新生兒耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌感染的調(diào)查及處理

陳紅平 劉小平 魏紅記 延瑩婷

新生兒耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌感染的調(diào)查及處理

陳紅平 劉小平 魏紅記 延瑩婷

目的對13例新生兒感染耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)敗血癥進(jìn)行調(diào)查、分析，為防止與減少醫(yī)院感染暴發(fā)提供科學(xué)依據(jù)。方法對2009年1月至2010年6月本院產(chǎn)科出生的，MRCNS“新生兒敗血癥”患兒進(jìn)行回顧性調(diào)查，對產(chǎn)科進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，采取干預(yù)措施。結(jié)果13例MRCNS“新生兒敗血癥”患兒中，9例血培養(yǎng)為耐甲氧西林溶血葡萄球菌、4例血培養(yǎng)為耐甲氧西林人葡萄球菌;產(chǎn)科嬰兒沐浴室環(huán)境污染嚴(yán)重，檢測出耐甲氧西林溶血葡萄球菌。結(jié)論嬰兒沐浴室環(huán)境消毒不嚴(yán)，醫(yī)務(wù)人員手部污染引起的接觸傳播可能為該院新生兒持續(xù)感染MRCNS敗血癥的主要原因。在采取干預(yù)措施后，未再出現(xiàn)新的感染病例。

新生兒;耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌;敗血癥

新生兒是醫(yī)院感染的高危人群，由于新生兒皮膚黏膜抵抗力弱，免疫功能發(fā)育尚未成熟，對低毒力條件致病菌易感。因此，須加強(qiáng)對新生兒的管理以及對新生兒醫(yī)院感染的監(jiān)測，防止感染暴發(fā)。2010年6月，兒科醫(yī)務(wù)人員反映，數(shù)例從該院產(chǎn)科轉(zhuǎn)入兒科或自該院產(chǎn)科出院幾天后入住兒科的“新生兒敗血癥”患兒，入兒科前未經(jīng)任何治療，血液培養(yǎng)耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)陽性。鑒于新生兒的特殊性和MRCNS的多重耐藥性，院感科立即對感染病例進(jìn)行了回顧性調(diào)查，并對產(chǎn)科可能存在的感染環(huán)節(jié)進(jìn)行了調(diào)查采樣，同時(shí)采取了干預(yù)措施?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 回顧性調(diào)查了2009年1月至2010年6月所有由該院產(chǎn)科出生的，直接轉(zhuǎn)入兒科或從產(chǎn)科出院幾天后入住兒科，診斷為“新生兒敗血癥”，血液培養(yǎng)MRCNS陽性的患兒，共13例。其中男9例，女4例;年齡最大28 d，最小5 d;足月兒11例，早產(chǎn)兒2例;順產(chǎn)8例，剖宮產(chǎn)5例;主要臨床表現(xiàn)皮膚黃染7例、臀紅6例、臍炎1例，所有對象均于入住兒科當(dāng)天，抗菌藥物治療前無菌操作下取血培養(yǎng)，診斷“新生兒敗血癥”。所有對象根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物包括萬古霉素、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦等治療后均痊愈出院。

1.2 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 與產(chǎn)科溝通，分析可能存在的感染隱患，考慮嬰兒沐浴室有潛在感染的危險(xiǎn)性。7月5日對產(chǎn)科有可能污染的環(huán)境物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、無菌物品等進(jìn)行了采樣，共采集標(biāo)本43份，微生物實(shí)驗(yàn)室挑選了8份有代表性的標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌的分離鑒定。

1.3 血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)方法 全部病例均采用法國生物梅里埃公司BACT/ALERT3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀和Vitek全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行血培養(yǎng)和細(xì)菌鑒定。MRCNS鑒定采用頭孢西丁紙片法，判斷標(biāo)準(zhǔn)按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)2006年版執(zhí)行。

2 結(jié)果

2.1 流行特征 13例血培養(yǎng)MRCNS陽性的患兒(耐甲氧西林溶血葡萄球菌9例、耐甲氧西林人葡萄球菌4例)，2例直接由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入兒科，11例由產(chǎn)科出院幾天后入住兒科。2009年7例，集中發(fā)生在3～8月，血培養(yǎng)均為耐甲氧西林溶血葡萄球菌，其中4例藥敏譜完全一致。2010年6例，集中發(fā)生在2～6月，其中4例為耐甲氧西林人葡萄球菌，藥敏譜兩兩一致;另外2例為耐甲氧西林溶血葡萄球菌。13例患兒中除1例早產(chǎn)兒使用氣管插管搶救外，其余12例自出生至入住兒科前均無靜脈留置導(dǎo)管和氣管插管等侵入性診療技術(shù)、糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物使用史。2.2 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查結(jié)果 嬰兒沐浴室噴頭、噴頭管、方盤、沐浴池、水池墊、沐浴露表面、手消毒液表面等污染嚴(yán)重。沐浴室彎盤、產(chǎn)科某醫(yī)務(wù)人員手檢測出耐甲氧西林溶血葡萄球菌，且某醫(yī)務(wù)人員手?jǐn)y帶的耐甲氧西林溶血葡萄球菌與2010年4月某患兒血培養(yǎng)耐甲氧西林溶血葡萄球菌藥敏譜完全一致。此外，嬰兒沐浴室門把手、嬰兒車表面檢測到耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)。各產(chǎn)科器械包無菌生長。結(jié)果見下表。

表1 產(chǎn)科環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查結(jié)果

2.3 控制措施

2.3.1 立即對整個(gè)產(chǎn)科病區(qū)環(huán)境進(jìn)行了徹底的清潔與消毒。對嬰兒沐浴室、治療室、護(hù)理站、檢查室、醫(yī)護(hù)辦公室、病房、病歷夾、甚至電話及電腦鍵盤、鼠標(biāo)等均采用含氯消毒液進(jìn)行了嚴(yán)格的消毒。特別是嬰兒沐浴室，所有物品、物表，包括噴頭、噴頭管、方盤、水池、門把手均采用1000 mg/L含氯消毒液嚴(yán)格消毒。同時(shí)使用床單位消毒機(jī)，對所有產(chǎn)科床單位、嬰兒車集中臭氧消毒。

2.3.2 產(chǎn)科提出整改方案。嚴(yán)格執(zhí)行環(huán)境清潔消毒制度;設(shè)專人管理嬰兒沐浴室，每天沐浴完畢對沐浴室環(huán)境、洗澡用具全面清潔、消毒、干燥;醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范和手衛(wèi)生規(guī)范，在處理每一例新生兒，每一項(xiàng)操作前后必須認(rèn)真洗手或手消毒;嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，加強(qiáng)對探視家屬的宣教，要求他們接觸患兒前后注重手衛(wèi)生。

2.3.3 院感科于7月20日、8月1日兩次對產(chǎn)科進(jìn)行了消毒效果監(jiān)測，共采集標(biāo)本20份，污染情況有明顯的改觀，未發(fā)現(xiàn)有MRCNS菌株。至今，該院產(chǎn)科出生的新生兒中，未再發(fā)現(xiàn)MRCNS敗血病患兒。

3 討論

新生兒敗血癥是新生兒比較常見的嚴(yán)重全身感染性疾病，發(fā)生率約占新生兒的0.1% ～1%，病死率約為10% ～50%［1］。由于新生兒皮膚黏膜抵抗力弱，免疫功能發(fā)育未成熟，對低毒力條件致病菌易感。凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)既往一直被認(rèn)為是人體皮膚和黏膜表面的正常菌群，但近年來，CNS已成為醫(yī)院感染的主要病原菌。國內(nèi)外資料均顯示CNS已成為小兒敗血癥的首位致病菌，其中MRCNS占主導(dǎo)地位［2-3］。已引起臨床高度重視。

有研究顯示，由于植入性醫(yī)療器械和侵入性的醫(yī)療操作在小兒應(yīng)用極少，可能CNS致病主要取決于 CNS的數(shù)量優(yōu)勢和患兒免疫力低下［4］。由于醫(yī)院的特殊環(huán)境，存在許多病原微生物，并且隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用甚至濫用，細(xì)菌的耐藥現(xiàn)象越來越嚴(yán)重。MRCNS主要通過接觸傳播，醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)用設(shè)備及生活用具消毒不嚴(yán)，很容易使耐藥菌在新生兒、家屬、醫(yī)務(wù)人員之間相互傳播，并通過皮膚、臍部等途徑引發(fā)“新生兒敗血癥”。有文獻(xiàn)報(bào)道，新生兒MRCNS敗血癥可能與產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員攜帶MRCNS有關(guān)［5］，醫(yī)護(hù)人員手?jǐn)y帶MRCNS占相當(dāng)高的比率［6］，存在著極大的潛在危險(xiǎn)性。本次調(diào)查的13例MRCNS小兒敗血癥患兒，均從該院產(chǎn)科出生。2009年7例血培養(yǎng)均為耐甲氧西林溶血葡萄球菌，其中4例藥敏譜完全一致，2010年6例患兒4例為耐甲氧西林人葡萄球菌，藥敏譜兩兩一致。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，產(chǎn)科嬰兒沐浴室環(huán)境物體表面污染嚴(yán)重，沐浴室彎盤、產(chǎn)科某醫(yī)務(wù)人員手檢測出耐甲氧西林溶血葡萄球菌，且某醫(yī)務(wù)人員手?jǐn)y帶的耐甲氧西林溶血葡萄球菌與某患兒血培養(yǎng)耐甲氧西林溶血葡萄球菌藥敏譜完全一致。故考慮產(chǎn)科尤其是嬰兒沐浴室環(huán)境消毒不嚴(yán)，醫(yī)務(wù)人員手部污染引起的接觸傳播可能為該院產(chǎn)科新生兒持續(xù)感染MRCNS敗血癥的主要原因。在采取干預(yù)措施后，至今未出現(xiàn)自該院產(chǎn)科出生的新生兒發(fā)生MRCNS“新生兒敗血癥”。

本次調(diào)查結(jié)果引起產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的很大震動(dòng)，同時(shí)對其他科室也起到了警示作用，使得手衛(wèi)生依從性和環(huán)境衛(wèi)生管理都有了明顯的改觀。本次調(diào)查的缺憾是由于與微生物實(shí)驗(yàn)室的溝通不夠，微生物實(shí)驗(yàn)室沒有對所有陽性標(biāo)本進(jìn)行菌種鑒定，而僅僅挑選了其中的8份進(jìn)行了鑒定，同時(shí)受條件所限，對菌株同源性和進(jìn)一步的因果關(guān)系推斷不能深入研究。總之，新生兒是醫(yī)院感染的高危人群，應(yīng)加強(qiáng)管理和醫(yī)院感染監(jiān)測，保持警惕性，嚴(yán)防醫(yī)院感染嚴(yán)重事件的發(fā)生。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì).新生兒敗血癥診療方案(2003昆明).中華兒科雜志，2003，12(41):897-899.

［2］王功僚，宋立宇，黃云峰，等.76例新生兒敗血癥病原菌及藥敏結(jié)果分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(6):699.

［3］石祖亮，金正江.新生兒耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌感染狀況及耐藥性監(jiān)測.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35(6):1150.

［4］沈月芳，陳學(xué)軍，李建平.兒科凝固酶陰性葡萄球菌體外耐藥性和生物膜產(chǎn)物的監(jiān)測與分析.中國藥學(xué)雜志，2009，44(13):1033-1036.

［5］劉靳波，林燕英，陳紅英，等.37例新生兒耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌敗血癥研究.中國感染控制雜志，2004，3(1):43-44.

［6］丁艷，胡安建，尹湘毅，等.凝固酶陰性葡萄球菌致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11(2):141.

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