門診第二類精神藥品應(yīng)用分析

張 杰，陳巧逢，孫 銳(北京市崇文區(qū)第一人民醫(yī)院藥劑科，北京 100075)

精神藥品(psychotropic substances)是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。依據(jù)對人體產(chǎn)生的依賴性和危害人體健康的程度，分為一類精神藥品和二類精神藥品。我國《精神藥品管理辦法》對精神藥品的管理和使用都作了明確規(guī)定，但在臨床應(yīng)用中，受各種因素的影響，致使精神藥品出現(xiàn)濫用傾向，引起藥物依賴性和耐受性等不良反應(yīng)。定期開展精神藥品利用研究分析，有利于醫(yī)院加強(qiáng)用藥管理，是了解藥品使用規(guī)律的重要手段之一，也利于臨床醫(yī)師了解藥物利用方面的有關(guān)知識，合理利用精神藥品，提高合理用藥水平。為調(diào)查我院精神藥品的應(yīng)用情況，促進(jìn)臨床合理用藥，現(xiàn)采用限定日劑量(defined daily dose，DDD)和藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)為指標(biāo)的分析方法對我院2009年1—12月的門診處方中第二類精神藥品的使用情況進(jìn)行調(diào)查和分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2009年我院門診第二類精神藥品專用處方，共計(jì)3841張。使用自制調(diào)查表對精神藥品處方逐張登記，登記內(nèi)容主要有患者的性別、年齡、使用藥品名稱、日劑量、總劑量、持續(xù)用藥時(shí)間等。數(shù)據(jù)應(yīng)用Microsoft Excel軟件統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法

1.2.1 分析使用劑量合理性:采用限定日劑量(DDD)作為藥物使用研究的測量單位，以藥物利用指數(shù)(DUI)作為對各種藥品處方用量進(jìn)行分析的指標(biāo)。DUI＞1.00，說明處方劑量 ＞DDD;反之，則說明處方劑量 ＜DDD，表明用藥基本合理。以DDC(日均費(fèi)用)評價(jià)藥品使用的經(jīng)濟(jì)性。DDDs=處方總劑量/DDD值，DDC=藥品消耗總金額/DDDs，DUI=DDDs/用藥總天數(shù)，本文中第二類精神藥品的DDD值以WHO規(guī)定的劑量和《新編藥物學(xué)》［1］(第 16 版)為準(zhǔn)。

1.2.2 分析所用藥物適應(yīng)證與用藥癥狀相符性:根據(jù)藥品說明書用相符率的值來表征用藥合理性，相符率為符合藥物說明書癥狀的處方數(shù)占該藥物總使用處方數(shù)的比例?？傁喾?所有第二類精神藥物符合說明書適應(yīng)證的處方數(shù)/這些藥物的總使用處方數(shù)，各藥相符率=某藥符合說明書適應(yīng)證的處方數(shù)/此藥物的總使用處方數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 處方基本情況

2009年我院處方總量為131741張，其中第二類精神藥品處方3841張，占處方總數(shù)的2.92%。在第二類精神藥品處方中男性1573例，占40.95%，平均年齡66.8歲;女性2268例，占59.05%，平均年齡65.2歲，見表1。

表1 各年齡段第二類精神藥品使用頻度Tab 1 Use frequency of psychotropic substances of categoryⅡin different age group

2.2 第二類精神藥品用藥適應(yīng)證情況

本次調(diào)查處方3841張，合理用藥的處方有3762張，占第二類精神藥品處方的97.95%，不合理用藥處方有79張，占第二類精神藥品處方總數(shù)的2.05%。病種以原發(fā)性失眠癥最多，共計(jì) 3343例(87.03%)，其次為神經(jīng)衰弱 193例(5.02%)、焦慮癥 63例(1.64%)、癲癇 54例(1.41%)、抑郁癥41例(1.07%)，其他總計(jì)68例(1.78%);臨床診斷與處方用藥不符的有79張，占第二類精神藥品處方總數(shù)的2.1%，無第二類精神藥品合并使用情況。

(1)艾司唑侖片符合適應(yīng)證的處方如下:失眠2860例，神經(jīng)衰弱133例(其中3例合并失眠)，抑郁癥9例(其中6例合并失眠)，睡眠障礙4例，焦慮癥3例，癲癇3例，神經(jīng)分裂1例。不符合適應(yīng)證的處方如下:高血壓26例，糖尿病5例，支氣管炎4例，冠心病4例，貧血1例，尿毒癥1例，急性扁桃體炎1例，胃潰瘍1例，上感1例。(2)阿普唑侖片符合適應(yīng)證的處方如下:失眠220例，神經(jīng)衰弱9例，焦慮癥1例(合并神經(jīng)衰弱)，更年期綜合癥2例，關(guān)節(jié)炎1例，精神分裂1例。不符合適應(yīng)證的處方如下:耳聾1例，中耳炎1例，糖尿病1例，胃潰瘍1例。(3)勞拉西泮片符合適應(yīng)證的處方如下:失眠149例，焦慮癥58例(合并失眠15例)，神經(jīng)衰弱34例，抑郁癥32例(合并失眠6例)，頭痛1例。不符合適應(yīng)證的處方如下:高血壓12例，糖尿病5例，上呼吸道感染2例，心肌供血不足1例，前列腺增生1例，胃炎1例，腦梗死1例。(4)地西泮片符合適應(yīng)證的處方如下:失眠104例，神經(jīng)衰弱15例，肢體疼痛6例，神經(jīng)根炎4例，焦慮癥1例。不符合適應(yīng)證的處方如下:上呼吸道感染 2例，冠狀動(dòng)脈供血不足 1例，高血壓1例，前列腺增生1例。(5)曲馬多緩釋片符合適應(yīng)證的處方如下:術(shù)后止痛 31例，骨病 16例，肢體疼痛 15例，關(guān)節(jié)炎10例，筋膜炎1例，腕部瘢痕 1例。無不符合適應(yīng)證處方。(6)苯巴比妥片符合適應(yīng)證的處方如下:癲癇46例，神經(jīng)衰弱3例，失眠1例。無不符合適應(yīng)證處方。(7)地西泮注射液符合適應(yīng)證的處方如下:失眠8例，結(jié)腸鏡檢查7例，癲癇3例，精神分裂1例。不符合適應(yīng)證的處方如下:胸悶1例。(8)苯巴比妥注射液符合適應(yīng)證的處方如下:癲癇2例。無不符合適應(yīng)證處方。

2.3 第二類精神藥品的種類和使用頻度

所查閱的處方中共使用了8種第二類精神藥品(包括不同劑型)，某種精神藥品使用的頻度=某種精神藥品出現(xiàn)的處方數(shù)/精神藥品總處方數(shù)，見表2。

2.4 第二類精神藥品的DDDs、DDC和DUI情況分析

第二類精神藥品的DDDs、DDC和DUI情況分析見表3。

2.5 用藥時(shí)間超過4周處方頻度

每種精神藥品持續(xù)用藥時(shí)間超過4周處方頻度=每種精神藥品＞4周的處方數(shù)/同種藥品處方總數(shù)。只有15張?zhí)幏骄袼幤烦掷m(xù)使用超過4周，其中苯巴比妥片12張，勞拉西泮片、曲馬多緩釋片、艾司唑侖片各1張，總的持續(xù)用藥超過4周的處方頻度為0.39%。

3 討論

表1結(jié)果表明，我院使用精神藥品患者年齡以65歲以上的老年人最多(占處方總數(shù)的56.57%)，其中年齡最大的為97歲。其次為51～65歲(占處方總數(shù)的 28.9%)。分析原因，我院為本區(qū)老年病醫(yī)院，就診患者多為老年人，同時(shí)也由于我國人口老齡化速度加快，神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)病率增加，老年人在精神衛(wèi)生方面的需求越來越突出［2］，另據(jù)報(bào)道，65歲的老年人中超過50%存在失眠問題［3］，基于以上原因，我院精神藥品使用在老年患者中居多。而36～50歲的中年人由于生活和工作等壓力而導(dǎo)致失眠、焦慮的人增多，故使用頻度稍高。在所有處方中，女性人數(shù)大于男性，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［4］，提示女性可能較易受心理因素影響。

表3 第二類精神藥品的DDDs、DDC和DUI情況分析Tab 3 DDDs，DDC and DUI ofpsychotropic substances of categoryⅡ

以處方上醫(yī)生所判斷的病癥與藥品說明書及《新編藥物學(xué)》［1］(第16版)所記載的癥狀相比較，看應(yīng)用目的是否與適應(yīng)證相符，并計(jì)算符合藥品說明書癥狀的處方數(shù)占該藥品總處方數(shù)的比例。本次調(diào)查第二類精神藥品處方3841張，所用癥狀和說明書相符的處方有3762張，占第二類精神藥品處方的97.95%，不合理用藥處方有79張，占第二類精神藥品處方總數(shù)的2.05%。其中，艾司唑侖片相符率為98.56%，阿普唑侖片為98.31%，勞拉西泮片為91.70%，地西泮片為96.30%，地西泮注射液為95%，曲馬多緩釋片、苯巴比妥片、苯巴比妥注射液均為100%，從而可以看出我院第二類精神藥品應(yīng)用目的與適應(yīng)證相符率較高，管理比較有效。

由表2可見，在我院所有第二類精神藥品中使用頻度最高的為艾司唑侖片(79.35%)，與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致［5］。其次為勞拉西泮片(7.21%)、阿普唑侖片(6.17%)和地西泮片(3.51%)，使用頻度較低的為曲馬多緩釋片(1.87%)、苯巴比妥片(1.3%)、地西泮注射液(0.52%)和苯巴比妥注射液(0.05%)。由此可見，苯二氮艸卓類(BZD)的使用十分普遍，占使用精神藥品處方的93.25%，包括艾司唑侖片、勞拉西泮片、阿普唑侖片、地西泮片和地西泮注射液。一般認(rèn)為BZD與其他鎮(zhèn)靜催眠藥比較，具有選擇性高、安全范圍大、對呼吸抑制小、不影響肝藥酶活性、長期使用產(chǎn)生耐受性和依賴性相對發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為臨床首選藥物。作為催眠藥主要用于短期失眠，在抗焦慮方面，BZD通常與其他抗精神病藥合用，對驚厥、癲癇、麻醉、運(yùn)動(dòng)失調(diào)及急性精神病的治療作用較好。BZD中艾司唑侖由于口服吸收快、入睡迅速、不良反應(yīng)少且價(jià)格便宜(DDC僅為0.18元)，在我院使用最為廣泛;其次勞拉西泮因?yàn)檎T導(dǎo)入睡作用明顯，口服吸收良好、迅速、適應(yīng)證廣泛且抗焦慮作用較地西泮強(qiáng)，在我院使用頻度居第2位;阿普唑侖由于口服吸收快而安全，且代謝產(chǎn)物α-羥基阿普唑侖也有一定的藥理活性，故使用頻度也比較高。值得注意的是，我院老年患者占主體，患者中合并高血壓等心腦血管疾病較多，BZD在合并抗高血壓藥時(shí)會(huì)使降壓作用增強(qiáng)，可能使低血壓加重，因此臨床醫(yī)生應(yīng)密切監(jiān)測患者血壓波動(dòng)情況，根據(jù)血壓情況適時(shí)調(diào)整抗高血壓藥的用量。曲馬多作為非麻醉性中樞鎮(zhèn)痛藥，主要用于中度和嚴(yán)重急慢性疼痛以及術(shù)后止痛。苯巴比妥片和苯巴比妥注射液處方共計(jì)52張，多用于癲癇的治療，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，使用苯巴比妥的男性患者遠(yuǎn)高于女性患者，可能與癲癇男性患者多于女性患者有關(guān)。

用日均費(fèi)用(DDC)作為評價(jià)藥品的經(jīng)濟(jì)性的指標(biāo)，DDC值越高，說明患者日治療費(fèi)用多，DDC值越低則日治療費(fèi)用少。我院第二類精神藥品中使用頻度居前2位的艾司唑侖片和勞拉西泮片DDC均低于2.5元，此2種藥品金額占第二類精神藥品總金額的55.21%，且DDC值小于2.50元的有7種，占第二類精神藥品總金額的61.65%。說明我院用量大的第二類精神藥品價(jià)格偏低，體現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)實(shí)用的原則。

為評價(jià)處方用藥的合理性，采用WHO推薦的DDD與DUI作為測量單位來監(jiān)測醫(yī)生用藥是否合理。表3的結(jié)果表明，8種第二類精神藥品中7種DUI在1.0以內(nèi)，只有苯巴比妥注射液的DUI在1.0以上，分析原因，可能與苯巴比妥用于抗癲癇的持續(xù)治療有關(guān)，使其高于推薦的成人平均日劑量。

綜上所述，我院二類精神藥品使用基本合理。苯二氮艸卓類藥物在老年人中使用較多，雖然苯二氮艸卓類有較好的鎮(zhèn)靜抗焦慮作用，但其通過與γ-氨基丁酸A受體α亞單位表面的苯二氮艸卓結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，使γ-氨基丁酸與其受體親和力增加，從而損害順行性記憶和外顯性記憶［6］，長期應(yīng)用還可引起藥物耐受性和依賴性等不良反應(yīng)，在治療過程中應(yīng)控制此類藥品的用量，對于老年患者，應(yīng)首選針對病因的治療和培養(yǎng)健康的睡眠習(xí)慣等非藥物治療手段，必要時(shí)采取藥物治療。應(yīng)慎用苯二氮艸卓類的藥物，以防發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識模糊、反常運(yùn)動(dòng)、幻覺、呼吸抑制以及肌無力，從而導(dǎo)致外傷或意外［7］。

［1］ 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)［M］.第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:272-277.

［2］ 薛秀清，林桂鵬，黃光榮.住院患者第二類精神藥品處方調(diào)查和分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(21):3180.

［3］ GlassJ，Lanct?tKL，Herrmann N，etal.Sedative hypnotics in older people with insomnia:meta-analysis of risks and benefits［J］.BMJ，2005，331(7526):1169.

［4］ 武夏明，孫兆榮，高培平，等.精神藥品使用情況分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26(3):349.

［5］ 劉佩堅(jiān).我院門診第二類精神藥品處方分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2008，8(4):269.

［6］ 廖雪梅，楊 紅.苯二氮艸卓類藥物對記憶功能影響的研究［J］.國際精神病學(xué)雜志，2009，36(1):58.

［7］ 失眠定義、診斷及藥物治療專家組.失眠定義、診斷及藥物治療專家組共識(草案)［J］.中華精神科雜志，2006，39(2):141.