婦科圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析

李勤芳(新疆巴州人民醫(yī)院藥學(xué)部，庫爾勒 841000)

經(jīng)有關(guān)調(diào)查證明，我國圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用十分普遍，且確實(shí)存在不合理應(yīng)用。為了解我院圍術(shù)期患者抗菌藥物的使用情況，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，以婦科為例，對2009年7—12月118例圍術(shù)期患者應(yīng)用抗菌藥物情況進(jìn)行調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)抽取我院2009年7—12月婦科出院病例118份，年齡最大61歲，最小23歲。其中Ⅰ類切口11例，Ⅱ類切口107例。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡稱《指導(dǎo)原則》)和《圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》對所抽取的病例展開回顧性分析。

1.2.2 以藥物利用指數(shù)DUI值作為評價藥物是否濫用的標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)抗菌藥物限定日劑量的DDD值《新編藥物學(xué)》(第16版)［1］，計(jì)算用藥頻度 DDDs值，藥物利用指數(shù) DUI=DDDs/實(shí)際用藥時間。DUI可以用來衡量藥物使用劑量的相對合理性，DUI值＞1.0說明該藥物使用劑量大于其 DDD值，屬于濫用;DUI值≤1.0說明該藥物使用劑量等于或小于其DDD值，使用屬相對合理。

2 結(jié)果

118份病例中，Ⅰ類切口術(shù)僅11例，Ⅱ類切口為107例，占90.71%;年齡23～61歲，所有患者均使用了抗菌藥物。Ⅰ類手術(shù)抗菌藥物使用率明顯偏高，根據(jù)《指導(dǎo)原則》，預(yù)防性用藥應(yīng)在術(shù)前2 h內(nèi)給藥，在切口暴露時，使局部組織中的藥物濃度達(dá)到可殺滅術(shù)中侵入侵入細(xì)菌的水平。我院婦科術(shù)前抗菌藥物應(yīng)用較低，僅為27.10%，見表1;抗菌藥物使用 DDD、DDDs及DUI見表2;抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況見表3。

表1 各類型切口手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用情況Tab 1 Use of antibiotics in patients with different incision types

表2 抗菌藥物 DDD、DDDs和 DUI值Tab 2 DDD、DDDs and DUI of antibiotics

表3 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況Tab 3 Combined use of antibiotics

3 討論

3.1 無指征預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物

圍術(shù)期預(yù)防性用藥的基本原則是根據(jù)手術(shù)有無污染或污染的的可能，決定是否使用抗菌藥物，切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗菌藥預(yù)防的重要依據(jù)［2］?！吨笇?dǎo)原則》指出，Ⅰ類清潔切口，通常不需預(yù)防使用抗菌藥物，但對于手術(shù)范圍大、時間長，涉及重要臟器，異物植入，高齡或免疫缺陷者等高危人群可于術(shù)前預(yù)防用藥;Ⅱ類切口的手術(shù)屬清潔-污染手術(shù)，需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物［3］。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，118份病例患者抗菌藥物使用率達(dá)100%，Ⅰ類手術(shù)抗菌藥物的使用率明顯偏高，表明我院預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物指征控制不嚴(yán)格。

3.2 給藥時間不合理

術(shù)后使用時間過長。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物給藥的時機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在手術(shù)前2 h開始給藥，以保證在發(fā)生污染前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度［4］。由表1可見，118份病歷在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)無1例使用抗菌藥物，29例為術(shù)前1 d給藥，其余均在術(shù)后給藥?！吨笇?dǎo)原則》規(guī)定，清潔手術(shù)、清潔污染手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物用藥時間不應(yīng)超過24 h，個別情況可延長至48 h。手術(shù)時間較短(＜2 h)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可。而我院婦科Ⅰ、Ⅱ類切口術(shù)后用藥時間均超過48 h，個別病例用藥時間長達(dá)11 d，用藥療程過長。

3.3 抗菌藥物品種選擇

Ⅰ類切口的手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥，無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，術(shù)后感染病原菌以革蘭陽性菌為主，一般首選第1代頭孢菌素，如頭孢唑林。Ⅱ類切口手術(shù)病例由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野導(dǎo)致感染，需預(yù)防手術(shù)部位感染，常選用對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌都具抗菌作用的第2、3代頭孢菌素，某些經(jīng)腹腔、盆腔的手術(shù)需同時覆蓋厭氧菌，還需與抗厭氧菌藥聯(lián)合使用。從表2可以看出，第2、3代頭孢菌素已成為我院臨床醫(yī)師的首選抗菌藥物?！吨笇?dǎo)原則》指出，預(yù)防用藥通常選用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，我院醫(yī)師選用抗菌藥物品種屬基本合理。第3代頭孢菌素及其復(fù)方制劑在上述病例中的廣泛應(yīng)用，說明我院臨床醫(yī)師用藥起點(diǎn)較高。聯(lián)合用藥指征不明確，由表3可見，118份病歷中有78份二聯(lián)用藥，22例三聯(lián)用藥。二聯(lián)用藥主要是頭孢菌素與哨基咪唑類或頭孢素與氟喹諾酮類聯(lián)用，如頭孢呋辛與奧硝唑(或替硝唑)，頭孢哌酮/舒巴坦鈉與左氧氟沙星聯(lián)用;三聯(lián)用藥主要是頭孢菌素+氟喹諾酮類(或克林霉素)+硝基咪唑類。也有個例如頭孢菌素聯(lián)用青霉素類，2藥同屬于β-內(nèi)酰胺類，作用機(jī)制相同，抗菌譜相似，聯(lián)用不但不能擴(kuò)大抗菌譜，反而增加耐藥性或二重感染，并加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 藥物劑量使用不合理

藥物利用指數(shù)DUI作為評價藥物是否濫用的指標(biāo)，DUI值在1附近即為用藥劑量合理，大于或小于1太多都可以判斷為用藥劑量不合理。由表2可見，頭孢呋辛、替硝唑、帕珠沙星、克林霉素，劑量比較合理;頭孢曲松、奧硝唑、頭孢哌酮/舒巴坦鈉DUI值偏大，用藥劑量過大，屬不合理用藥。

3.5 忽視病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)工作

抽取的118份病例中，無1例有病原學(xué)檢查記錄或藥敏試驗(yàn)記錄，抗菌藥物處于經(jīng)驗(yàn)用藥狀態(tài)，反映了部分醫(yī)生用藥的習(xí)慣性和隨意性。

4 對策

4.1 加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用知識的培訓(xùn)

醫(yī)院根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院院內(nèi)感染及細(xì)菌耐藥等具體情況制定科學(xué)的抗菌藥物臨床使用規(guī)范，組織各級醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握并切實(shí)落實(shí)執(zhí)行，抗菌藥物的應(yīng)用遵循“臨床必需、安全有效、價格合理、應(yīng)用方便”的原則。

4.2 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理

全面啟動抗生素分級管理制度。根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、以及當(dāng)社會經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用3類。臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方;患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名;患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。

4.3 樹立病原微生物學(xué)檢查觀念

對感染性疾病，要求明確病原學(xué)診斷，開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)工作，并及時報(bào)告細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。

4.4 臨床藥學(xué)干預(yù)

臨床藥師參與各臨床科室查房，為醫(yī)生提供專業(yè)全面的藥理信息服務(wù)，并參與患者治療方案的制定。

5 結(jié)論

經(jīng)過干預(yù)，硝基咪唑類抗菌藥物的應(yīng)用頻次下降了42.6%，氟喹諾酮類、大環(huán)類酯類、頭孢菌素類抗菌藥物的應(yīng)用頻次下降了13.6%，而青霉素類的應(yīng)用頻次增加了4倍，克林霉素應(yīng)用頻次增加了16.45%。但上述調(diào)查分析表明，我院圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物仍存在著抗菌藥物使用率高、選藥起點(diǎn)高、用藥時間過長、劑量使用不合理及不合理聯(lián)合用藥等問題。濫用抗菌藥物不僅引起療效降低、不良反應(yīng)增加，而且導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加、醫(yī)院感染發(fā)病率上升、醫(yī)療資源浪費(fèi)等問題［5］。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)管理，規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格遵守《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，掌握抗菌藥物的適應(yīng)證，根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)選擇適宜的抗菌藥物，嚴(yán)格控制抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征，把握正確的用法用量、用藥時機(jī)及時間，合理應(yīng)用抗菌藥物［6］。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會外科分會，中華外科雜志編輯委員會.圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44(23):1594.

［2］ Polk HC Jr，Chistmas AB.Prophylactic antibiotics in surgery and surgical wound infections［J］.Am Surg，2006，66(2):105.

［3］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號.

［4］ 黎沾良.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的進(jìn)展［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30(1):18.

［5］ 陳麗花，鐘榕寬.基層醫(yī)院不合理用藥處方初步分析［J］.廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，22(1):93.

［6］ 葉能坤，楊國江，陸 芳.412例圍術(shù)期患者抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29(2):166.