開顱手術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的觀察與治療

彭 璞，袁冬萍，祝超永

1.湖南省郴州市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南郴州 423000；2.湖南省郴州市第一人民醫(yī)院體檢中心，湖南郴州 423000

遲發(fā)性顱內(nèi)血腫（delayed tramnatie intracranial hematonta，DTIH）是指在顱腦傷后首次CT檢查時(shí)無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫[1]，形成機(jī)制并不非常明確，可能與腦損傷局部二氧化碳蓄積引起局部腦血管擴(kuò)張，血管痙攣引起腦局部缺血壞死，腦損傷區(qū)釋放酶的代謝產(chǎn)物損傷腦血管壁，外傷后彌漫性血管內(nèi)凝血和纖維蛋白溶解有關(guān)。臨床雖不常見，但是術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者致殘及致死率均較高。本文中筆者收集我院2006年10月～2010年10月出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者資料，分析其形成的原因及診治體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例患者，其中，男17例，女4例；年齡15～72歲，平均38.4歲。均有明確外傷史，其中，打擊傷3例，交通傷11例，墜落傷4例，平地摔傷2例，鈍物擊傷1例；著力部位：額顳部9部，顳頂部7例，頂枕部2例，枕部3例。全部患者入院時(shí)有不同程度的意識(shí)障礙，按照入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分（GCS），其中，輕型腦傷（13～15 分）3 例，中型腦傷（9～12 分）5例，重型腦傷（3～8 分）13 例。

患者臨床表現(xiàn)為頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、煩躁等并伴有不同程度的意識(shí)障礙，21例患者術(shù)前CT掃描顯示硬膜外血腫6例，硬膜下9例，腦內(nèi)合并硬膜外或硬膜下6例；血腫量為45～130 ml，合并腦挫裂傷9例，合并顱骨骨折12例，中線移位＞10 mm者15例。

1.2 治療方法

全部患者均行開顱探查原發(fā)血腫清除術(shù)，9例同時(shí)行去骨瓣減壓，術(shù)后1、2、3 d復(fù)查CT，患者出現(xiàn)意識(shí)及生命體征改變時(shí)隨時(shí)復(fù)查。14例患者術(shù)后常規(guī)CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)遲發(fā)血腫，7例患者術(shù)后出現(xiàn)瞳孔、意識(shí)改變，及時(shí)CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫。對(duì)于12例血腫量多于30 ml，意識(shí)障礙病情嚴(yán)重者，再次開顱行血腫清除術(shù)并止血，對(duì)于病情較輕、血腫量較小的9例患者行保守治療。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用GCS評(píng)分[2]：①恢復(fù)良好（5分），有輕度缺陷但能恢復(fù)正常生活；②輕度殘疾（4分），殘疾但可獨(dú)立生活并能在保護(hù)下工作；③重度殘疾（3分），清醒、殘疾，日常生活不能自理，需要照料；④植物生存（2分），僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠、清醒周期，眼睛能睜開）；⑤死亡（1分）。

2 結(jié)果

2.1 血腫情況

術(shù)前硬膜外血腫6例，術(shù)后并發(fā)硬膜外血腫5例，腦內(nèi)血腫1例；術(shù)前腦內(nèi)血腫6例，術(shù)后并發(fā)硬膜外血腫4例，腦內(nèi)血腫2例；術(shù)前硬膜下血腫9例，術(shù)后并發(fā)硬膜外血腫1例，硬膜下血腫1例，腦內(nèi)血腫5例，硬膜下伴腦內(nèi)血腫2例。

2.2 出現(xiàn)時(shí)間

遲發(fā)性血腫發(fā)生于傷后 6～24 h 11 例，25～72 h 7例，＞72 h 3例，傷后72 h內(nèi)遲發(fā)性血腫發(fā)生率（85.7%）明顯高于72 h后（14.3%），其中遲發(fā)性硬膜外血腫發(fā)生時(shí)間均＜24 h；遲發(fā)性腦內(nèi)血腫發(fā)生時(shí)間多為25～72 h，遲發(fā)性硬膜下血腫發(fā)生時(shí)間為＞24 h。見表1。

表1 遲發(fā)性血腫出現(xiàn)時(shí)間情況

2.3 出血量及毗鄰關(guān)系

本組21例患者遲發(fā)性血腫量＞80 ml 3例，30～80 ml 9例，20～29 ml 5例，＜20 ml 4例。3例遲發(fā)血腫與原血腫的中心不在一處，但兩血腫的邊緣重疊（鄰近型）；8例遲發(fā)血腫遠(yuǎn)離原發(fā)血腫，兩者邊緣不相重疊（遠(yuǎn)隔型）；遲發(fā)血腫在原手術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)10例（對(duì)側(cè)型）。

2.4 治療效果

本組21例患者中12例病情較重采取再次手術(shù)治療，9例患者病情較輕采取保守治療，恢復(fù)良好10例，輕度傷殘3例，中度傷殘2例，重度傷殘1例，植物生存2例，死亡3例，見表2。

表2 本組患者治療效果（例）

3 討論

遲發(fā)性顱內(nèi)血腫為顱腦外傷后首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，經(jīng)過一段時(shí)間后重復(fù)CT掃描或手術(shù)或尸檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，或在首次頭顱CT檢查證實(shí)有血腫的其他不同部位又出現(xiàn)血腫者[3]，可見于各種外傷性顱內(nèi)血腫。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)病率國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，臨床統(tǒng)計(jì)表明其發(fā)生率占全部顱腦損傷患者的4%～15%，甚至高達(dá)30%，發(fā)生時(shí)間一般為外傷后1周內(nèi)，而且重型顱腦損傷患者外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生率明顯增高，約占重型顱腦損傷患者的12.2%。本組21例遲發(fā)性顱內(nèi)血腫均發(fā)生于傷后1周內(nèi)，并且72 h內(nèi)發(fā)生18例，占85.7%，因此，臨床對(duì)于顱腦外傷術(shù)后CT檢查陰性者，要密切注意患者的意識(shí)及生命體征變化，尤其要注意術(shù)后72 h內(nèi)的臨床觀察。

3.1 影響因素

①有報(bào)道顱腦損傷后腦血管舒縮機(jī)制障礙，發(fā)生急性腦腫脹在術(shù)后顱內(nèi)血腫的發(fā)生中有重要作用。顱腦損傷后腦缺氧嚴(yán)重時(shí)，腦血管的自主調(diào)節(jié)功能麻痹，血管擴(kuò)張，腦血管容量增加，毛細(xì)血管內(nèi)的壓力升高[4]。但由于在血腫的占位和腦腫脹的發(fā)生，毛細(xì)血管內(nèi)外壓力差較小，一般無嚴(yán)重出血。一旦顱內(nèi)血腫被清除，腦組織壓下降，毛細(xì)血管內(nèi)外壓力差增大，血液即可從不穩(wěn)定的血管壁處漏出，形成新的血腫[5-6]。腦組織嚴(yán)重挫裂傷者更容易發(fā)生，本組3例硬膜外血腫合并腦挫裂傷，術(shù)后均發(fā)生遲發(fā)性血腫。②術(shù)后顱內(nèi)壓急驟降低，非手術(shù)區(qū)腦組織壓力及已損傷血管的血管外壓力也降低，引起遠(yuǎn)隔手術(shù)區(qū)及手術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)硬膜與顱骨分離，從而牽拉和扯斷硬腦膜血管、硬腦膜靜脈竇，形成血腫，本組出現(xiàn)3例腦膜中動(dòng)脈破損導(dǎo)致的急性硬膜外血腫，均于24 h內(nèi)發(fā)生，6例硬膜外血腫中，2例為橋靜脈撕裂引起。③顱腦損傷引起凝血障礙也是遲發(fā)性顱內(nèi)血腫出現(xiàn)的重要因素，應(yīng)注意血液指標(biāo)的檢測(cè)。

3.2 臨床診治注意

根據(jù)對(duì)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的診治分析，筆者體會(huì)對(duì)于腦挫裂傷嚴(yán)重者、中線移位＞10 mm者、術(shù)中出現(xiàn)過急性腦膨出者以及非血腫區(qū)骨折線較寬者，術(shù)后臨床應(yīng)密切注意觀察患者的生命體征，及時(shí)行CT檢查。對(duì)于顱腦損傷患者首次開顱手術(shù)時(shí)情況允許可不急于立即清除血腫，以避免中線擺動(dòng)、顱內(nèi)壓急劇下降、血管離斷等，進(jìn)而減少術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生。術(shù)后患者應(yīng)靜臥，盡量避免頻繁的體位改變。對(duì)于硬膜下硬膜外血腫，CT檢查可明確，但是對(duì)于遲發(fā)性腦內(nèi)血腫除CT檢查血腫呈混雜密度，血腫內(nèi)有陳舊出血和新舊不同時(shí)間的出血，并呈擴(kuò)張性占位性病變表現(xiàn)外，還應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：無腦血管病史，有明確的頭顱外傷史，傷后第1次CT掃描無腦內(nèi)血腫，經(jīng)過一個(gè)好轉(zhuǎn)期或穩(wěn)定期后出現(xiàn)卒中發(fā)作。因此，及時(shí)行CT檢查，早期發(fā)現(xiàn)及處理可降低患者的死亡率。

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