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    重組人生長激素聯(lián)合谷氨酰胺強(qiáng)化營養(yǎng)對(duì)重癥COPD急性發(fā)作的治療價(jià)值

    2011-02-08 06:21:56何小衛(wèi)秦海東倪海濱徐英張錚
    實(shí)用老年醫(yī)學(xué) 2011年4期
    關(guān)鍵詞:危重病谷氨酰胺生長激素

    何小衛(wèi) 秦海東 倪海濱 徐英 張錚

    慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見、重要的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。據(jù)調(diào)查,我國>15歲人群患病率約占3%。在死因順位中占第3位,農(nóng)村地區(qū)占死因首位[1]。COPD病人營養(yǎng)不良發(fā)生率較高,國外調(diào)查為24%~71%[2],COPD病人常因營養(yǎng)不良而降低呼吸功能和免疫力,直接影響療效,甚至危及生命。谷氨酰胺(Gln)是體液內(nèi)最豐富的氨基酸之一,有多種功能,可以增強(qiáng)免疫功能、維護(hù)酸堿平衡、增強(qiáng)肌肉細(xì)胞蛋白質(zhì)合成等,近年來研究證實(shí)對(duì)急性肺損傷有保護(hù)作用[3-4]。生長激素(GH)作為一種強(qiáng)力的促合成激素,近年來,有文獻(xiàn)報(bào)道,通過重組人生長激素(rhGH)的治療可以增加脂肪的氧化和利用,減少碳水化合物的氧化,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成,改善機(jī)體的免疫功能并降低應(yīng)激反應(yīng)[5-6]。因此,我科于2009年5月至2010年10月對(duì)60例重癥COPD急性發(fā)作(AECOPD)病人進(jìn)行前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究,初步探討Gln聯(lián)合生長激素強(qiáng)化營養(yǎng)治療對(duì)重癥AECOPD病人的治療價(jià)值,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組提出診治方案《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》[7],選擇重癥AECOPD病人60例,男43例,女17例,年齡56~80歲,平均(68.5±6.4)歲,隨機(jī)分為3組:對(duì)照組(A組)、Gln組(B組)、Gln聯(lián)合GH組(C組),每組20例。

    1.2 方法所有病人均給予抗感染、祛痰藥、支氣管抗張劑、機(jī)械通氣治療,營養(yǎng)支持的方法:根據(jù)Harris-Benedict公式測(cè)得基礎(chǔ)能量消耗(BEE),呼吸衰竭實(shí)際需求為BEE×校正系數(shù)(男1.16,女1.19)+10%BEE。第一個(gè)24 h提供所需能量的40%,每隔24 h增加30%,直至全量,其中糖、脂肪、蛋白質(zhì)所占能量比例分別調(diào)節(jié)為32%、50%、18%,優(yōu)先經(jīng)腸內(nèi)給予,不足的由腸外營養(yǎng)給予,并嚴(yán)格控制血糖在6.1~8.3 mmol/L;A組為標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)支持治療;B組在給以標(biāo)準(zhǔn)的等氮量、等熱卡的營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上,外加靜脈補(bǔ)充Gln(力肽,華瑞制藥有限公司)0.4 g/(kg·d),共7 d;C組在B組基礎(chǔ)上,加用重組人生長激素(安蘇萌,安徽安科生物工程股份有限公司)0.15 U/(kg·d),皮下注射,每天1次。

    1.3 觀察指標(biāo)所有病人均于治療前和治療第10天,檢測(cè)血清白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、前白蛋白(PA)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2),記錄胰島素用量(RI),每分通氣量(MV),并比較機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 12.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示,治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用方差分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法,P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況3組病人的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、APACHEⅡ評(píng)分、基礎(chǔ)熱量等無顯著差異,見表1;治療28 d后,A組存活17例,B組存活18例,C組存活18例。

    表1 3組病人的基礎(chǔ)臨床特征(±s,n=20)

    表1 3組病人的基礎(chǔ)臨床特征(±s,n=20)

    組別性別比(男/女))]A組14/667.4±6.0166.3±10.256.3±5.521.56±4.1年齡(歲)身高(cm)體質(zhì)量(kg)APACHEⅡ評(píng)分(分)基礎(chǔ)熱量[kJ/(kg·d 6106.7±13.9 B組15/569.3±6.3165.7±10.856.9±5.920.67±4.23109.3±14.4 C組14/668.8±6.2167.1±11.657.2±6.022.13±4.42108.7±14.1

    2.2 3組病人營養(yǎng)狀況指標(biāo)及臨床指標(biāo)與A、B組比較,C組營養(yǎng)狀況指標(biāo)TRF、PA、RBP、外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)增加(P<0.05),PaCO2有明顯降低、MV無明顯增加,機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯縮短,但胰島素用量明顯增加。見表2。

    表2 3組病人治療前后的營養(yǎng)狀況、臨床指標(biāo)比較(ˉ±s,n=20)

    表2 3組病人治療前后的營養(yǎng)狀況、臨床指標(biāo)比較(ˉ±s,n=20)

    注:與C組治療后比較,*P<0.05

    組別ALB(g/L)TRF(g/L)PA(mg/L)RBP(mg/L)TLC(×109/L)PaCO2(mmHg)MV(L)RI[U/(kg·d)]機(jī)械通氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)A組治療前28.2±2.91.60±0.23150±3231.2±3.60.80±0.3172.5±12.68.82±1.2治療后30.6±3.01.71±0.26*160±33*32.1±3.8*0.96±0.33*49.6±10.2*9.12±1.31.13±0.15*182±34*22±4.1*B組治療前27.9±2.41.63±0.25154±3330.8±3.10.83±0.3374.1±13.28.67±1.3治療后30.8±3.21.76±0.28*164±31*33.5±3.9*1.15±0.36*44.9±10.88.66±1.11.16±0.15*171±30*20±3.8*C組治療前28.4±2.51.61±0.22152±3033.2±3.30.81±0.3073.2±12.98.63±1.1治療后31.1±3.32.12±0.30180±3439.1±4.31.22±0.3844.1±10.48.98±1.41.83±0.20158±2817±3.6

    3 討論

    在重癥AECOPD時(shí),由于營養(yǎng)不良、免疫力低下,導(dǎo)致呼吸肌無力,感染難以控制,撤機(jī)困難,住院時(shí)間延長,增加病人和社會(huì)負(fù)擔(dān),所以對(duì)重癥AECOPD病人進(jìn)行有效的營養(yǎng)治療有著重要意義[8]。

    目前,臨床上常用的免疫營養(yǎng)添加劑有Gln、ω-3魚油、精氨酸等,其中Gln作為人體含量最為豐富的氨基酸,在危重病病人應(yīng)激條件下,由于機(jī)體需求大量增加而成為危重病病人的條件必需氨基酸;文獻(xiàn)證實(shí),補(bǔ)充Gln的營養(yǎng)支持能改善危重病病人的免疫狀況和臨床預(yù)后[9-10]。但GH在臨床的應(yīng)用仍然有一定爭議,主要是會(huì)引起糖代謝紊亂,從而增加了病人的病死率;目前,較為一致的觀點(diǎn)認(rèn)為,在補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)底物并嚴(yán)格控制血糖的條件下,應(yīng)用GH是有利的,這也是兩者聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ)[9]。劉敦貴等[11]采用Gln和GH強(qiáng)化的腸外營養(yǎng)支持的方法能明顯提高低蛋白血癥病人血清白蛋白水平,并減少并發(fā)癥和死亡率,縮短住院時(shí)間。蔡國龍等[12]聯(lián)合應(yīng)用Gln和GH能促進(jìn)老年危重病病人的蛋白合成,改善營養(yǎng)狀況,改善免疫麻痹狀態(tài),下調(diào)炎癥反應(yīng)。

    血清白蛋白為肝內(nèi)合成的主要蛋白,體內(nèi)含量較多,達(dá)4~5 g/kg體質(zhì)量,其半衰期約為20 d左右,是臨床上評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)之一,但用于較短時(shí)間內(nèi)的營養(yǎng)評(píng)價(jià)時(shí),則敏感性差。本研究也發(fā)現(xiàn),10 d強(qiáng)化營養(yǎng)治療本沒有提高病人的血漿白蛋白水平。通常評(píng)價(jià)較短時(shí)間內(nèi)蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況時(shí),應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)或營養(yǎng)治療的周期,適當(dāng)選用TRF、RBP和PA。TRF半衰期為8~10 d,平均8.8 d,是評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況比較敏感的指標(biāo)。RBP和PA半衰期均比白蛋白短得多,而且特異性高,半衰期RBP約為12 h,甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA)約1.9 d。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)強(qiáng)化營養(yǎng)治療后病人血漿TRF、RBP和PA均明顯增加,說明強(qiáng)化營養(yǎng)治療對(duì)改善AECOPD營養(yǎng)狀況有一定價(jià)值。COPD病人的營養(yǎng)狀況與其細(xì)胞免疫功能密切相關(guān),一般把免疫功效的評(píng)價(jià)作為營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的重要組成部門。TLC可反映細(xì)胞免疫功能,正常值≥1.5×109/L,營養(yǎng)不良時(shí)TLC下降。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)強(qiáng)化營養(yǎng)治療后病人TLC明顯升高,說明強(qiáng)化營養(yǎng)治療有利于改善病人免疫功能。強(qiáng)化營養(yǎng)治療組與標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持治療組及單用Gln組相比,PaCO2、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間也顯現(xiàn)下降的趨勢(shì),說明強(qiáng)化營養(yǎng)治療對(duì)改善呼吸肌的質(zhì)量和功能有一定作用,并有助于感染的控制,使病人早日脫機(jī)拔管。但使用GH后,病人血糖水平有所升高,為了控制血糖在合理水平,胰島素用量明顯增加,必需引起足夠重視。

    本研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合Gln和GH對(duì)重癥AECOPD進(jìn)行強(qiáng)化營養(yǎng)治療,可改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能,減少帶機(jī)時(shí)間和住院時(shí)間,但必需注意嚴(yán)格控制血糖水平。

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