149例呼吸科抗真菌藥應用調(diào)查分析

班立麗，崔 嵐，王 瑞 (.昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院藥劑科，昆明 6500;.昆明醫(yī)學院海源學院，昆明 65003)

近年來抗真菌藥的使用明顯增加，合理使用抗真菌藥已成為當前比較關注的問題［1］。由于侵襲性真菌感染治療較為棘手，病死率高，為預防和治療真菌感染臨床往往大量使用抗真菌藥，各種不合理用藥情況逐漸增多。呼吸科老年患者多，用藥品種多、時間長，聯(lián)合用藥率高，但如何合理使用抗真菌藥、減少不良反應，相應的基礎數(shù)據(jù)研究仍然不多。本文采用藥物合理應用評價指標，回顧性分析呼吸科149例患者的基本情況、疾病分布及藥物治療等情況，為合理控制用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性調(diào)查2009年1—6月呼吸科的出院病歷，排除該時間段內(nèi)未用抗真菌藥的病案資料。數(shù)據(jù)資料來源于電腦His系統(tǒng)和紙質(zhì)病歷的病案首頁、醫(yī)囑單、病程記錄和檢驗報告單及藥劑科藥品調(diào)劑信息。

1.2 方法

設計“抗真菌藥使用情況調(diào)查表”，內(nèi)容包括患者的一般情況、基礎疾病、真菌感染診斷、用藥目的、抗真菌藥使用情況、真菌感染前抗菌藥物的應用情況、用藥前后實驗室檢查、歸轉(zhuǎn)等。對調(diào)查表的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。采用“限定日劑量”(defined daily dose，DDD)、用藥頻度 DDDs、藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)等作為藥物利用情況的分析判斷指標。DDD指藥物達到治療目的所用于成人的平均日劑量，其中DDD值參照《新編藥物學》(第16版)中規(guī)定的治療藥物劑量，DDDs=用藥總量/DDD值，DUI=DDDs/用藥總天數(shù)。DUI≤1為用藥劑量合理，DUI＞1為用藥劑量偏大。

2 結果

2.1 患者一般情況

149例使用抗真菌藥的患者中，男性98例(66%)，女性51例(34%)。年齡25～84歲，平均(67.95±14.23)歲，這與老年患者生理機能逐漸減退、抵抗力差、易患感染性疾病有關，見表1。

2.2 呼吸系統(tǒng)疾病分布情況

149例患者均有不同程度的呼吸系統(tǒng)疾病基礎，最多見的是慢性阻塞性肺疾病66例(44.30%)，其次是肺源性心臟病53例(35.57%)、支氣管哮喘 39例(26.17%)、肺癌 7例(4.70%)、肺結核6例(4.03%)、肺炎 5例(3.36%)、支氣管擴張4例(2.68%)、肺間質(zhì)纖維化3例(2.01%)。其中合并

表1 患者一般情況(n，%)Tab 1 Patients’general status(n，%)

2.3 抗菌藥物應用情況

149例患者中有140例在應用抗真菌藥前不同程度地應用過抗菌藥物，單用或聯(lián)合應用，或交替應用。2種抗菌藥物聯(lián)合應用的有41例，占用藥人數(shù)的29.3%，三聯(lián)應用的有3例占2.1%，而抗菌藥物有以廣譜抗菌藥物應用最多，見表2。

表2 患者應用抗菌藥物的情況Tab 2 Patients’use of antibiotics

2.4 真菌檢查情況

149例患者標本取自下呼吸道，或纖支鏡防污染刷采樣或支氣管肺泡灌洗液送檢，48例采樣真菌培養(yǎng)陽性，見表3。

表3 48例真菌培養(yǎng)結果Tab 3 Results of culture of fungus in 48 cases

2.5 預防性用藥及治療性用藥情況

根據(jù)抗真菌藥預防性及治療性用藥的判定標準，以合格標本涂片和培養(yǎng)檢出2次同種真菌，且有臨床表現(xiàn)的用藥歸為治療性用藥，其余為預防性用藥。統(tǒng)計數(shù)據(jù)得出預防性用藥101例，占用藥的68%;治療性用藥48例，占用藥的32%。抗真菌藥的預防性用藥以氟康唑為主，有101例，其中有4例替換為伊曲康唑;治療性用藥氟康唑有48例，1例替換為伊曲康唑。

2.6 抗真菌藥的應用情況

呼吸科的抗真菌藥主要是氟康唑和伊曲康唑，根據(jù)藥物利用指數(shù)評價法，可以看出氟康唑與伊曲康唑的 DUI均＞1，提示這2種藥物使用劑量偏大，見表4。

表4 抗真菌藥的使用頻率調(diào)查Tab 4 Use frequency of antifungal agents

2.7 氟康唑的使用情況

呼吸科抗真菌藥應用以氟康唑為主，使用頻率最高。本次調(diào)查對每月氟康唑的應用情況進行統(tǒng)計，顯示氟康唑連續(xù)6個月的DUI值均大于1.0，提示氟康唑有不合理使用現(xiàn)象，見表5。

表5 氟康唑的應用情況調(diào)查Tab 5 Use of fluconazole

2.8 抗真菌藥致不良反應情況

149例患者在使用抗真菌藥后，6例出現(xiàn)一過性的肝損害，與抗真菌藥肯定有關的為0例，可能有關的1例，可能無關的5例。1例腎損害，患者本身有腎臟的基礎病變，判定為與抗真菌藥應用可能無關。

3 討論

3.1 危險因素與抗真菌藥使用的情況分析

呼吸科的患者以中老年人居多，大多存在嚴重的基礎疾病，如慢性阻塞性肺疾病及肺心病、呼吸衰竭、惡性腫瘤、支氣管哮喘、糖尿病等。當使用廣譜抗菌藥物、激素、機械通氣，及合并低蛋白血癥、糖尿病時更易合并真菌感染。本次調(diào)查中抗菌藥物在呼吸科的使用較為普遍，149例中有140例均不同程度的使用了抗菌藥物，有的單用或聯(lián)合使用，有的交替使用，個別用藥時間較長(連續(xù)使用50 d)，廣譜抗菌藥物氟喹諾酮類和頭孢菌素類使用最多。此次抗真菌藥使用危險因素調(diào)查的分析結果與大多數(shù)文獻報道大致相同［2］，這也提示我們不僅要重視呼吸科基礎疾病的治療，也要重視抗菌藥物的合理使用，同時加強患者的營養(yǎng)支持，在侵襲性操作時嚴格按照操作規(guī)程執(zhí)行以減少真菌感染的幾率。

3.2 呼吸科真菌病原菌分布的特點與抗真菌藥的應用

48株來自下呼吸道的真菌菌株中，以白色念珠菌所占的比例最高(94%)，克柔念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌各有1例，真菌的病原學分布特點與文獻報道相似［3］。目前白色念珠菌對氟康唑的敏感率較高，是臨床上用于預防和治療白色念珠菌感染的首選用藥。光滑念珠菌對氟康唑的敏感率次之，使用氟康唑治療時需適當增加給藥劑量，以保證治療的有效性?？巳崮钪榫驗閷Ψ颠蛴胁煌潭鹊哪退?，治療時不應首選氟康唑，而應選擇伊曲康唑［4］。

由于真菌感染因素眾多，往往繼發(fā)于原有的基礎病變，感染癥狀易被掩蓋。而呼吸科以老年患者居多，一旦發(fā)生感染死亡率較高，后果嚴重。目前抗真菌藥的預防治療對真菌感染的高?；颊叻浅Ｓ欣?，氟康唑和伊曲康唑是預防階段用藥優(yōu)先選擇的藥物，有研究表明，早期小劑量靜脈滴注氟康唑可使真菌感染的比例顯著下降，且預后良好［5］。目標性治療針對的是確診真菌感染的患者，針對真菌種類進行特異性抗真菌治療，屬于治療性用藥，則需根據(jù)患者的病原學資料選擇合適的抗真菌藥以及恰當?shù)膭┝?。此次調(diào)查資料顯示呼吸科主要是預防性用藥，用藥以氟康唑為主，少量使用伊曲康唑，符合預防性使用抗真菌藥指導原則的規(guī)定［6］;治療性用藥因感染菌株多為白色念珠菌，故仍以氟康唑治療為主，1例檢出克柔念珠菌后更換為伊曲康唑治療，調(diào)查結果顯示呼吸科抗真菌藥應用基本合理。

3.3 呼吸科抗真菌藥的用藥頻度及藥物利用指數(shù)分析

用藥頻度是以DDD為單位的藥品的消耗量，以此為指標衡量藥物的使用頻率。DDDs越大，說明使用頻率越大。通過對呼吸科使用的抗真菌藥進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)該科2009年上半年僅使用了氟康唑與伊曲康唑2種抗真菌藥，氟康唑與伊曲康唑的DDDs結果顯示氟康唑的使用頻率最大。

藥物利用指數(shù)分析法是對用藥的合理性進行分析，若DUI＞1.0，說明某藥日處方劑量大于 DDD;若 DUI＜1.0，說明日處方劑量低于DDD，該指標用于評估醫(yī)生用藥行為及其合理性［6］。通過DUI分析，我們發(fā)現(xiàn)氟康唑和伊曲康唑的 DUI均＞1，提示使用劑量偏大。鑒于呼吸科抗真菌藥以氟康唑為主，且用藥頻率較高，對氟康唑連續(xù)6個月的使用頻率進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)其DUI一直大于1，且有上升的趨勢，說明氟康唑的使用劑量有不合理的現(xiàn)象，應重點加強對氟康唑用藥劑量的合理性監(jiān)測。另一方面，DUI值的計算依賴于DDD值，但DDD值只是藥物利用研究中用于比較不同研究結果的技術性測量單位，而不是推薦給臨床的實用劑量，DDD值只考慮藥物的主要適應證的用藥劑量，并不包括病程不同時期的用藥劑量。因此在監(jiān)測時要結合實際的病例，才能做好用藥合理性的分析。

3.4 抗真菌藥用藥期間發(fā)生的不良反應

對本次149例患者用藥前后的血生化報告進行統(tǒng)計，并查閱了原始病歷記錄，共計6例患者出現(xiàn)AST及ALT的升高，可能有關的僅有1例，另外5例可能無關，但6例無論治療前已有肝功能的異常，或治療中出現(xiàn)的肝功能異常時均一直持續(xù)使用抗真菌藥氟康唑或伊曲康唑，未發(fā)現(xiàn)有明顯的肝損傷加重的情況，提示這2個抗真菌藥肝臟毒性并不明顯。1例患者在原有的腎臟基礎疾病上尿素氮持續(xù)升高，患者也一直未曾停用抗真菌藥，懷疑與基礎疾病有關。從以上觀察說明氟康唑與伊曲康唑具有較好的安全性，但在應用的過程中，我們?nèi)詰芮杏^察患者的肝腎功能變化情況，尤其是對于有肝腎基礎病變的患者。

總之，149例呼吸科患者抗真菌藥用藥分布與危險因素有關，集中在年老且患有嚴重基礎疾病，以及長期使用廣譜抗菌藥物或有侵入性治療的患者?？拐婢幨褂没竞侠?，但存在用藥劑量偏大的情況;氟康唑與伊曲康唑的臨床應用不良反應較少，具有較好的安全性。

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