宮頸細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS的臨床意義及處理

徐明霞，王愛芹

1.北京市順義區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，北京 101300；2.北京市順義區(qū)醫(yī)院，北京 101300

宮頸癌是唯一一種通過醫(yī)學(xué)干預(yù)能使發(fā)病率和死亡率下降的惡性腫瘤[1]，近年來發(fā)病率有明顯上升，以每年2%～3%的速度增長(zhǎng)[2]，由于宮頸癌有較長(zhǎng)的宮頸癌前病變，其發(fā)展過程為宮頸非典型增生[輕度宮頸上皮非典型增生（CINⅠ）、中度宮頸上皮非典型增生（CINⅡ）、重度宮頸上皮非典型增生及宮頸原位癌（CINⅢ）[3]]→原位癌→早期浸潤(rùn)癌→浸潤(rùn)癌，CIN發(fā)展為宮頸癌的危險(xiǎn)是正常宮頸的7倍，CINI、CINⅡ、CINⅢ發(fā)展為宮頸癌的危險(xiǎn)分別為 15.00%、30.00%、45.00%[4]，本研究對(duì)132例液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)（TCT）結(jié)果為ASCUS的患者均進(jìn)行陰道鏡檢查及多點(diǎn)活檢，對(duì)其結(jié)果進(jìn)行臨床及病理分析，報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)2006年6月～2009年6月在北京市順義區(qū)老年婦幼保健院婦科門診行液基TCT檢查結(jié)果回報(bào)為未明其意義不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）的患者132例均進(jìn)行陰道鏡評(píng)估及宮頸多點(diǎn)活檢，組織學(xué)診斷及宮頸活檢或?qū)m頸錐切術(shù)（LEEP）術(shù)或子宮切除的病理診斷為最終診斷。其中年齡20～65 歲，平均（36.2±3.0）歲。

1.2 方法

1.2.1 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 采用液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)（TCT）進(jìn)行檢測(cè)，采用頸管刷于宮頸鱗柱交界部位順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5周收集子宮頸外口、宮頸管的脫落上皮細(xì)胞，將采集的細(xì)胞立即充分洗入裝有專用保存液的樣本保存瓶中備檢。細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用TBS（the bethesda system）分類法[5]。分為無明確意義的非典型細(xì)胞的改變（ASC-US）、不能除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（atypical squamous cells，cannot exclude HSIL，ASC-H）、未明確診斷意義的不典型腺細(xì)胞（atypical clandular cells of undetermined significance，AGUS）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low grade squamousintraepitheliallesions，LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high grade squamous intraepithelial lesions，HSIL）以及鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinomas，SCC）。

1.2.2 陰道鏡檢查和宮頸活檢 陰道鏡檢查輔助組織病理學(xué)檢查是檢查宮頸病變尤其是宮頸癌早期的絕佳手段，本院由有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)師用電子陰道鏡，通過數(shù)字成像系統(tǒng)觀察宮頸鱗柱狀細(xì)胞交界和移行帶，有無糜爛、出血、白斑、贅生物以及表面血管有無異常，并進(jìn)行評(píng)估擬診，對(duì)可疑病灶進(jìn)行鏡下定位活檢，并進(jìn)行病理學(xué)檢查。由于陰道鏡檢查只能檢查到宮頸表面，對(duì)于宮頸管內(nèi)的病變則不易觀察到，因此當(dāng)陰道鏡下未發(fā)現(xiàn)異常病灶或圖像不滿意，取宮頸3、6、9、12點(diǎn)活檢或行頸管搔刮術(shù)就顯得尤為重要，能夠進(jìn)一步尋找病灶，彌補(bǔ)了TCT和陰道鏡檢查的局限性，提高檢出率。組織學(xué)檢查均由本院病理科醫(yī)師完成。病理學(xué)結(jié)果分為宮頸炎癥、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、宮頸癌（CC）。

2 結(jié)果

2.1 ASCUS患者陰道鏡多點(diǎn)活檢病理結(jié)果

132例ASCUS患者均進(jìn)行了陰道鏡檢查并取活檢，結(jié)果炎癥81例，占61.36%；CINⅠ24例，占 18.18%；CINⅡ14例，占10.61%；CINⅢ11例，占8.33%；浸潤(rùn)癌2例，占1.52%。

2.2 陰道鏡評(píng)估擬診與組織病理學(xué)診斷結(jié)果的比較（見表1）

陰道鏡擬診為CIN及浸潤(rùn)癌的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為98.04%、95.06%、92.59%、98.72%。

表1 陰道鏡評(píng)估擬診與組織病理學(xué)診斷結(jié)果的比較（例）

3 討論

3.1 ASCUS的臨床意義

宮頸異常細(xì)胞學(xué)報(bào)告以ASCUS最為常見[6]，指的是細(xì)胞異常較反應(yīng)性改變明顯，但未達(dá)到鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）的程度，可以是增生活躍的良性改變或潛在惡性改變，不能對(duì)其進(jìn)行明確的分類。ASCUS的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①細(xì)胞核增大是正常中層細(xì)胞核的2.5～3.0倍，核漿比例輕度增大；②可能有細(xì)胞形態(tài)改變或有雙核；③核染色輕度增加，但分布均勻，無顆粒樣改變；④細(xì)胞核外形多光滑，規(guī)則，有時(shí)可不規(guī)則，但異常細(xì)胞極少，不能診斷SIL。它是一種排除性診斷，是對(duì)存在病變危險(xiǎn)的提示而不是異常病變的明確診斷。與細(xì)胞學(xué)報(bào)告HSIL和組織學(xué)高度病變的密切相關(guān)性不同，細(xì)胞學(xué)報(bào)告為ASCUS時(shí)，陰道鏡下病理活檢結(jié)果相差巨大，可以是宮頸炎癥，也可以是早期浸潤(rùn)癌。本研究中132例ASCUS宮頸上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生率為37.12%，浸潤(rùn)癌的發(fā)生率為1.52%，其他為慢性炎癥。因此對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告為ASCUS的病例需引起臨床醫(yī)生的高度重視。

3.2 ASCUS的處理

對(duì)于ASCUS的處理，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、生育要求、經(jīng)濟(jì)條件、隨訪條件及高危因素進(jìn)行個(gè)性化處理。對(duì)普通人群，目前比較公認(rèn)的處理方式，以下三種方法任選其一[7]：①直接行陰道鏡檢查。②一年內(nèi)每6個(gè)月一次重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：若結(jié)果≥ASCUS，行陰道鏡檢查；若結(jié)果正常，6個(gè)月后重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。③有條件時(shí)，行高危型HPV DNA檢測(cè)，分流無病與患患者群：結(jié)果陽(yáng)性即作陰道鏡檢查，結(jié)果陰性12個(gè)月后重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。

3.3 基層醫(yī)院的思考

大量流行病學(xué)研究證實(shí)，人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌的根本致病因素。從感染HPV經(jīng)過一系列發(fā)展最終演變成為宮頸癌，是一個(gè)相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間，需要10～15年，目前推行的 “三階梯”原則，即：宮頸脫落細(xì)胞學(xué)、人乳頭瘤病毒（HPV）檢測(cè)、陰道鏡下活檢。為CIN和宮頸癌篩查提供了強(qiáng)有力的手段。對(duì)基層醫(yī)院，3.2中后兩種方法的實(shí)施必然會(huì)帶來諸多問題：首先，重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查加重患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且部分患者依從性差，難以按時(shí)隨訪，在復(fù)查過程中會(huì)有部分患者失訪甚至存在僥幸心理；其次，由于ASCUS陰道鏡下病理活檢結(jié)果相差巨大，若為高級(jí)別CIN或浸潤(rùn)癌，隨訪則有可能延誤最佳診療時(shí)機(jī)；再次，目前高危型HPV檢測(cè)在一般的基礎(chǔ)醫(yī)院開展存在一定困難，且價(jià)格昂貴，普通百姓難以接受。而陰道鏡在基層醫(yī)院已很普遍，價(jià)格相對(duì)低廉，通過陰道鏡檢查并指導(dǎo)活檢可以直接把有潛在宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)的婦女從低風(fēng)險(xiǎn)婦女中分離出來，提高了診斷率，降低了漏診率，因此，在基層醫(yī)院，大多數(shù)婦女更愿意選擇有創(chuàng)的陰道鏡檢查并取活檢。鑒于此，我們對(duì)所有細(xì)胞學(xué)篩查為ASCUS的婦女均直接進(jìn)行了陰道鏡檢查并取活檢，從而能夠早期診斷、治療CIN及宮頸癌，但陰道鏡下取活檢畢竟具有創(chuàng)傷性，而通過高危型HPV檢測(cè)分流必然加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此如何平衡二者的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

[1]Syrjanen S,Shabalova IP,Petrovichev N,et al.Human papillomavirus testing and conventional Pap smear cytology as optional screening tools of women at different risks for cervical cancer in countries of the former Soviet Union[J],J Low Genit Tract Dis,2002,6：97-110.

[2]郎景和.子宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷與治療[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36(5)：261.

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：261-263.

[4]郎景和.子宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷與治療[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36(5)：261.

[5]Solomon D,Davey D,Kurman R,et al.The 2001 bethesda system,terminology and reporting results of cervical cytology[J].JAMA,2002,287(16)：2114-2149.

[6]余巧梅.陰道鏡在宮頸上皮內(nèi)瘤變中的診斷作用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2006,35：100-101.

[7]宋學(xué)紅,徐曉紅,畢蕙,等.宮頸篩查結(jié)果異常的臨床處理流程與診治原則[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2009,18(2)：81-90.