臨床不合理用藥處方分析

王麗寧，張 軍，方忠宏，曾宏輝(復旦大學附屬金山醫(yī)院藥劑科，上海 200540)

臨床用藥不夠合理，一直是個懸而未決的全球性問題［1-3］。據(jù)報道，在美國每年有3萬人死于醫(yī)生的不合理用藥，而不是疾病的本身［4］。近年來，很多醫(yī)院成立的靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)，通過加強臨床藥師對處方的審查，已使臨床不合理用藥明顯下降，但仍存在一些問題?，F(xiàn)對2008年10月—2009年2月我院靜脈藥物配置中心的151522張?zhí)幏竭M行重新審查分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2008年10月—2009年2月我院靜脈藥物配置中心的總處方數(shù)151522張，包括15個病區(qū)，其中內科6個病區(qū)，外科5個病區(qū)，以及婦科和產(chǎn)科、五官科、放療科。處方涵蓋的藥品有普通藥、靜脈營養(yǎng)藥、抗生素、細胞毒性藥等?；颊吣挲g2月 ～91歲，平均年齡43歲;男性87883例，占58%，女性63639例，占42%。

1.2 方法

對151522張?zhí)幏?，?位主管藥師進行檢查篩選，依據(jù)《中華人民共和國藥典》、《臨床用藥須知》、《靜脈藥物配置中心實用手冊》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《臨床用藥參考》以及藥品說明書等有關資料，對不合理用藥進行審核歸類分析。

2 結果

在審查的151522張的處方中，不合理用藥處方2270張，不合格率為1.5%，見表1。

表1 常見不合理用藥處方Tab 1 Common irrational prescriptions

2.1 溶劑選擇不合理

在篩選出的2270張不合理用藥的處方中，有998張，占44%。溶劑的選擇常被臨床醫(yī)生忽視，比較典型的處方如下。2.1.1 葡萄糖注射液 +青霉素:葡萄糖注射液的 pH值為3.2～5.5，青霉素水溶液最佳的 pH值為6～6.8，在稀酸中不穩(wěn)定，容易發(fā)生水解和分子重排，導致β-內酰胺環(huán)破壞而失去抗菌活性。所以，青霉素不宜選用葡糖糖注射液為溶劑。

2.1.2 多稀磷脂酰膽堿+氯化鈉注射液:多稀磷脂酰膽堿容易受電解質影響，不應使用氯化鈉作為溶劑。

2.1.3 腺苷鈷銨+葡萄糖注射液:說明書上已明確表明腺苷鈷銨與葡萄糖之間有明顯的配伍禁忌。

2.1.4 中藥制劑+氯化鈉注射液:如生脈、參附、丹參和舒血寧等中藥制劑由于成分復雜，如果溶劑中含離子成份會影響其穩(wěn)定性。該類不合理用藥還表現(xiàn)在補液中同時加入氯化鉀。

2.2 藥物配伍不當

共721張?zhí)幏?，占不合理處方?1.8%。

2.2.1 抗菌素聯(lián)合用藥不合理:如阿奇霉素和頭孢菌素聯(lián)合用藥，阿奇霉素是快速抑菌劑，能迅速阻斷細菌蛋白合成，使細菌處于靜止狀態(tài)，而頭孢菌素為繁殖期殺菌劑，在細菌繁殖期影響細胞壁的合成，二者會出現(xiàn)拮抗作用，降低療效［5］。

2.2.2 甘露醇聯(lián)合地塞米松:因為甘露醇為一過飽和溶液，加入其他藥物很容易產(chǎn)生鹽析，但臨床醫(yī)生一直不夠重視。

2.2.3 作用互為拮抗的藥物聯(lián)合使用:如甲氧氯普胺+消旋山莨菪堿，前者能夠促進胃腸道的蠕動，后者是抗膽堿藥，臨床主要用于解除平滑肌痙攣、能減弱胃腸運動和延遲胃排空，兩者聯(lián)合用藥配伍不當。

2.3 給藥時間或劑量不當

共303張，占不合理處方的13.4%。包括藥物劑量過大或劑量過小，或給藥時間不當，從而影響臨床療效或增加藥品不良反應。如克林霉素靜脈滴注0.6 g即可達到有效血藥濃度且可以維持8 h以上，本院用藥出現(xiàn)克林霉素2.4 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL，qd;次用法單次用藥劑量過大，有效血藥濃度不能連續(xù)維持;本品日劑量1.2～2.7 g，分2～4次應用比較合理。又如氨茶堿0.25 g用100 mL溶劑稀釋后滴注，這種用法不能使患者體內迅速達到需要的藥物濃度，臨床癥狀不能有效控制，應該是先給予負荷劑量控制癥狀，然后再給予維持劑量。甲基潑尼松龍通過多種機制阻止脊髓繼發(fā)性損傷的發(fā)生，目前被認為有肯定療效的藥物，但應該首先以30 mg·kg-1大劑量靜脈內快速沖擊，在傷后8 h內應用，臨床醫(yī)生的用量明顯不足。給藥時間不當主要表現(xiàn)在抗菌藥物的給藥時間間隔上，特別是時間依賴性的抗菌藥物青霉素類和頭孢菌素等，如頭孢呋辛血清半衰期約為70 min，一般3或4個半衰期給藥1次，不必大劑量1次給藥(3.0 g，qd給藥)，這樣達不到抗菌效果，反而容易使細菌產(chǎn)生耐藥性。

2.4 藥物選擇不合理

共248張不合理處方，占10.8%。如對普通流感的治療，仍有濫用抗菌藥物的現(xiàn)象，再如骨折患者應用頭孢哌酮/舒巴坦或頭孢他定作為預防性用藥。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》骨科手術(包括異物植入)應選用第1、2代頭孢菌素作為圍術期預防用藥，這是因為植入物的預防用藥主要是針對金黃色葡萄球菌，選用第1代或第2代頭孢菌素已達到目的，預防手術感染應注重的是無菌操作，而不是依靠廣譜的抗菌藥物。頭孢哌酮對革蘭陰性菌作用突出，而對革蘭陽性菌作用不如第1代頭孢菌素，所以原則上不應該首先選擇頭孢哌酮/舒巴坦。再如18歲以下患者使用諾氟沙星，氟喹諾酮類對軟骨的生長有影響，可導致未成年人負重關節(jié)的軟骨受到侵蝕，而且易導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴重不良反應，因此18歲以下患者應禁用。

3 討論

本院PIVAS的建立，，可以使藥師和臨床治療通過這個平臺的聯(lián)系更加緊密，藥師通過審方發(fā)現(xiàn)用藥問題，與臨床醫(yī)師及時溝通，糾正不合理用藥，既可以發(fā)揮藥師的職業(yè)潛能，又可以促進臨床合理用藥，提高醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)療質量和管理水平。

通過以上資料的分析發(fā)現(xiàn)，目前臨床不合理用藥仍存在一定的比例，主要表現(xiàn)在以下幾個方面:(1)PIVAS雖然給臨床藥師審方提供了操作平臺，但由于目前臨床藥師的專業(yè)知識培訓不足和人員數(shù)量上的欠缺等原因，讓每張?zhí)幏蕉寄艿玫胶侠淼男薷?，還存在一定困難。(2)部分臨床醫(yī)師，特別是剛獲取醫(yī)師執(zhí)照的年輕醫(yī)師，對臨床用藥重視不夠，對藥物劑量、藥物的理化性質以及藥物間的相互作用不熟悉;部分高年資的醫(yī)師長期形成的不良的用藥習慣難以及時改正。(3)臨床藥學服務臨床工作的開展力度不夠，臨床藥師和醫(yī)師缺乏交流，不能及時將信息傳遞給臨床醫(yī)師。臨床新藥層出不窮，部分臨床醫(yī)師對新藥信息了解不夠。(4)高水平的藥師缺乏以及參考資料的短缺，使一些配伍禁忌不能做出讓臨床醫(yī)師信服的解釋，使他們的多年形成的不良的習慣用法不能完全徹底摒棄。

臨床合理用藥是疾病治療過程中的重要環(huán)節(jié)，意義重大，不但可以使疾病得到及時有效地治療，減少藥物的并發(fā)癥，而且可以減少臨床治療費用，節(jié)約資源，改善醫(yī)患關系。針對我們在此組資料中發(fā)現(xiàn)的問題，建議采取以下措施:(1)舉辦處方分析和新藥知識講座，提高臨床醫(yī)師的藥物知識;加大合理用藥的宣傳力度，引起臨床醫(yī)師的足夠重視。(2)加強和臨床醫(yī)師的聯(lián)系，及時溝通，及早發(fā)現(xiàn)并糾正不合理用藥。(3)擴大臨床藥師的隊伍，使門急診、病區(qū)藥房聯(lián)合PIVAS同時開展處方的審查，對常見病種選擇并探討正確的梯度給藥方案，更深層次地避免不合理用藥的發(fā)生。

［1］ Mwambete KD.Rrational antibiotic usage in boarding secondary school settings in Dar es Salaam［J］.East Afr J Public Health，2009，6(2):200.

［2］ Aronson JK.Medication errors:definitions and classifi cation［J］.Br J Clin Pharmacol，2009，67(6):599.

［3］ 喬 建，王亞群，陳永志.843例住院患者抗菌素應用情況調查及不合理用藥分析［J］.中國藥房，2007，18(17):1311.

［4］ 王本進.我國醫(yī)院普遍忽視的重要問題——藥師在臨床治療中的作用［J］.首都醫(yī)學，2000，7(1):10.

［5］ 顧黨全.抗生素藥物合理應用［M］.上海:上海科學技術出版社，2004:200-228.