雙側顳葉海馬病變致藥物難治性癲的外科治療

胡尚偉

（南昌大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌330006）

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年8月至2011年3月南昌大學第二附屬醫(yī)院收治5例難治性癲，其中男1例，女4例；年齡14～30歲，平均23.2歲，發(fā)病年齡2～11歲（平均7.6歲）。均經(jīng)過長期多種抗癲藥物聯(lián)合治療，仍發(fā)作頻繁，頻率均為每月8次以上。

表1 5例患者臨床表現(xiàn)

1.2 術前檢查和評估

本文5例患者MRI均顯示雙側顳葉海馬病變，經(jīng)過上述非侵襲性檢查，能夠明確為顳葉癲，但均不能確定起源灶側別或是否雙側起源，于是再通過立體定向技術，行經(jīng)枕向雙側海馬深部電極置入術，部分病例同時行雙顳鉆孔條狀電極埋置術，術后長程V－EEG監(jiān)測，獲得3次以上較明確的發(fā)作期腦電圖，綜合上述進行分析，定位癲起源側及起源灶。檢查結果見表2。

表2 5例患者術前檢查及定位

1.3 手術方法

根據(jù)綜合評估結果，確定手術方法及選擇適合的手術入路，術中應用皮層腦電監(jiān)測，進一步驗證異常放電的位置和范圍，以及切除或神經(jīng)調控手術后的異常放電改變情況。切除的組織送病理檢查。術后隨訪半年以上，根據(jù)Engels術后效果分級進行評估。

2 結果

5例患者手術方式及病理結果見表3。

表3 5例患者手術方式及病理結果

3 討論

因為雙側顳葉海馬缺失會造成嚴重的認知及記憶障礙，所以一般認為僅有一側前顳葉海馬擁有手術機會［3］。臨床上有時遇見雙側顳葉及海馬均有病變的病例，而且在癥狀學表現(xiàn)上定側信息不明，頭皮腦電表現(xiàn)雙側顳部甚至彌散棘波、尖波，對此類患者的診治是外科治療癲的巨大挑戰(zhàn)。

本文5例患者中的例1、2、4、5，可能是巧合原因，也可能提示海馬硬化的強大致性，在顱內(nèi)電極術后，經(jīng)V－EEG確定的致起源灶都定位在明顯海馬硬化一側。對于此類患者，行海馬硬化側標準前顳葉海馬杏仁核切除，或神經(jīng)調控手術，術后均達到理想的效果，也沒有引起較嚴重的并發(fā)癥。但是，沒有任何一種評估方法能夠完全準確，還需要全面評估及綜合考慮，不能只注重單一的檢查結果。如本文例3例顱內(nèi)電極定位的起源區(qū)域為與病灶及明顯海馬硬化側相對的左側，考慮到癲的起源及傳播機制均不完全明確等因素，筆者術前的思路是：若對患者切除左側顳葉及海馬的話，會造成嚴重的后遺癥，肯定不可行。實際只行右顳外側病灶切除術，是考慮觀察術后療效：如果患者術后癲發(fā)作有改善，雖可能效果不滿意，但可以進一步再評估。若能明確右側海馬硬化起源，則可再次手術行右前顳葉海馬切除術；如果患者術后癲發(fā)作無改善，進一步評估能明確為左側起源，則患者仍有行神經(jīng)調控等治療的機會。幸運的是，此患者術后右顳外側病變的病理報告為神經(jīng)節(jié)細胞瘤，切除后患者無癲發(fā)作。但由于隨診時間僅有6個月，相對較短，仍需繼續(xù)觀察治療效果。

［1］ Lüders H O.Textbook of epilepsy surgery［M］.Michigan：Taylor and Francis，2008：203－206.

［2］ 王學峰，沈鼎烈，曾可斌.難治性癲［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2002：1－7.

［3］ Cheung M C，Chan A S.Memory impairment in humans after bilateral damage to lateral temporal neocortex［J］.Neuroreport，2003，14（3）：371－374.

［4］ Cukiert A，Cukiert C M，Argentoni M.Outcome after corticoamygdalo－h(huán)ippocampectomy in patients with severe bilateral mesial temporal sclerosis submitted to invasive recording［J］.Seizure，2009，18（7）：515－518.

［5］ Cukiert A，Sousa A.Results of surgery in patients with bilateral independent temporal lobe spiking（BITLS）with normal MRI or bilateral mesial temporal sclerosis（MTS）investigated with bilateral subdural grids［J］.Arq Neuropsiquiatr，2000，58（4）：1009－1013.

［6］ 崔瑞雪，周前，欒國明.18F－FDG PET腦顯像在癲圖型病灶定位及預后預測中的價值［J］.中華核醫(yī)學雜志，2001，21（1）：9－11.

［7］ Ure J A，Olivier A，Quesney L F，et al.Temporolimbic activation by intracranial electrical stimulation［J］.Can J Neurol Sci，2009，36（5）：593－598.

［8］ 楊衛(wèi)東，毓青，浦佩玉，等.立體定向毀損和軟膜下橫切術聯(lián)合治療雙側顳葉癲12例［J］.中華醫(yī)學雜志，2007，87（35）：2499－2501.

［9］ Velasco A L，Velasco F，Velasco M，et al.The role of neuromodulation of the hippocampus in the treatment of intractable complex partial seizures of the temporal lobe［J］.Acta Neurochir Suppl，2007，97（Pt 2）：329－332.