutic ultrasound endoscope.Gastrointest Endosc,1996,44:614-617.

[7] Giovannini M,Pesenti C,Rolland AL,et al.Endoscopic ultrasound-guided drainage of pancreatic pseudocysts or pancreatic abscesses using a therapeutic echo endoscope.Endoscopy,2001,33:473-477.

[8] Grzebieniak Z,Woyton M,Kielan W.Surgical and endoscopic treatment of pancreatic pseudocysts.Przegl Lek,2000,57 Suppl 5:50-52.

[9] Lopes CV,Pesenti C,Bories E,et al.Endoscopic-ultrasound-guided endoscopic transmural drainage of pancreatic pseudocysts and abscesses.Scand J Gastroenterol,2007,42:524-529.

[10] Seifert H,Wehrmann T,Schmitt T,et al.Retroperitoneal endoscopic debridement for infected peripancreatic necrosis.Lancet,2000,356:653-655.

[11] Friedland S,Kaltenbach T,Sugimoto M,et al.Endoscopic necrosectomy of organized pancreatic necrosis: a currently practiced NOTES procedure.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2009,16:266-269.

[12] Seewald S,Groth S,Omar S,et al.Aggressive endoscopic therapy for pancreatic necrosis and pancreatic abscess:a new safe and effective treatment algorithm.Gastrointest Endosc,2005,62:92-100.

[13] Voermans RP,Veldkamp MC,Rauws EA,et al.Endoscopic transmural debridement of symptomatic organized pancreatic necrosis (with videos).Gastrointest Endosc,2007,66:909-916.

[14] Coelho D,Ardengh JC,Eulálio JMR,et al.Management of infected and sterile pancreatic necrosis by programmed endoscopic necrosectomy.Dig Dis,2008,26:364-369.

[15] Escourrou J,Shehab H,Buscail L,et al.Peroral transgastric/transduodenal necrosectomy success in the treatment of infected pancreatic necrosis.Ann Surg,2008,248:1074-1080.

[16] Gardner TB,Chahal P,Papachristou GI,et al.A comparison of direct endoscopic necrosectomy with transmural endoscopic drainage for the treatment of walled-off pancreatic necrosis.Gastrointest Endosc,2009,69:1085-1094.

[17] Seifert H,Biermer M,Schmitt W,et al.Transluminal endoscopic necrosectomy after acute pancreatitis: a multicentre study with long-term follow-up (the GEPARD Study).Gut,2009,58:1260-1266.

2010-04-23)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.03.027

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科

李兆申，Email:lizhaoshen@yahoo.com