輸尿管導管逆行灌注凝血酶對大鼠腎臟穿刺術(shù)后出血的影響

施子諾，林 沁，陳 建

（1.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院腎臟病科 福建醫(yī)科大學福州總醫(yī)院臨床學院，福州 350025 2.福建泉州巿第一醫(yī)院，泉州 362000）

腎臟穿刺活檢術(shù)對于診斷腎臟疾病，指導治療，判斷預后都具有重要的意義。但作為一種創(chuàng)傷性檢查存在著以出血為主的多種并發(fā)癥，其中術(shù)后血尿為最常見的并發(fā)癥，肉眼血尿的發(fā)生率為2％～7％，可出現(xiàn)嚴重大出血，排出大量血塊，造成尿路阻塞、休克等嚴重的后果［1］。對于腎臟穿刺術(shù)后大出血，內(nèi)科止血效果差，持續(xù)性出血者則應及時進行選擇性腎動脈造影和動脈栓塞治療或外科手術(shù)止血甚至摘除腎臟，創(chuàng)傷大，花費多，患者難以接受，從而阻礙了腎臟穿刺活檢術(shù)的普及。

本研究應用腎穿刺活檢槍穿刺大鼠腎臟配合全身使用適量肝素，制作出一種模擬人類腎挫裂傷出血的病理生理變化過程的大鼠腎臟出血模型，通過對該模型應用逆行輸尿管導管至腎盂局部灌注不同濃度的凝血酶溶液，觀察其止血效果及對模型全身凝血功能的影響等指標，探討最佳止血效果的凝血酶劑量。

1 材料和方法

1.1 實驗動物

選用體重350～400g的成年雄性 SD大鼠（清潔級），由上海斯萊克實驗動物有限責任公司提供［SCXK（滬）2003-0003］。

1.2 主要藥品及儀器

凝血酶由珠海市生化制藥廠提供，單通道輸液泵-323型有以色列凱撒醫(yī)用電子有限公司提供，自動負壓腎活檢槍由福州總醫(yī)院研制［2］。

1.3 實驗方法

1.3.1 制作動物模型 選取成年雄性SD大鼠37只，予腹腔注射1％戊巴比妥鈉溶液（40 mg/kg體重），以靜脈留置針穿刺鼠頸內(nèi)靜脈，接輸液泵建立靜脈通路，全身肝素化（0.1 U/g輸液泵靜脈注射）后續(xù)生理鹽水0.1 m L/g·h勻速輸入補充血容量，并以速尿5 mg利尿，維持尿量。大鼠仰臥，常規(guī)備皮消毒后取腹部正中縱行切口，暴露一側(cè)腎臟及輸尿管。游離一側(cè)輸尿管中下段，以1號絲線結(jié)扎阻斷輸尿管，輸尿管充盈膨脹后用套管針（Y型靜脈留置針）在輸尿管的充盈膨脹處逆行穿刺插管，緩慢退出針芯立即可見有清亮尿液從導管中流出，導管插入深度至腎盂輸尿管連接處，并以1號絲線將導管結(jié)扎固定。導管后接引流管收集并觀察尿液。再用自動負壓腎活檢槍在腎臟中部對向腎盂垂直穿刺，控制進針深度約10 mm，穿刺后即可見輸尿管導管引流出肉眼血尿，并立即在腎臟穿刺點處局部滴加504止血膠［3］，至腎包膜創(chuàng)面上不再有活動性出血。確認腎臟無明顯的瘀血、蒼白或壞死，即造成腎臟出血大鼠模型，立即用于實驗。

1.3.2 實驗分組 37只大鼠于造模后其中有3只大鼠因出血量過大死亡；另有2只大鼠在腎穿刺術(shù)后該側(cè)腎臟無尿，從實驗組中剔除。將成功造成單側(cè)腎臟大出血模型的32只大鼠，隨機分為4組（每組8只），分別以凝血酶低、中、高劑量（分別以125 U/m L、250 U/m L、500 U/mL的溶液）三種不同濃度的凝血酶按5 m L/kg經(jīng)輸尿管導管行該側(cè)腎盂逆行灌注、并保留 2～3 m in；對照組灌注等量的生理鹽水。

1.4 檢測指標與方法

1.4.1 一般情況 觀察動脈收縮血壓及一般情況；2 h大鼠存活率及肉眼觀察腎臟形態(tài)學改變。

1.4.2 尿紅細胞鏡檢計數(shù) 留取尿液0.5～1 mL充分混勻后，用微量毛細吸管吸取2 uL，加入生理鹽水稀釋一定倍數(shù)（肉眼血尿稀釋100倍，非肉眼血尿稀釋10倍）；再次充分搖勻，取稀釋后的標本15～20 uL小心滴入血球計數(shù)板內(nèi)，沉淀3 min；在400倍顯微鏡下計數(shù)計數(shù)池中紅細胞數(shù)。于灌注前及灌注后5 m in、40 m in各檢測一次，所有標本均由一人（單盲）認真仔細操作，并在留尿后2 h內(nèi)檢驗完畢。

1.4.3 外周血象檢測血色素 在大鼠一側(cè)內(nèi)眥靜脈叢取血2 uL，用AC-900+血液分析儀常規(guī)測定。各實驗組于逆行輸尿管導管給藥后40 m in檢測一次。

1.4.4 血清肌酐檢測 全自動生化儀，比濁法。各實驗組灌注前、灌注后40 m in各收集一次血清檢測。分別在大鼠一側(cè)內(nèi)眥靜脈叢取血1 m L，測定各組大鼠血清尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）。

1.4.5 出血時間（BT）的測定 參照文獻方法［4］，各實驗組灌注前、灌注后40 m in共檢測二次。

1.4.6 凝血時間（CT）的測定 參照文獻方法［5］，各實驗組灌注前、灌注后40 m in共檢測二次。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

圖1 各實驗組對大鼠腎出血造成尿紅細胞計數(shù)的影響（103個/uL）Fig.1 The level of red blood cell count in urine by 4 groups

2.1 局部灌注凝血酶前、后血尿情況的觀察比較，見圖1：不同劑量的凝血酶組大鼠腎尿紅細胞計數(shù)與對照組比較明顯降低，差異顯著（P＜0.05）；與凝血酶低劑量組比較，中劑量組、高劑量組大鼠尿紅細胞計數(shù)降低得更為明顯（P＜0.05）；中劑量組與高劑量組比較，無顯著差異（P＞0.05）；與灌注前比較，低劑量組、中劑量組、高劑量組灌注后5 m in及40 min尿紅細胞計數(shù)水平明顯降低（P＜0.05）；對照組灌注前后比較無顯著差異（P＞0.05）；各組給藥后5min與40min相比較，無顯著差異（配對 t檢驗，P＞0.05）。

2.2 局部灌注40 min后的大鼠外周血血色素水平的比較，見圖2不同劑量的凝血酶組與生理鹽水對照組在灌注后40 min檢測的大鼠外周血血色素水平的比較有顯著差異（P＜0.05）；其中凝血酶中劑量組灌注后40 min大鼠外周血血色素水平顯著高于低劑量組 （P＜0.05）；而與高劑量組相比無顯著差異（P＞0.05）。

2.3 局部灌注凝血酶溶液對大鼠全身凝血功能的影響，見表1。

2.4 局部灌注凝血酶溶液對大鼠腎功能的影響，見表2。

圖2 灌注40 min后的大鼠外周血血色素的比較Fig.2 The level of blood pigment after perfusion 40 min

3 討論

隨著腎臟穿刺裝置自動化的改進，腎臟穿刺活檢術(shù)后大出血的發(fā)生率已明顯降低，但作為創(chuàng)傷性檢查，腎臟穿刺活檢術(shù)仍有導致出血等并發(fā)癥的危險。臨床上如何既安全地獲取滿意的腎活檢組織，又減少和控制腎穿刺術(shù)后腎出血導致的嚴重肉眼血尿的發(fā)生，是腎臟科醫(yī)生關(guān)注的問題。對該急癥的恰當處理應該成為腎臟病?？迫藛T必備的知識。腎臟穿刺術(shù)后大出血的內(nèi)科治療，傳統(tǒng)的方法是臥床休息，輸血及全身應用止血藥物，其中腦垂體后葉素止血效果較好，但大量、長程使用該藥物時其副作用大，易造成高血壓、腎灌注不足所致的腎前性腎功不全和低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂。應用全身止血藥物，有一定的止血療效，但大量使用時可出現(xiàn)血塊堵塞尿路，甚至造成梗阻性腎衰，引起患者腰痛、尿痛，輾轉(zhuǎn)躁動，導致再次新鮮出血，形成惡性循環(huán)；同時，對原發(fā)腎臟疾病高凝血癥的患者有致血栓形成的危險。如上述內(nèi)科藥物治療效果差、持續(xù)性出血者應及時進行選擇性腎動脈造影和動脈栓塞治療或外科手術(shù)止血甚至摘除腎臟，創(chuàng)傷大，花費多，患者難以接受，易引起醫(yī)療糾紛。正因為對腎臟穿刺術(shù)后大出血目前沒有確定的、有效的內(nèi)科治療方法，致使不少病人對其望而卻步，心存顧慮，阻礙了腎臟穿刺活檢術(shù)的推廣普及。

表1 局部灌注前后大鼠凝血時間（CT）和出血時間（BT）的變化Tab.1 CT and BT in rats before and after perfusion

表2 局部灌注前后大鼠血肌酐比較（umol/L）Tab.2 The level of serum creatinine before and after perfusion

受到胃鏡局部應用凝血酶治療上消化道出血［6］、纖維支氣管鏡局部應用凝血酶治療咯血［7］的啟發(fā)，我們在臨床上試用逆行輸尿管導管腎盂局部注射凝血酶治療腎臟穿刺術(shù)后大出血1例，療效明顯［8］。但由于臨床上腎臟穿刺術(shù)后大出血的發(fā)生率低，難以大量樣本觀察，故設(shè)計此動物實驗，觀察逆行輸尿管導管腎盂局部注射凝血酶，治療腎臟穿刺術(shù)后大出血的療效及安全性。

凝血酶作為凝血因子Ⅱa，可不需經(jīng)過血液凝固的第一、第二階段而直接作用于纖維蛋白，使血液快速凝固、填塞出血點而達到止血的目的。它的作用機理還包括激活凝血因子Ⅶ，增強凝血因子ⅩⅢ和Ⅴ的活性，促進血小板發(fā)生不可逆的聚集。此外，凝血酶還能促進上皮細胞生成，減少創(chuàng)面滲出，可使創(chuàng)面愈合時間縮短一半［9］。鑒于凝血酶上述止血特點，該藥臨床上廣泛應用于結(jié)扎有困難的小血管、毛細血管及實質(zhì)性臟器出血的止血?？煽诜蚓植繃姙?、涂布，直接作用于出血部位，一般使用濃度為10～1000 U/m L，在某些情況下可將凝血酶干粉直接施用在滲血的表面。其止血速度快，療效確切。創(chuàng)面滲血、出血2 m in內(nèi)止血；此外還具有用藥方便、安全，不干擾體內(nèi)凝血功能；對凝血機能障礙者，如血小板減少性紫癜，高血壓及慢性肝炎伴凝血功能低下者，仍有良好止血效果；長期、反復及大劑量應用均無明顯不良反應，無毒副作用，無刺激性等特點。值得注意的是，凝血酶應用時必須與出血創(chuàng)面直接接觸才有效，宜在臨用時現(xiàn)配現(xiàn)用，配制液體以pH值7.0、溫度4～37℃的生理鹽水為佳。凝血酶療效與其劑量有一定的量效依存關(guān)系。

本實驗通過成功建立腎臟出血大鼠模型，應用逆行輸尿管導管技術(shù)灌注凝血酶溶液進行局部止血的觀察，結(jié)果表明逆行灌注凝血酶溶液對大鼠腎出血致嚴重肉眼血尿有明顯的止血效果，具有起效迅速、安全，未見有阻塞輸尿管等不良反應的優(yōu)點。與凝血酶低劑量組比較，中劑量組、高劑量組大鼠尿紅細胞計數(shù)降低得更為顯著。本研究為臨床上進一步應用凝血酶提供了實驗參考依據(jù)。

經(jīng)腎動脈栓塞是腎臟穿刺活檢術(shù)后大出血常用的止血方法，效果肯定。但為有創(chuàng)性，對腎臟損傷程度的輕重取決于超選擇栓塞準確度的提高及栓塞劑被吸收的時間。同時，動脈栓塞尚有多種并發(fā)癥，如栓塞后綜合征（即惡心、嘔吐、局部疼痛和發(fā)熱等不良反應）、腎血管性高血壓、異位栓塞、造影劑腎毒性及過敏反應；動脈插管可造成局部血腫、動脈內(nèi)膜損傷，嚴重者還可引起非靶器官被栓塞、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥。

應用逆行輸尿管導管局部灌注止血藥治療腎臟穿刺活檢術(shù)后大出血尤其適合于一般治療無效或不能耐受手術(shù)的患者，能最大限度地保護正常組織特別是腎功能，使患者易于接受。臨床醫(yī)生只要掌握輸尿管插管技術(shù)就可進行本法治療，且所用藥物價格低廉。對于不具備腎動脈導管技術(shù)的基層單位，本方法不失為一簡便微創(chuàng)的止血手段，可在臨床上進一步推廣應用。

人民軍醫(yī)出版社，2009：1-7。

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