289例手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析及管理對策

陳惠清(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050)

圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物是預(yù)防手術(shù)感染、提高治愈率的有效措施。抗菌藥物應(yīng)用是否合理，對于預(yù)防術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染、延緩細(xì)菌耐藥以及減少不良反應(yīng)的發(fā)生具有重要意義。根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡稱《指導(dǎo)原則》)及衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》要求，現(xiàn)對某院2010年289例Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況進(jìn)行回顧性調(diào)查，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次調(diào)查普外科、骨科、神經(jīng)外科、胸外科、眼科、口腔科、泌尿科289份Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)病例。其中Ⅰ類切口手術(shù)152例，用藥目的為預(yù)防的140例，Ⅱ類手術(shù)切口137例，用藥目的為預(yù)防的 134例，抗菌藥物使用時(shí)間為術(shù)前 5 d、術(shù)后10 d。男性165例，女性124例;年齡最大 87歲，最小8歲，其中51～60歲108例，占37.4%。

1.2 方法

進(jìn)行回顧性調(diào)查研究，查閱出院病例，利用北京市醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)工程的“手術(shù)切口病例監(jiān)測”中《外科住院病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表》，收集患者一般信息(住院號(hào)、性別、年齡、科室、入院、出院時(shí)間);手術(shù)信息(主要診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)日期、持續(xù)時(shí)間、切口愈合情況、住院天數(shù));抗菌藥物應(yīng)用信息(用藥名稱、劑量、時(shí)間、抗菌藥物使用情況及預(yù)防用藥效果)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和評價(jià)。除外以下幾種情況:抗結(jié)核藥、抗生素的霧化吸入、抗病毒藥、眼科和耳鼻喉科的局部用藥。

1.3 評價(jià)依據(jù)

依據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防性抗菌藥物使用情況

Ⅰ類切口有140例使用了抗菌藥物，使用率為92.1%，Ⅱ類切口有134例使用了抗菌藥物，使用率為97.8%。

2.2 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物種類

Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物的品種見表1，其中Ⅱ類切口手術(shù)二聯(lián)使用抗菌藥物36例。

表1 Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物的品種［例(%)］Tab 1 Categories of antibiotics used in patients undergoing typeⅠ or typeⅡ incision operations［case(%)］

2.3 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間及持續(xù)時(shí)間

Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間及持續(xù)時(shí)間見表2、表3。

表2 Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間［例(%)］Tab 2 Administration time of antibiotics in the patients undergoing typeⅠ or typeⅡ incision operations［case(%)］

表3 Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)時(shí)間［例(%)］Tab 3 Duration of using antibiotics in patients undergoing typeⅠ or typeⅡ incision operations［case(%)］

3 討論

預(yù)防給藥的目的是在手術(shù)開始和整個(gè)手術(shù)期間，保證抗菌藥物有足夠的血液濃度和組織濃度，以阻止細(xì)菌的定植和感染的發(fā)生。手術(shù)是否成功不僅要考慮抗菌藥物的應(yīng)用，而且與圍術(shù)期其他環(huán)節(jié)如液體治療、營養(yǎng)支持、并發(fā)癥處理、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)緩解措施的實(shí)施等有很大關(guān)系。本次調(diào)查不合理使用預(yù)防性抗菌藥物見以下幾個(gè)方面:

3.1 用藥指征掌握不嚴(yán)

《指導(dǎo)原則》規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)，手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，因此，通常不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物［1］。本次研究Ⅰ類切口手術(shù)使用抗菌藥物占92.1%，說明醫(yī)生對手術(shù)患者使用抗菌藥物已作為常規(guī)。調(diào)查顯示:醫(yī)師在術(shù)前沒有充分評估手術(shù)感染的危險(xiǎn)程度以及患者是否存在感染危險(xiǎn)因素，也有的醫(yī)師為避免醫(yī)療糾紛，在指征不明顯的情況下使用抗菌藥物，將應(yīng)用抗菌藥物作為增加手術(shù)的保險(xiǎn)系數(shù)而使用抗菌藥物。文獻(xiàn)報(bào)道:手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素包括患者方面和手術(shù)方面?；颊叻矫娴闹饕蛩厥悄挲g、營養(yǎng)狀況、免疫功能、健康狀況等，手術(shù)方面的主要因素是術(shù)前住院時(shí)間、備皮方式及時(shí)間、手術(shù)部位皮膚消毒、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械的滅菌、手術(shù)過程的無菌操作、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況等［2］。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物只是防止切口感染的方法之一，不合理應(yīng)用抗菌藥物不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，增加醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。Ⅱ類切口手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物占97.8%，由于Ⅱ類切口手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，因此預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物對降低術(shù)后感染有著積極的作用［3］。本調(diào)查結(jié)果中Ⅱ類切口手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性使用率基本符合指導(dǎo)原則的要求。

3.2 用藥時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)

有效預(yù)防用藥的關(guān)鍵時(shí)期是致病菌侵入傷口4 h內(nèi)，因此預(yù)防性用藥應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h或麻醉開始時(shí)靜脈給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度［4］。Ⅰ類切口用藥時(shí)間在術(shù)前大于2 h有 29例(20.7%)，術(shù)后開始用37例(26.5%)，Ⅱ類切口用藥時(shí)間在術(shù)前大于 2 h有36例(26.9%)，術(shù)后開始用藥20例(14.9%)，這些都屬于不合理用藥。過早給藥會(huì)造成術(shù)中藥物濃度不足而達(dá)不到預(yù)防感染的目的，術(shù)后再用，錯(cuò)過細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間難達(dá)到預(yù)期效果［5］。選擇適宜的給藥時(shí)間對于保證有效的組織抗菌藥物濃度是至關(guān)重要的。如果手術(shù)持續(xù)3～4 h，需術(shù)中追加給藥1次，以保證在整個(gè)手術(shù)期間切口部位有充分的有效濃度，使病原菌不能定植和引起感染，Ⅰ類切口有9例、Ⅱ類切口有12例手術(shù)時(shí)間超過3 h以上手術(shù)，無1例術(shù)中追加抗菌藥物。術(shù)中追加給藥的目的是維持手術(shù)過程中血清和手術(shù)部位局部組織內(nèi)穩(wěn)定有效的血藥濃度，這說明臨床醫(yī)師和麻醉師很少注意術(shù)中應(yīng)用抗菌藥物，沒有術(shù)中追加抗菌藥物的用藥理念和用藥習(xí)慣。Ⅰ類切口140例中，用藥持續(xù)時(shí)間小于2 d的88例(62.9%)，3～7 d的 27例(19.3%)，大于 7 d的 25例(17.8%)，無1例術(shù)后感染，說明延長術(shù)后用藥時(shí)間的意義不大，反而增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成抗菌藥物的濫用。Ⅱ類切口用藥持續(xù)時(shí)間3～7 d的39例(29.1%)，大于7 d的21例(15.7%)，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定:總的預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24 h，個(gè)別情況可延長至48 h。過度用藥不但造成衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)還會(huì)破壞人體內(nèi)原有定植菌平衡狀態(tài)，大量殺滅敏感菌而使耐藥菌過度繁殖，產(chǎn)生耐藥菌株。

3.3 用藥種類不合理

理想的圍術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)選擇針對手術(shù)部位感染常見病原菌的殺菌劑、相對廣譜、能覆蓋大多數(shù)手術(shù)部位感染的病原菌、不良反應(yīng)少以及價(jià)格適當(dāng)?shù)忍攸c(diǎn)。Ⅰ類切口手術(shù)引起手術(shù)部位感染的病原菌最常見的是葡萄球菌和腸菌科細(xì)菌，且80%以上為革蘭陽性球菌(如金黃色葡萄球菌)［6］，因此Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物應(yīng)為第1代頭孢菌素頭孢唑啉或頭孢拉定。Ⅱ類切口手術(shù)引起手術(shù)部位感染的病原菌最常見的是革蘭陰性腸道桿菌，兼有革蘭陽性球菌，因此Ⅱ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物應(yīng)為第1、2代頭孢菌素。本研究中Ⅰ、Ⅱ類切口使用抗菌藥物種類前3位均為第2代頭孢菌素、第3代頭孢菌素類、氟喹諾酮類，存在不合理的現(xiàn)象。第3代頭孢菌素為廣譜抗菌藥物，抗菌作用強(qiáng)而備受臨床的青睞，但由此帶來的后果也日趨嚴(yán)重，可導(dǎo)致產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的耐革蘭陰性桿菌逐年增加，使臨床上抗感染治療可能失敗。其次為氟喹諾酮類，衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》指出:應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥［7］。本次研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物無明顯差別，說明醫(yī)生不論手術(shù)的大小、性質(zhì)、有無指征，將應(yīng)用抗菌藥物作為預(yù)防感染的最佳措施之一，將其視為預(yù)防術(shù)后感染的精神安慰劑，而完善的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格規(guī)范的無菌操作和術(shù)后護(hù)理也是預(yù)防術(shù)后感染的綜合措施，外科醫(yī)師應(yīng)避免過度依賴抗菌藥物而忽視其他相關(guān)措施［8］。

3.4 Ⅱ類切口手術(shù)聯(lián)合用藥不合理

圍術(shù)期預(yù)防用藥，大多無需聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥應(yīng)選用具有協(xié)同和相加作用的藥物，多用于嚴(yán)重感染和單一藥物不能控制的多病原菌感染。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，硝基咪唑類在Ⅱ類切口手術(shù)用藥較為普遍，主要是選擇硝基咪唑類與 β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防Ⅱ類切口手術(shù)感染。硝基咪唑類具有較好的抗厭氧菌作用，但并非所有的手術(shù)部位感染都有厭氧菌參與，在15例有硝基咪唑類二聯(lián)用藥中，有9例涉及口腔、下消化道、陰道的手術(shù)容易發(fā)生厭氧菌污染，可選用覆蓋腸道桿菌和厭氧菌的藥物，但胸外科(開胸探查、食管腫瘤切除術(shù))2例、泌尿科(腹腔鏡右腎癌根治術(shù))2例、耳鼻喉科(支撐喉鏡下雙聲帶腫物切除術(shù))2例是不需要聯(lián)用硝基咪唑類預(yù)防感染的。在泌尿科(腹腔鏡腎囊腫開窗術(shù))二聯(lián)使用抗菌藥物有5例用頭孢噻肟鈉+左氧氟沙星預(yù)防感染，頭孢噻肟鈉的抗菌譜基本覆蓋左氧氟沙星抗菌譜，聯(lián)用無協(xié)同作用只會(huì)增加不良反應(yīng)，表明個(gè)別醫(yī)師預(yù)防用藥目的不明確。

4 管理對策

(1)組織臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)院感染管理專業(yè)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生部印發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》。(2)嚴(yán)格按照抗菌藥物合理使用有關(guān)規(guī)定，正確、合理使用抗菌藥物。(3)建立健全抗菌藥物使用管理制度，制訂院內(nèi)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范，將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。(4)評估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，做好各項(xiàng)防控工作。

［1］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285.

［2］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》等三個(gè)技術(shù)文件的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2010］187號(hào).

［3］ 吳嫻波，周 文，劉 映，等.Ⅱ類切口手術(shù)病人預(yù)防性使用抗菌藥物的回顧性隊(duì)列研究［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27(5):736.

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［6］ 李焰青，馮芳梅，李 景.我院 2009年Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況分析［J］.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2010，7(4):200.

［7］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào).

［8］ 袁曉英.2457例手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析［J］.抗感染藥學(xué)，2010，7(2):133.