移位型股骨頸骨折內(nèi)固定的臨床觀(guān)察

程利民，虞 勇，曾祥坤

廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院，廣東廣州 510500

股骨頸骨折是常見(jiàn)的骨折之一，由于解剖功能上的特點(diǎn)，骨折不愈合率較其他部位骨折高，Garden分型中Ⅰ～Ⅳ型，股骨頸骨折移位程度遞增，而不愈合率與股骨頭缺血壞死率也隨之增加。Garden分型在國(guó)際上已被廣泛應(yīng)用。危杰等[1]曾對(duì)212例股骨頸骨折進(jìn)行Garden分型，研究發(fā)現(xiàn)，骨折移位程度與股骨頭缺血壞死有極大的相關(guān)關(guān)系，但GardenⅠ型與Ⅱ型之間，GardenⅢ型與Ⅳ型之間無(wú)差異，GardenⅠ、Ⅱ型與GardenⅢ、Ⅳ型之間有明顯差異，故將股骨頸骨折簡(jiǎn)單地分為無(wú)移位型（GardenⅠ、Ⅱ型）及移位型（GardenⅢ、Ⅳ型）。本文將GardenⅢ、Ⅳ型作為移位型股骨頸骨折一并討論。采用內(nèi)固定手術(shù)是治療股骨頸骨折的最常用的方法之一，然而不少學(xué)者認(rèn)為內(nèi)固定手術(shù)會(huì)導(dǎo)致內(nèi)臟損害，加之內(nèi)固定手術(shù)后仍有嚴(yán)重并發(fā)癥，在是否早期手術(shù)內(nèi)固定這個(gè)問(wèn)題上目前尚無(wú)統(tǒng)一觀(guān)點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年2 月～2008年8月凡符合下列標(biāo)準(zhǔn)者納入資料進(jìn)行分析：年齡30～75歲；住院時(shí)間不少于48 h；GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸患者，均進(jìn)行了內(nèi)固定手術(shù)，不包括外固定支架、牽引及石膏固定和人工關(guān)節(jié)置換者；隨訪(fǎng)時(shí)間24個(gè)月。本組患者192例，男132例，女60例。致傷原因：交通事故傷137例，高處墜落42例，跌倒13例。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的192例按受傷至手術(shù)時(shí)間分為兩組，A組為≤24 h手術(shù)者（76例），B組為>24 h手術(shù)者（116例）。

1.2 評(píng)價(jià)方法

股骨頸骨折后缺血壞死在術(shù)后12個(gè)月，按Ficat-Arlet分期為標(biāo)準(zhǔn)；股骨頭缺血壞死需要治療以是否需要手術(shù)治療為標(biāo)準(zhǔn)（髓芯減壓術(shù)、植骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間、合并休克率的比較結(jié)果見(jiàn)表 1。 由表 1可知，住院時(shí)間：A 組為（16.1±6.5）d，B 組為（29.3±9.3）d，兩組差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.766，P＜0.001）。合并休克率：A組為48.7%，B組為34.5%，兩組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.855，P＜0.001）。 ICU 停留時(shí)間兩組無(wú)差異。

兩組術(shù)后股骨頭壞死率、股骨頭壞死需治療率、并發(fā)癥的比較結(jié)果見(jiàn)表2，由表2可知，股骨頭壞死率：A組為22.4%（17例），B組為32.8%（38例），兩組差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.425，P＜0.001）。 其他各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)差異。

表1 兩組住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間、合并休克率比較

表2 兩組術(shù)后股骨頭壞死率、股骨頭壞死需治療率及并發(fā)癥比較（%）

3 討論

3.1 股骨頸骨折的治療方式

目前對(duì)于股骨頸骨折的治療，是保守、內(nèi)固定、還是人工關(guān)節(jié)置換存在著爭(zhēng)議。保守、牽引治療不能盡快恢復(fù)解剖關(guān)系，恢復(fù)股骨頸血運(yùn)，而且牽引治療迫使患者長(zhǎng)時(shí)間處于仰臥位，易導(dǎo)致肺不張，發(fā)生肺感染，使肺功能受損，對(duì)于能適應(yīng)手術(shù)治療的患者應(yīng)盡早手術(shù)內(nèi)固定[2]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是人體矯形外科中較大的重建手術(shù)，術(shù)后容易發(fā)生多種局部和全身并發(fā)癥，其中部分并發(fā)癥是施行大手術(shù)后常見(jiàn)的，如傷口感染、神經(jīng)和血管損傷等。但有些并發(fā)癥是置換本身所特有的，如假體斷裂、松動(dòng)等，某些并發(fā)癥，例如血栓形成和栓塞、心肌梗死常可帶來(lái)致命的后果，另有一些并發(fā)癥，如假體松動(dòng)、感染、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則可造成嚴(yán)重、持久的關(guān)節(jié)病變，最終不得不再次手術(shù)治療[3]。故對(duì)于大多數(shù)股骨頸骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)不能成為首選治療方式。近年來(lái)內(nèi)固定材料及技術(shù)不斷發(fā)展、提高，應(yīng)用新型內(nèi)固定材料后股骨頸骨折不愈合率明顯下降，有報(bào)道稱(chēng)低于5%，另外晚期股骨頭壞死的患者中只有不到50%因癥狀而需要進(jìn)一步治療，股骨頸骨折的患者治療后，如骨折愈合而未發(fā)生股骨頭缺血壞死者，其關(guān)節(jié)功能評(píng)分大大高于人工關(guān)節(jié)置換者[4]。股骨頸骨折的最佳治療方法是手法復(fù)位內(nèi)固定，只要有滿(mǎn)意的復(fù)位，大多數(shù)內(nèi)固定方法均可獲得80%～90%的愈合率，不愈合病例日后需手術(shù)處理亦僅5%～10%，即使發(fā)生股骨頭壞死，亦僅1/3病例需要手術(shù)治療[5]。本組患者行股骨頸骨折內(nèi)固定治療，術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重全身并發(fā)癥，股骨頭壞死率明顯下降，肺部感染及傷口感染發(fā)生率均在低水平（低于10%），說(shuō)明對(duì)于大多數(shù)股骨頸骨折內(nèi)固定仍是首選治療方式。

3.2 股骨頸骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)

傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為骨關(guān)節(jié)損傷不危及生命，多不作首要處理。然而，自20世紀(jì)70年代開(kāi)始一些學(xué)者在多發(fā)傷情況下行一期手術(shù)治療股骨頸骨折獲得較好的療效以來(lái)，人們逐漸改變了以往的觀(guān)點(diǎn)[6-7]。有研究顯示[8]，12 h內(nèi)手術(shù)者，股骨頭缺血壞死率為25%，13～24 h手術(shù)者，股骨頭缺血壞死率為30%，25～48 h手術(shù)者，股骨頭缺血壞死率為40%。Seibel等[9]在一組病例中比較了早期手術(shù)與非手術(shù)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷本身導(dǎo)致的肺衰竭通常發(fā)生在3～4 d內(nèi)，損傷的嚴(yán)重度與肺衰竭的程度和持續(xù)時(shí)間并無(wú)一致性，早期手術(shù)能減少肺部及其他并發(fā)癥的發(fā)生率。另外他們認(rèn)為早期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)還在于此時(shí)骨折處容易暴露和固定，而患者的營(yíng)養(yǎng)及免疫尚處于高水平，能耐受急診手術(shù)的打擊，因此主張對(duì)患者行一期手術(shù)。本研究顯示，急診手術(shù)盡快恢復(fù)骨折端的正常解剖關(guān)系，以利于扭曲受壓與痙攣的血管盡早恢復(fù)，對(duì)緩解股骨頭頸血運(yùn)的進(jìn)一步損害有很大幫助。本組24 h內(nèi)手術(shù)的患者（A組）比24 h以上的患者（B組）股骨頭壞死率明顯下降，股骨頭壞死率A組為22.4%（17例），B組為32.8%（38例），兩組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.425，P＜0.001）。 除了休克率A組較高外，術(shù)后住院時(shí)間、ICU時(shí)間A組均較B組為低，說(shuō)明只要能控制休克，保證生命體征穩(wěn)定，能耐受手術(shù)，行急診手術(shù)盡早復(fù)位內(nèi)固定，能大大減少術(shù)后并發(fā)癥，使患者盡快恢復(fù)，并能縮短住院時(shí)間、減少費(fèi)用。

[1]危杰,毛玉江.中空加壓螺絲釘治療新鮮股骨頸骨折212例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2000,16(3)：142-144.

[2]尚天裕.中國(guó)接骨學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社,1996：219.

[3]呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社,1998：169,601.

[4]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2008：691.

[5]楊述華.骨科并發(fā)癥防治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：180.

[6]鐘佳禮,馬喜洪.急診手術(shù)治療多發(fā)傷伴骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志,2003,5(4)：106-107.

[7]文亮,任小寶,劉明華,等.急救部急診行四肢長(zhǎng)骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定612 例報(bào)道[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2002(11)：154-155.

[8]邱貴興.骨科學(xué)高級(jí)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2010：178.

[9]Siebel R,Ladura A,Hassett JM,et al.Blunt multiple trauma(Iss36),femur traction,and the pulmonary failure-septic state [J].Ann Surg,2006,202(3)：283-295.