三種樁核系統(tǒng)修復(fù)前牙殘根殘冠的臨床應(yīng)用

[摘要]目的：比較金屬鑄造樁核、纖維樁核與氧化鋯樁核修復(fù)前牙殘根殘冠的臨床效果。方法：選擇60例患者60顆前牙殘根殘冠，隨機(jī)分為3組，每組20例。A組采用金屬鑄造樁核修復(fù)，B組采用氧化鋯樁核修復(fù)，C組采用纖維樁核修復(fù)。隨訪12個(gè)月后對(duì)臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：在12個(gè)月的觀察期間，A組有3例松動(dòng)脫落，3例出現(xiàn)根折，2例出現(xiàn)牙齦炎癥及7例邊緣出現(xiàn)黑線；B組各有1例出現(xiàn)根折和牙齦炎癥；C組各有1例出現(xiàn)松動(dòng)脫落，樁核折斷和牙齦炎癥。所有復(fù)診患者均未見(jiàn)繼發(fā)性根尖周炎。結(jié)論：非金屬樁核的粘結(jié)性、抗根折能力和美觀性均優(yōu)于金屬鑄造樁核，并且更有利于牙周組織的健康。三者對(duì)牙齦和牙髓疾病控制方面無(wú)顯著差異。

[關(guān)鍵詞]氧化鋯樁核；纖維樁核；金屬鑄造樁核；前牙殘根殘冠；臨床效果

[中圖分類號(hào)]R783 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2011）06-0981-03

Clinical application of three post-core systems restored in anterior teeth

GUAN Da-rong，ZHANG Pei-fen

(Department of Prosthodontics，F(xiàn)oshan Chancheng Stomatology Hospital，F(xiàn)oshan 528000，Guangdong，China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical effect of zirconia post-core system， fiber post-core system and cast metal post-core system.MethodsSixty maxillary central incisors and canines received endodontic treatment and were divided into 3 groups (n=20) as follows: A， cast metal post and core (Ni-Cr); B， zirconia post and core; C， fiber post with composite resin core. Results Three restorations of A group and one restoration of C group were loosened. One restoration of C group failed in term of fracture of the restoration. Three restorations of A group and one restoration of B group failed in term of fracture of the root.Two cases of A group and one case of B group and one case of C group showed gingival inflammation. Seven cases of A group showed gray line in gingival. No periapical pathology was observed among these three groups. Conclusion None-metallic post and core had superior property of bonding， fracture resistance and esthetic results than cast metal post and core， and seem to be a reliable treatment option.

Key words:zirconia post-core;fiber post-core;cast metal post-core;anterior teeth;clinical effect

樁核冠是修復(fù)牙體大面積缺損如殘根殘冠的主要手段之一。金屬樁核具有較高的強(qiáng)度和硬度使其成為早期修復(fù)殘根殘冠的主流方式，但其不透光性、易腐蝕性、致敏性、易根折和美學(xué)性能差等缺點(diǎn)限制了金屬鑄造樁核在臨床的應(yīng)用[1]。近年來(lái)學(xué)者們研制非金屬樁核系統(tǒng)，其中包括高抗彎強(qiáng)度和斷裂韌性的氧化鋯樁核以及彈性模量與牙本質(zhì)相近的纖維樁核[2]。目前國(guó)內(nèi)的學(xué)者對(duì)金屬鑄造樁核和非金屬樁核進(jìn)行大量的基礎(chǔ)研究，但有關(guān)其臨床應(yīng)用比較報(bào)道較少。因此本研究旨在通過(guò)比較3種樁核系統(tǒng)修復(fù)前牙殘根殘冠的臨床效果，為臨床醫(yī)師選擇合適的樁核系統(tǒng)提供參考。

1資料和方法

1.1研究對(duì)象：選取2009年1月～2010年1月佛山市禪城區(qū)口腔醫(yī)院修復(fù)科收治的60例上頜前牙需接受樁核冠修復(fù)的患者為研究對(duì)象，共60顆患牙，隨機(jī)分為3組，每組20例，A組采用金屬鑄造樁核修復(fù)，B組采用氧化鋯樁核修復(fù)，C組采用纖維樁核修復(fù)。其中男32例，女28例，年齡18～50歲，平均29歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙體嚴(yán)重缺損并已做完善根管治療，術(shù)后根尖片顯示根充恰填、密實(shí)，根尖周無(wú)陰影或原陰影面積逐漸減?。虎谘乐芙M織健康，或牙周病患牙經(jīng)過(guò)完善的牙周治療，X線片顯示牙槽骨吸收不超過(guò)根長(zhǎng)1/3，牙齒松動(dòng)度小于I度；③牙根無(wú)折裂或內(nèi)外吸收現(xiàn)象；④咬合關(guān)系基本正常；⑤口腔衛(wèi)生良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳牙；②牙周疾病不宜固定修復(fù)者；③心理、生理、神經(jīng)精神疾病不能承受或不能配合者。

1.2 材料和器械：美國(guó)產(chǎn)鎳鉻合金，天津精工高頻鑄造機(jī)；DMG硅橡膠、玻璃纖維樁、流動(dòng)樹(shù)脂及粘結(jié)劑；Cercon（澤康）計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和計(jì)算機(jī)輔助制造（CAD/CAM）系統(tǒng)和鋯體；3M玻璃離子粘固劑。

1.3方法

1.3.1 進(jìn)行完善的根管治療，2周后檢查無(wú)叩痛、無(wú)松動(dòng)，無(wú)牙齦紅腫及牙周袋。

1.3.2 根面預(yù)備：去凈舊有的齲壞組織及充填體，去除薄壁弱尖，盡可能預(yù)備出不小于1.5mm的牙本質(zhì)肩領(lǐng)。

1.3.3 根管預(yù)備：參照X線片顯示的牙根方向、形態(tài)和長(zhǎng)度，對(duì)患牙進(jìn)行常規(guī)根管樁道預(yù)備，深達(dá)根長(zhǎng)2/3～3/4，至少余留3 mm根尖封閉區(qū)，橫徑約為牙根橫徑的1/3。預(yù)備完成后，將根面和根管沖洗干凈并吹干。

1.3.4 樁核的制作與粘固：①金屬鑄造樁核、氧化鋯樁核：用硅橡膠一次法取模，灌制硬石膏模型，硬固后送義齒加工廠分別制作樁核，要確保印模與模型的完整和精確。②纖維樁核：用37%磷酸酸蝕根管壁約15s，沖洗，干燥。根管壁及樁表面涂粘結(jié)劑后，吸去多余的液體，光固化約20s后把流動(dòng)樹(shù)脂導(dǎo)入根管，再將纖維樁插入根管，用流動(dòng)樹(shù)脂逐次堆成核，常規(guī)備牙。金屬鑄造樁核和氧化鋯樁核試戴合適后，用粘固劑粘固。

1.3.5 全冠修復(fù)：牙體制備后制作烤瓷熔附金屬全冠或全瓷冠，試戴合適后粘固。

1.4臨床評(píng)價(jià)方法及觀察指標(biāo)：對(duì)臨床修復(fù)后的患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，每半年復(fù)診1次。隨訪內(nèi)容包括以下：①樁核冠是否松動(dòng)脫落；②檢查樁核是否折斷；③是否根折；④是否出現(xiàn)牙齦炎；⑤是否有牙齦邊緣色澤改變；⑥是否繼發(fā)根尖周炎。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。多組計(jì)量資料的組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果（見(jiàn)表1）

如表1所示，經(jīng)過(guò)12個(gè)月的隨訪，A組的樁核冠松動(dòng)脫落3例，C組的樁核冠脫落1例，B組未見(jiàn)脫落，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組的樁核折斷1例，A組和B組無(wú)樁核折斷，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組根折3例，B組根折1例，C組未發(fā)生根折，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組牙齦炎癥反應(yīng)2例，B組和C組牙齦炎癥各發(fā)生1例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組牙齦著色7例，B組和C組未發(fā)生牙齦著色，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組均未發(fā)生繼發(fā)性根尖周炎。

3討論

3.1 樁核松動(dòng)脫落：臨床調(diào)查表明，樁核冠修復(fù)失敗最常見(jiàn)的原因?yàn)闃逗怂蓜?dòng)脫落[3]。具有良好的固位力是樁核修復(fù)體成功的首要條件，良好的固位力可防止樁核修復(fù)體松動(dòng)脫落，其中樁的長(zhǎng)度起著重要的作用。本研究中金屬鑄造樁組樁核松動(dòng)脫落3例。檢查發(fā)現(xiàn)部分殘根較短或由于外傷缺損至齦下，導(dǎo)致樁長(zhǎng)度不足，冠根比例失調(diào)。理想樁長(zhǎng)應(yīng)等于根長(zhǎng)2/3～3/4，或等于臨床冠長(zhǎng)[4]。因此，要預(yù)先告知此類患者牙齒情況，選擇最佳的治療方案，必要時(shí)進(jìn)行正畸牽引或牙冠延長(zhǎng)術(shù)治療。本研究的結(jié)果顯示金屬鑄造樁核松動(dòng)脫落率較纖維樁核及氧化鋯樁核大，分析原因可能與粘結(jié)材料相關(guān)[5]。粘結(jié)劑的性能欠佳或沒(méi)有完全充滿根管均會(huì)導(dǎo)致樁核修復(fù)的失敗[6]。金屬鑄造樁核一般采用玻璃離子水門汀，而纖維樁和氧化鋯樁采用樹(shù)脂類粘結(jié)劑。研究發(fā)現(xiàn)，采用同種粘結(jié)劑粘結(jié)的纖維樁和鎳鉻合金樁的微滲漏值之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而采用不同的粘結(jié)劑粘結(jié)的樁微滲漏值之間有顯著差異，玻璃離子粘結(jié)的樁微滲漏值顯著高于樹(shù)脂類粘結(jié)劑[7]。金屬鑄造樁核冠由于微滲漏導(dǎo)致粘結(jié)劑可能直接暴露于口腔而加速溶解，使得樁核松動(dòng)脫落。

3.2樁核折斷：本研究中有1例纖維樁核冠折斷于牙頸部，分析原因主要包括：①粘結(jié)時(shí)未完全隔濕，以致產(chǎn)生微滲漏，使樁核折斷[8]。血液和唾液的污染會(huì)使材料的粘結(jié)性能顯著降低[9]。因此，齦下殘根或殘存牙體較少時(shí)不宜選用纖維樹(shù)脂樁核修復(fù)。②患者的咬合力過(guò)大，應(yīng)力集中在牙頸部，致使樁核折斷。

3.3 根折：根折是樁核冠修復(fù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生破壞性根折，牙根只能被拔除。根據(jù)力學(xué)原理，當(dāng)一個(gè)復(fù)合體受到外力時(shí)，力從高彈性模量材料向低彈性模量材料傳遞，使得弱剛性材料的應(yīng)力增加[10]。研究顯示鎳鉻合金的彈性模量約為200GPa，氧化鋯樁的彈性模量約為210GPa，纖維樁的彈性模量約為20GPa，牙本質(zhì)的彈性模量約為14.2～18.3GPa[1]。金屬鑄造樁核和陶瓷樁核的高強(qiáng)度、高彈性模量決定了它們幾乎不發(fā)生彎曲，因此傾向于將所受到的外力集中在根尖部形成該局部的高壓強(qiáng)，由于解剖因素以及根管預(yù)備對(duì)側(cè)壁牙本質(zhì)的損耗，根尖部成為最薄弱的部位。三維有限元應(yīng)力分析顯示，金屬鑄造樁核系統(tǒng)中承受載荷時(shí)，應(yīng)力主要集中在根尖1/3區(qū)，使得根折更容易發(fā)生[11]。與金屬鑄造樁核和氧化鋯樁核相比，纖維樁核的彈性模量與牙本質(zhì)的相接近，在受力時(shí)與牙體組織同步彎曲變形，將外力沿樁的全長(zhǎng)分布到根管的側(cè)壁，牙本質(zhì)內(nèi)原有的應(yīng)力分布不會(huì)改變，應(yīng)力仍然集中在根頸部[12]。因此對(duì)于保護(hù)牙根、特別是最薄弱的根尖部非常有利。

3.4 牙齦炎癥：本研究中有2例金屬鑄造樁核冠修復(fù)的牙齒出現(xiàn)牙齦炎，檢查發(fā)現(xiàn)冠邊緣的密合性欠佳。分析原因可能是金屬鑄造樁核修復(fù)體由于微滲漏以致粘結(jié)劑溶解造成冠邊緣不密合[13]，從而容易積聚細(xì)菌形成菌斑，引起牙齦炎。有1例纖維樁核修復(fù)體和1例氧化鋯樁核修復(fù)體亦出現(xiàn)牙齦紅腫，這是由于粘結(jié)時(shí)未能徹底清除多余的粘結(jié)劑。經(jīng)去除多余粘結(jié)劑并拋光后牙齦恢復(fù)正常。

3.5牙齦著色：本研究在隨訪期間發(fā)現(xiàn)7例金屬鑄造樁核修復(fù)體出現(xiàn)牙齦著色。傳統(tǒng)鑄造金屬樁核修復(fù)體尤其鎳鉻合金樁核冠的金屬離子在口腔環(huán)境中已被游離釋放出來(lái)，戴用一段時(shí)間后致使修復(fù)體邊緣的牙齦會(huì)出現(xiàn)灰線問(wèn)題，不但影響美觀，而且金屬鎳離子還可能引起組織過(guò)敏及生物毒性反應(yīng)[14-15]。而纖維樁核組和氧化鋯樁核組均未發(fā)現(xiàn)牙齦變色現(xiàn)象，提示纖維樁和氧化鋯樁具有良好的生物相容性。

3.6 繼發(fā)性尖周炎：本研究中3組均未發(fā)生繼發(fā)性尖周炎。根尖周炎的發(fā)生與根管治療是否完善相關(guān)，根尖欠充或根管糊劑假充則可導(dǎo)致根尖感染繼發(fā)根尖周炎。當(dāng)完善根管治療，樁核預(yù)備后根尖至少保留3mm的密封區(qū)時(shí)，樁核的種類差異對(duì)其影響無(wú)明顯差異。

因此，雖然長(zhǎng)期以來(lái)金屬鑄造樁核一直在臨床上占據(jù)主要地位，但其彈性模量比牙本質(zhì)高，在根管內(nèi)產(chǎn)生應(yīng)力集中，以致破壞性根折，牙根大多數(shù)無(wú)法再利用。樁核本身的破壞是纖維樁核失敗的主要模式，但可使牙體組織得到保存，根折的發(fā)生率低于金屬鑄造樁核和氧化鋯樁核，提高臨床成功率。與纖維樁相比，氧化鋯陶瓷樁核系統(tǒng)抗折強(qiáng)度更接近金屬樁核[16]，且具有比金屬樁核更好的相容性和抗腐蝕能力，無(wú)細(xì)胞毒性和致敏性；然而，一旦樁核折斷，氧化鋯樁不可能用裂鉆去除[17]。

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[收稿日期]2011-03-19[修回日期]2011-05-03

編輯/何志斌

注：“本文中所涉及到的圖表、公式、注解等請(qǐng)以PDF格式閱讀”