住院患者抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析

王杏娥，袁華兵，陳勇軍，曾祥平(湖北省天門市第一人民醫(yī)院藥劑科，天門 431700)

抗菌藥物的不合理應(yīng)用現(xiàn)象非常普遍，抗菌藥物濫用直接導(dǎo)致社會(huì)資源的浪費(fèi)、醫(yī)療成本的增加、細(xì)菌耐藥性的增長(zhǎng)以及難治性感染性疾病的增加。為此，我院近年來對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行了一系列的干預(yù)措施，收到了一些成效，但還存在許多不合理用藥的因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法，每季度每科室隨機(jī)抽取10份，共210份，全年840份，其中內(nèi)科系統(tǒng)480份，外科系統(tǒng)360份。

1.2 方法

采用統(tǒng)一的抗菌藥物調(diào)查表進(jìn)行逐項(xiàng)登記，內(nèi)容包括患者基本情況、抗菌藥物醫(yī)囑(藥名、劑型、劑量、溶劑、給藥途徑、療程)、是預(yù)防用藥還是治療用藥、病原體檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)等，依據(jù)2004年衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》)［1］及2009年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(簡(jiǎn)稱《通知》)［2］對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況

本次調(diào)查的840例出院患者中有615例使用了抗菌藥物，使用率達(dá)73.2%，其中預(yù)防用藥占63.4%，聯(lián)合用藥率為12.7%，主要以二聯(lián)為主，合理用藥率為65.0%，見表1。

表1 臨床各科室抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)(n，%)Tab 1 Use of antibiotics in clinical departments(n，%)

2.2 抗菌藥物種類

本次調(diào)查的615例患者共使用抗菌藥物29個(gè)品種，總的使用頻次714次，使用頻次排序前10位的抗菌藥物見表2。

表2 抗菌藥物使用頻率前10名排序(n=714)Tab 2 Ranking of top 10 antibiotics in terms of use frequency(n=714)

2.3 抗菌藥物的給藥途徑

使用抗菌藥物的患者中，1例偽膜性腸炎患者使用口服苯酰甲硝唑分散片，31例出院患者改為口服給藥外，其余均使用靜脈滴注給藥。

2.4 病原體送檢情況

病原體送檢樣本385例，送檢率62.6%，治療用抗菌藥物送檢標(biāo)本 204例，送檢率 90.7%，陽(yáng)性標(biāo)本 72例，陽(yáng)性率18.7%。其中革蘭陽(yáng)性球菌14例;真菌4例;革蘭陰性桿菌54例，其中耐藥的革蘭陰性桿菌占所有檢出的革蘭陰性桿菌的50%。

2.5 抗菌藥物的不合理應(yīng)用表現(xiàn)

615例使用抗菌藥物的病例中，有215例存在不合理現(xiàn)象，占使用病例的34.9%，主要不合理內(nèi)容所占比例見表3。

3 討論

3.1 抗菌藥物的使用情況

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院住院患者的抗菌藥物使用率為73.2%，遠(yuǎn)高于《醫(yī)院感染管理規(guī)范》力爭(zhēng)控制在50%以下的標(biāo)準(zhǔn)［3］。這主要和某些科室如皮膚科、康復(fù)科無(wú)指征地使用抗菌藥物、手術(shù)科室預(yù)防用藥比例過高有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，皮膚科、康復(fù)科無(wú)指征使用抗菌藥物分別占77.8%、83.3%，手術(shù)科室清潔手術(shù)抗菌藥物使用率為100%。這種濫用現(xiàn)象違反了《指導(dǎo)原則》，不僅造成藥品的浪費(fèi)、患者費(fèi)用的增長(zhǎng)，而且會(huì)加快耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，應(yīng)引起院領(lǐng)導(dǎo)的足夠重視。

表3 抗菌藥物不合理應(yīng)用表現(xiàn)(n=215)Tab 3 Manifestations of irrational use of antibiotics(n=215)

我院抗菌藥物使用頻次排序前10位共6類10個(gè)品種，其中5種為二線抗菌藥物，分別為頭孢哌酮/舒巴坦鈉、奧硝唑、頭孢孟多、頭孢噻肟鈉、頭孢米諾鈉;使用頻率較高的品種為頭孢呋辛鈉、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、頭孢噻吩鈉。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)科室患者普遍采用頭孢呋辛鈉、頭孢噻吩鈉預(yù)防感染，這與《通知》中推薦的常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物大致相符。頭孢哌酮/舒巴坦鈉使用頻率較高，可能與本院耐藥的革蘭陰性桿菌檢出率有關(guān)。

幾乎所有使用抗菌藥物的患者均采用靜脈給藥，這是很不合理的用藥現(xiàn)象，《指導(dǎo)原則》規(guī)定:“輕癥感染可接受口服給藥者，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射，重癥感染、全身性感染患者初始應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)及早轉(zhuǎn)為口服藥”，這樣不僅能減少患者的費(fèi)用，更重要的是能減少藥品不良反應(yīng)。

615例使用抗菌藥物的患者中有385例做了病原菌檢測(cè)，送檢率為62.6%，治療用抗菌藥物225例，送檢樣本204例，送檢率為90.7%，達(dá)到了衛(wèi)生部規(guī)定的治療用抗菌藥物送檢率大于50%的標(biāo)準(zhǔn)。在檢出的病原菌中，革蘭陰性桿菌占75%，其中耐藥的革蘭陰性桿菌占50%，如ESBL(+)大腸埃希菌、ESBL(+)肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌(僅對(duì)碳青霉烯類藥敏感)，可見我院細(xì)菌耐藥情況比較嚴(yán)重，應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的合理使用，延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

3.2 不合理用藥具體分析

3.2.1 無(wú)指征使用抗菌藥物:1例帶狀皰疹患者使用頭孢噻吩鈉靜脈滴注8 d;1例頸椎病患者未手術(shù)治療，用頭孢米諾鈉靜脈滴注8 d;1例輸尿管結(jié)石患者，體溫、血尿常規(guī)均正常，用加替沙星氯化鈉注射液靜脈滴注8 d?！吨笇?dǎo)原則》指出:“應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征反應(yīng)、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染及病原學(xué)檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物”，以上患者均不存在細(xì)菌感染，無(wú)應(yīng)用抗菌藥物的指征。

3.2.2 抗菌藥物選擇不當(dāng):1例急性化膿性膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石并感染的患者，醫(yī)生予以“頭孢噻吩鈉+甲硝唑”抗感染。引起膽系感染的致病菌主要為革蘭陰性桿菌，尤以腸道致病菌常見，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬，少數(shù)患者伴厭氧菌引起的混合感染。頭孢噻吩鈉為第1代頭孢菌素，在膽汁中的濃度接近或低于血藥濃度，對(duì)膽道感染常見致病菌的體外抗菌活性均不理想，宜選用第2、3代頭孢菌素如頭孢呋辛、頭孢哌酮等。1例開放性骨折患者，醫(yī)生予以“氨曲南”預(yù)防感染。開放性骨折為清潔-污染手術(shù)，需使用抗菌藥物預(yù)防感染，選用的抗菌藥物宜能覆蓋革蘭陽(yáng)性球菌，如第1、2代頭孢菌素，而氨曲南為窄譜抗菌藥物，僅對(duì)革蘭陰性桿菌有效，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌無(wú)效，故選用氨曲南不當(dāng)。

3.2.3 用藥級(jí)別過高:1例鼻中隔偏曲、慢性鼻炎患者，醫(yī)生術(shù)后以“哌拉西林/舒巴坦鈉”預(yù)防感染，因手術(shù)部位預(yù)防感染的病原菌主要為革蘭陽(yáng)性菌，與使用第1代頭孢菌素相比，針對(duì)性不強(qiáng)，療效不具任何優(yōu)勢(shì)，而且價(jià)格昂貴，且作為二線保護(hù)品種，一般不作為預(yù)防用藥［4］。調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，我院部分輕癥感染，如慢性支氣管炎、泌尿系統(tǒng)感染、輕癥肺部感染等選擇頭孢哌酮/舒巴坦鈉、頭孢他定、哌拉西林/舒巴坦鈉、加替沙星等治療，選擇起點(diǎn)高，用藥針對(duì)性不強(qiáng)。

3.2.4 用藥劑量過大:抗菌藥物應(yīng)用中劑量偏大的現(xiàn)象普遍存在，如頭孢呋辛1次4.5 g、6.75 g，頭孢噻吩鈉 1次 4.5 g，克林霉素1次1.8 g，頭孢米諾1次3.0 g，頭孢他定1次4.0 g，頭孢哌酮/舒巴坦鈉1次4.5 g等。β-內(nèi)酰胺類屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，殺菌效果與其一定范圍的有效藥物濃度(4～5倍的MIC)持續(xù)的時(shí)間有關(guān)，高于此濃度不會(huì)增加殺菌效果，相反還容易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生［5］。

3.2.5 圍術(shù)期用藥時(shí)間不當(dāng):圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)間極為關(guān)鍵，如β-內(nèi)酰胺類應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30 min(麻醉誘導(dǎo)時(shí))開始給藥，而用萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類應(yīng)提前2 h給藥［6］，一般應(yīng)經(jīng)靜脈給藥，靜脈滴注時(shí)間不少于60 min，且不宜放入大瓶液體內(nèi)緩慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度。對(duì)萬(wàn)古霉素、克林霉素另有規(guī)定，按說明書執(zhí)行，但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)部分手術(shù)病例術(shù)前用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)，且溶劑量選擇過大(250～500 mL)，難以保證發(fā)生細(xì)菌污染之前，血液及組織中的藥物濃度已達(dá)到有效濃度。

3.2.6 圍術(shù)期用藥療程過長(zhǎng):預(yù)防用藥的目的是及時(shí)消滅在手術(shù)過程中污染創(chuàng)面的細(xì)菌，手術(shù)結(jié)束后，不會(huì)再發(fā)生新的污染，因此，抗菌藥物需短程使用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用，至少應(yīng)用24 h停止使用，而在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，89例患者術(shù)后使用時(shí)間過長(zhǎng)，一般為5～7 d，有些甚至用到出院。實(shí)踐證明，延長(zhǎng)使用時(shí)間并不能帶來更好的預(yù)防效果，而且易選擇出耐藥菌，還增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率［7，8］。

綜上所述，我院抗菌藥物的應(yīng)用還存在許多不合理現(xiàn)象，導(dǎo)致藥源性疾病及不良反應(yīng)的增加，同時(shí)造成藥品的浪費(fèi)及細(xì)菌耐藥率的增長(zhǎng)，加強(qiáng)抗菌藥物使用的管理已不容忽視。鑒于這些不合理用藥現(xiàn)象，在今后工作中，要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師合理用藥知識(shí)的規(guī)范性培訓(xùn)。同時(shí)，醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染控制辦公室、藥劑科、細(xì)菌室等各相關(guān)部門要共同參與、協(xié)同工作，通過綜合措施使《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》真正落實(shí)到位，以保證臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

［1］ 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

［2］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào).

［3］ 衛(wèi)生部.醫(yī)院感染管理規(guī)范［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:8.

［4］ 韋秀芝，路 玫.我院甲狀腺/乳腺/疝手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10(8):686.

［5］ 孫淑娟，襲 燕.抗菌藥物治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:18.

［6］ 王愛霞.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:201.

［7］ 楊國(guó)山，杜 斌，吳增安，等.外科危重病患者的抗生素使用［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(5):565.

［8］ 許恒忠.我院外科系統(tǒng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8(2):94.