APACHEIII評(píng)分系統(tǒng)在急性腎衰竭腎替代治療中的應(yīng)用

林 輝，張江淮，闞 明

安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽合肥 230021

急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）是一種常見(jiàn)的臨床危重急癥。重癥ARF患者都存在高分解代謝、容量負(fù)荷過(guò)重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等問(wèn)題，多因繼發(fā)多臟器功能衰竭而死亡，死亡率可達(dá)30%～70%。連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal rep lacement therapy，CRRT）是一組持續(xù)而緩慢清除體內(nèi)過(guò)多水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。它具有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、可長(zhǎng)時(shí)間維持腦灌注壓和保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)[1]，但是需要專用的CRRT機(jī)器，經(jīng)濟(jì)成本較高，不適用于基層醫(yī)院。我們采用持續(xù)低效血液透析（sustained low-efficiency dialysis，SLED）對(duì)來(lái)本院就診的急性腎衰患者進(jìn)行救治。目前臨床上最常用于評(píng)估危重患者病情的評(píng)分方法是急性生理學(xué)、年齡及慢性健狀況評(píng)分系統(tǒng)（acute physiology age and chronic health evaluation，APACHE）， 其對(duì)危重疾病患者的診治方面具有重要意義，是一種較為科學(xué)、客觀、可信的體系。其分值可反映出患者疾病嚴(yán)重程度，對(duì)危重患者的預(yù)后及死亡風(fēng)險(xiǎn)有較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。本研究對(duì)使用SLED法治療的ARF患者預(yù)后進(jìn)行APACHEⅢ評(píng)分分析，探討影響ARF患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素及APACHEⅢ評(píng)分在持續(xù)低效血液透析法治療的ARF重癥患者中的應(yīng)用前景。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集我院2007年2月～2010年10月對(duì)收治的重癥急性腎功能衰竭88例，患者進(jìn)行SLED治療。其中男50例，女38例，男女比1.32∶1。重癥ARF診斷符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：ARF伴心血管功能不穩(wěn)定，或伴高分解代謝，或伴腦水腫，或伴MODS者?；颊逽LED治療指征為：尿量＜200 ml/12 h；尿素氮（BUN）≥36 mmol/L；合并重癥酸中毒、液體負(fù)荷過(guò)重、高鉀血癥以及消化道出血等。按患者首次SLED后1個(gè)月的轉(zhuǎn)歸分為死亡組和存活組，分別為60例和28例。

1.2 研究方法

APACHE評(píng)分包括急性生理學(xué)指標(biāo)、年齡和慢性健康狀況3項(xiàng)，根據(jù)相關(guān)方法計(jì)算其APACHEⅢ評(píng)分及風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，實(shí)際死亡風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)算以住院死亡風(fēng)險(xiǎn)為準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用 t檢驗(yàn)，率的比較用 χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用logistic多因素回歸分析進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床基本資料

收集進(jìn)行SLED治療的88例重癥急性腎功能衰竭患者，年齡 15～87 歲，平均（61.1±16.8）歲，死亡組和存活組的年齡分別為（62.3±15.6）歲和（59.8±19.2）歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 死亡組的男女性別比為 1.33∶1（16/12），存活組的性別比為1.31∶1（34/26），兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），死亡28例，病死率為31.8%。

2.2 死亡組和存活組SLED原因比較

兩組患者使用SLED主要為少尿、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、SIRS、水電負(fù)荷過(guò)重、肌酐升高和高分解狀態(tài)。死亡組中主要以前四項(xiàng)為主，而存活組中以水負(fù)荷過(guò)重和肌酐升高為主。見(jiàn)表1。

2.3 APACHEⅢ評(píng)分結(jié)果

88例實(shí)行SLED的ARF患者APACHEⅢ均值為（90.8±28.7）分，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為（0.68±0.31）。死亡組均值為（112.3±26.5）和存活組均值為（75.7±15.9）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.75，P＜0.001）。 APACHEⅢ不同分值分組結(jié)果顯示：56 例≤49分，病死率為 0%（0/56）；2例為 50～70分，病死率為 50%（1/2）；71～90 分為 6 例， 病死率為 66.7%（4/6）；91～110 分為11例，病死率為91.0%（10/11）；＞110分為13例，病死率為100%（13/13）。 APACHEⅢ＞50分時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)為 60.2%；＞70分時(shí)病死率為90.0%。

表1 死亡組和存活組進(jìn)行SLED原因比較[n（%）]

2.4 影響SLED患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

影響ARF患者預(yù)后的急性危險(xiǎn)因素主要為感染、機(jī)械通氣、酸中毒、高血紅素血癥、心率失常等，慢性危險(xiǎn)因素主要為慢性心血管疾病、低血壓、蛋白尿、貧血、慢性腎功能不全等，見(jiàn)表2。

表2 影響SLED患者預(yù)后的急慢性危險(xiǎn)因素(例)

通過(guò)對(duì)88例ARF患者的ARACHEⅢ評(píng)分的危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析顯示，影響SLED患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素依次為機(jī)械通氣（P=0.001）、低血壓（P=0.025）和高膽紅素血癥（P=0.029），見(jiàn)表 3。

表3 影響SLED患者死亡的危險(xiǎn)因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著社會(huì)環(huán)境的變化及人口老齡化程度的提升，各種危重病患者越來(lái)越多，使得危重病醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展，然而以往以“輕、中、重”來(lái)評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度的方法，不能真實(shí)反映疾病變化情況及嚴(yán)重程度，因此出現(xiàn)了各種病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)。目前國(guó)內(nèi)外危重病領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛的是APACHEⅡ評(píng)價(jià)系統(tǒng)，而更新的第3代病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)ARACHEⅢ目前還未完全廣泛使用[2]。ARACHEⅢ是在APACHEⅡ基礎(chǔ)上增加了尿量、血肌酐、血白蛋白、膽紅素及血糖等五個(gè)符合統(tǒng)計(jì)學(xué)最低限度標(biāo)準(zhǔn)的新變量，包含了反映疾病發(fā)展各個(gè)時(shí)期的生理指標(biāo)，能夠推算出患者病死危險(xiǎn)性的大小，并預(yù)測(cè)其預(yù)后結(jié)果。有研究表明APACHEIII對(duì)評(píng)價(jià)危重患者病情、預(yù)測(cè)預(yù)后更全面、合理、嚴(yán)密、科學(xué)和準(zhǔn)確[3-4]。

SLED是利用每天常規(guī)間歇性透析機(jī)降低血流量及透祈液流量，延長(zhǎng)透析時(shí)間的一種治療方式，具有緩慢、持續(xù)清除循環(huán)內(nèi)水分和溶質(zhì)，有利于血漿的再充盈，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)?？捎行宄头肿佣舅兀謴?fù)機(jī)體對(duì)血管液性物質(zhì)的酸堿性，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)腎功能和心功能的恢復(fù)。本研究中，死亡組患者使用SLED的原因主要為少尿、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、SIRS，而存活組患者使用SLED的原因主要以水負(fù)荷過(guò)重和肌酐升高為主。

目前APACHEⅢ評(píng)價(jià)系統(tǒng)被越來(lái)越多運(yùn)用到危重病領(lǐng)域，本研究中實(shí)施SLED的急性腎衰患者APACHEⅢ評(píng)分顯示，死亡組均值明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。同時(shí)通過(guò)對(duì)ARF患者的APACHEⅢ評(píng)分得出的危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析顯示，影響SLED患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素主要為機(jī)械通氣（P=0.001）、低血壓（P=0.025）和高膽紅素血癥（P=0.029）。本研究發(fā)現(xiàn)，APACHEⅢ的分值與患者病情成正比，分值越高，病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)就越高。患者APACHEⅢ＞50分時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)為60.2%，評(píng)分＞70分時(shí)為90.0%，與國(guó)外研究結(jié)果相近[5]。

目前SLED已成為基層醫(yī)院治療急性腎功能衰竭重要手段之一，很多研究表明SLED在治療ARF上效果顯著，對(duì)患者的預(yù)后起到重要作用。APACHE評(píng)分是評(píng)估病情嚴(yán)重程度的較常用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]。本研究對(duì)實(shí)施SLED的ARF患者進(jìn)行APACHEⅢ評(píng)分，以期早期預(yù)測(cè)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，并為后續(xù)研究提供基礎(chǔ)資料。

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