微型營養(yǎng)評定法在維持性血液透析患者中的應(yīng)用

蔣 瑩，李就鴻，祝勝郎，常巨平，曾華韞，黃雪峰，周 彬

深圳市第六人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東深圳 518052

營養(yǎng)狀況是影響透析患者生存率和生存質(zhì)量的重要因素之一。很多研究表明，蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良與透析患者的罹病率和死亡率增加密切相關(guān)。目前透析人群趨于老齡化，原發(fā)病為糖尿病、心血管疾病的透析患者逐漸增多，更使透析患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率居高不下。20世紀(jì)90年代初，有學(xué)者創(chuàng)立和發(fā)展了新型的營養(yǎng)狀況評定方法——“微型營養(yǎng)評定（mini nutritional assessment，MNA）”[1]，該方法簡單、易行、有效、快速，在臨床應(yīng)用中取得了良好效果。筆者嘗試用于維持性血液透析（MHD）患者營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險的篩查，并探討與傳統(tǒng)的營養(yǎng)評估方法的相關(guān)性和檢出效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究入選了2009年2月～2010年12月在深圳南山醫(yī)院腎病中心行MHD的終末期腎病（ESRD）患者53例，其中，男 36 例，女 17 例；平均年齡（43±12）歲；平均身高（164±8）cm；平均體重（58.6±9.0）kg。 所有患者明確尿毒癥診斷，病情穩(wěn)定，并且維持血透時間大于3個月。所有的入選患者對研究內(nèi)容知情同意。對入選患者的標(biāo)準(zhǔn)治療包括飲食指導(dǎo)、降壓藥、磷結(jié)合劑、鐵劑、葉酸、重組人紅細(xì)胞生成素、復(fù)合水溶性維生素；糖尿病患者加用口服降糖藥或皮下注射胰島素。按MNA的分?jǐn)?shù)分為兩組：A組為營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良危險組；B組為營養(yǎng)良好組。

1.2 方法

1.2.1 微型營養(yǎng)評定（MNA） 采用Guigoz等[1]報道的方法，由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員采用統(tǒng)一的問卷表進(jìn)行評定。內(nèi)容如下：①人體測量（Anthropometry），包括體重指數(shù)（BMI）、上臂中點周徑（AC）、腓腸肌周徑和近3個月體重喪失等4項；②整體評定（Global assessment），包括生活類型、醫(yī)療及疾病狀況（如消化功能狀況等）、用藥情況、有無神經(jīng)精神異常等6項；③膳食問卷（Dietary questionnaire），包括食欲、食物數(shù)量及種類、餐次、攝食行為模式、有無攝食障礙等6項；④主觀評定（Subjective assessment），包括對自身健康及營養(yǎng)狀況的評價等2項。上述18項評分相加為MNA總分。分級標(biāo)準(zhǔn)如下：若MNA≥24，表示營養(yǎng)狀況良好；若17≤MNA<24，表示存在發(fā)生營養(yǎng)不良的危險；若MNA<17，表示有確定的營養(yǎng)不良。

1.2.2 人體測量指標(biāo)測定 ①體重指數(shù)（BMI）=體重/身高2（kg/m2），體重計為中國武進(jìn)市衡器廠制RGZ120型體重計（120×0.5 kg）；②三頭肌皮褶厚度（TSF，mm），皮褶測定計為江陰市宏亞科教器材有限公司制造，精度0.5 mm，壓力10 g/mm2；③上臂圍（AC，用皮尺測上臂中點周徑）；④小腿圍（CC，用皮尺測小腿最大周徑）。

1.2.3 人體組成測定 采用生物電阻抗分析法（bioelectric impedance analysis，BIA），儀器為日本產(chǎn) TanitaTBF-300 型單頻人體脂肪/體重測量儀，頻率50 kHz，最大測量值為200 kg，感量為0.02 kg，測定誤差為1%。要求受試者于透析后10～20 min測量。排空尿液，著單衣，赤足站于測量儀電極板上，自然放松，直至測量儀面板顯示出相應(yīng)數(shù)據(jù)，包括：體重（精確到0.1kg）、身高（由身高測量儀先測量，精確到1 cm）、體重指數(shù)（bodymass index，BMI）、脂肪組織（fat mass，F(xiàn)M）和非脂肪組織（fat free mass，F(xiàn)FM）。

1.2.4 實驗室檢查 測定血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、尿素氮（BUN）、肌酐（CREA）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，Spearman相關(guān)分析判斷兩變量的密切程度，兩獨(dú)立樣本t檢驗分析均數(shù)的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀況

本研究的53例患者中 MNA＜17者1例，17≤MNA＜24者34例，MNA≥24者18例，故入選A組35例，B組18例。A、B 組間性別、年齡[（41.1±13.0）歲 vs（45.6±8.8）歲]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 MNA與各傳統(tǒng)指標(biāo)的關(guān)系

患者的MNA分值與 BMI、TSF、上臂圍、小腿圍、FM顯著相關(guān)，而與各實驗室指標(biāo)無相關(guān)性（表1）。根據(jù)MNA值分組后，A組與B組的人體測量指標(biāo)（BMI、TSF、上臂圍、小腿圍）和人體組成（FM、FFM）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）；但實驗室生化指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 MNA與各傳統(tǒng)指標(biāo)的關(guān)系

表2 MNA不同組別間的傳統(tǒng)指標(biāo)差異（±s）

P值B組BMI（kg/m2）TSF（mm）上臂圍（cm）小腿圍（cm）FM（kg）FFM（kg）傳統(tǒng)指標(biāo) A組20.7±2.2 4.7±1.6 25.3±2.0 33.1±2.2 10.8±4.6 45.1±7.3 23.5±3.0 5.9±1.6 27.2±2.3 34.5±2.1 14.2±4.7 49.8±8.0＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

眾所周知，營養(yǎng)狀況會影響血液透析患者的預(yù)后，對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，評估其是否存在營養(yǎng)風(fēng)險非常重要。有大規(guī)模調(diào)查[2-3]顯示，在有營養(yǎng)風(fēng)險的患者中，僅32.8%的患者接受了營養(yǎng)支持，同時有10.0%的不存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者卻接受了營養(yǎng)支持。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)篩查結(jié)果，結(jié)合臨床實際，決定是否采取營養(yǎng)支持手段。

既往推薦使用主觀全面評定（Subjective Globe Assessment，SGA）來篩查，但SGA法過于簡單、主觀，受患者認(rèn)知水平影響較大。MNA是20世紀(jì)90年代初Vellas等創(chuàng)立和發(fā)展的新型營養(yǎng)狀況評定方法，已普遍被國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于社區(qū)患者及老年患者營養(yǎng)不良的早期篩選，實用性強(qiáng)、準(zhǔn)確性高。已有少數(shù)學(xué)者對MNA法在血液透析中的應(yīng)用進(jìn)行了研究，Afsar等[4]對137例血透患者研究后發(fā)現(xiàn)MNA在營養(yǎng)風(fēng)險篩查中的敏感性比SGA高了1倍（66%vs 33%），并且和SGA一樣都與患者的實驗室生化指標(biāo)相關(guān)。臺灣學(xué)者對192例血透患者研究后發(fā)現(xiàn)MNA同樣適用于臺灣的血透患者，且與患者的住院時間、CRP呈負(fù)相關(guān)[5]。本研究中，MNA評分與傳統(tǒng)的人體營養(yǎng)評定方法及患者的體脂和瘦體重相關(guān)性良好，但與實驗室生化指標(biāo)無相關(guān)性，與國外學(xué)者結(jié)論不一致，考慮可能與樣本量偏小、樣本中已發(fā)生營養(yǎng)不良的患者比例較小有關(guān)。在進(jìn)行體脂及瘦體重測定時，使用的是20世紀(jì)80年代末問世的生物電阻抗分析法（BIA），儀器內(nèi)包括計算人體組成數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，無創(chuàng)操作，方便快捷[6]。

本研究中，有營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者達(dá)35例，發(fā)生率高達(dá)66%。考慮有多方面的原因，①攝入不足：由于尿毒癥毒素、各種藥物對胃腸道刺激，導(dǎo)致食欲下降、吸收減少；②消耗增加：維持性血液透析患者合并的貧血、代謝性酸中毒、心力衰竭、微炎癥狀態(tài)均可導(dǎo)致能量消耗增加。

MNA評分法簡便易行，可在數(shù)分鐘內(nèi)完成，且與傳統(tǒng)的人體營養(yǎng)評定方法及人體組成評定方法有良好的相關(guān)性，在臨床應(yīng)用中，可結(jié)合血液透析患者實驗室生化指標(biāo)綜合評價患者的營養(yǎng)狀況，為營養(yǎng)支持治療提供依據(jù)。

[1]Guigoz Y,Vellas BJ,Garry PJ.Assessing the nutritional status of the elderly：the mininutritionalassessmentas partofthegeriatric evaluation[J].Nutr Rev,1996,54(1-2)：S59-65.

[2]蔣朱明,陳偉,朱賽楠.我國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良(不足)、營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2008,16(6)：335-337.

[3]蔣朱明,于康,朱賽楠.我國東、中、西部中小醫(yī)院住院患者營養(yǎng)不良(不足)、營養(yǎng)風(fēng)險、超重和肥胖發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查(中期小結(jié))[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2008,16(6)：338-340.

[4]Afsar B,Sezer S,Arat Z.Reliability of mini nutritional assessment in hemodialysis compared with subjective global assessment[J].J Ren Nutr,2006,16(3)：277-282.

[5]Tsai HJ,Tsai AC,Hung SY.Comparing the predictive ability of population-specific Mini-Nutritional Assessment with Subjective Global Assessment for Taiwanese patients with hemodialysis：a cross-sectional study[J].Int J Nurs Stud,2011,48(3)：326-332.

[6]黃海濱,任超世.生物電阻抗分析法(BIA)測量人體成分[J].國外醫(yī)學(xué)：生物醫(yī)學(xué)工程分冊,2000,23(3)：151-155.