切開法重瞼成形術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理

[摘要]目的：探討切開法重瞼成形術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理。方法：注重手術(shù)每一環(huán)節(jié)的細節(jié)處理技術(shù)并注重整體把握的處理策略行重瞼成形術(shù)162例，其中合并內(nèi)眥贅皮47例，上瞼脂肪較多30例，上瞼皮膚松弛17例，淚腺脫垂6例，14例為第2次手術(shù)，5例為第4次手術(shù)。年齡17～61歲，平均29歲，男17例，女145例。結(jié)果：所有就醫(yī)者麻醉滿意，各手術(shù)操作步驟動作到位，穩(wěn)、準、輕、快，術(shù)后無感染，切口一期愈合。重瞼中間部分距瞼緣平均寬度為（7.50±0.80）mm，重瞼線自然流暢，閉眼時切痕不明顯，兩側(cè)的對稱性較好。結(jié)論：注重切開法重瞼成形術(shù)的操作細節(jié)并整體把握對取得自然的重瞼效果非常重要，可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞]瞼成形術(shù)；重瞼；并發(fā)癥；預(yù)防；處理

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）06-0895-03

Prevention and treatment of complications of blepharoplasty for double eyelids

SHI Wen-guo，GUO Zong-ke，YU Bing，MA Xiao-jun

（Department of Plastic Surgery，Affiliated ZhongdaHospital，Southeast University，Nanjing 210009，China）

Abstract:ObjectiveTo investigate the prevention and the treatment of the complications of blepharoplasty for double eyelids.MethodsWith the comprehensive grasp of operational details，162 cases， who were 17 to 61 years old with average 29 years，men 17 cases and women 145 cases，were performed blepharoplasty for double eyelids.ResultsAll of these patients underwent these perfect procedures with satisfied anesthesia.Incisions were all healed in one stage with no infection. Double eyelid width were（7.50±0.80）mm with natural and smooth linesafter 3 monthsoperation， slight scars and good bilateral symmetry.ConclusionsIn order to achieve the natural and smooth double eyelids，it is important for plastic surgeons to have the comprehensive grasp of operational details in blepharoplasty for double eyelids.

Key words:blepharoplasty; double eyelids;complications; prevention;treatment

切開法重瞼成形術(shù)可以調(diào)節(jié)上瞼各個層次的組織結(jié)構(gòu)，適應(yīng)證較廣，是臨床上重瞼成形術(shù)的主要術(shù)式[1]。對重瞼的開扇形、平行形及彎月形三種[2]基本形態(tài)的把握以及重瞼線的設(shè)計，整形美容外科醫(yī)生多感到難度不大，但對如何達到重瞼線一側(cè)的流暢性、兩側(cè)的對稱性，形成在面部這一整體中協(xié)調(diào)、美觀自然的重瞼，多感到難度較大。有人注重術(shù)前重瞼線的設(shè)計，有人注重瞼板前組織的去除，有人注重皮膚與瞼板等的穿掛，但術(shù)后效果有時候仍然不理想，與醫(yī)生或就醫(yī)者的期望值仍然有差距，甚至有部分醫(yī)生對這種傳統(tǒng)的大切口切開法重瞼成形術(shù)抱有畏懼心理，把注意力更多地集中于短切口法、三切口法及兩切口法的重瞼成形術(shù)。我們通過對手術(shù)操作細節(jié)的整體把握，使手術(shù)操作每一步都盡量到位而最終實現(xiàn)重瞼設(shè)計的理念，顯著減少了術(shù)后并發(fā)癥，臨床上取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組162例，合并內(nèi)眥贅皮47例，上瞼脂肪較多30例，上瞼皮膚松弛17例，淚腺脫垂6例，14例為第2次手術(shù)，5例為第4次手術(shù)，同時進行下瞼袋矯正術(shù)21例。年齡17～61歲，平均29歲，男，15例，女，147例。均行切開法重瞼成形術(shù)，為統(tǒng)計療效的可比性，都由本文第二作者主刀完成，操作時注重對操作細節(jié)的整體把握。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 就醫(yī)者坐位，微閉雙眼，以牙簽緊貼一側(cè)瞳孔上方的上瞼皮膚并輕壓，令就醫(yī)者睜眼，出現(xiàn)重瞼線，不斷調(diào)整，直到出現(xiàn)求美者滿意、并且符合標準的“自然弧度”重瞼線，用1%美藍溶液作描記，閉眼幾分鐘干燥后用碘酒固定。另一側(cè)同樣方法設(shè)計，并要求瞳孔上方、內(nèi)眥處及外眥處的高度兩側(cè)一致。就醫(yī)者臥位，再一次比較兩側(cè)的對稱性，必要時作調(diào)整。0.5%碘伏消毒，描記線處以蘸式消毒以保證描記線清晰，鋪單。

1.2.2 沿設(shè)計線皮下注入2%利多卡因1.5ml，勿太深，紗布輕按，促使麻藥在皮下、眼輪匝肌處匍行彌散。

1.2.3 以15號刀片切開皮膚和眼輪匝肌后，在切口線下方用眼科剪向下分離達瞼緣，適量去除瞼板前眼輪匝肌及疏松結(jié)締組織，形成一定寬度的縫隙，暴露將與真皮粘連的深層次組織。必要時適量去除眶隔脂肪或皮膚，出血點用在酒精燈上燒灼后的大頭針尾熱凝止血。

1.2.4 縫合時必須展平切口下方的切口下緣及皮膚，然后依照切口下緣的垂直投影線以6-0單絲尼龍線間斷縫合切口上、下緣皮膚，并固定在此水平的上瞼提肌腱膜，進針順序是切口下緣-橫向的上瞼提肌腱膜組織-切口上緣。這一側(cè)的縫合要充分保證流暢性。同法施行另一側(cè)的手術(shù)，該側(cè)的縫合在保證流暢性的同時要保證與先前一側(cè)的對稱性，反復比較并調(diào)整。

1.2.5 切口處金霉素眼膏外涂，窄紗布條包扎，注意妥善包扎瞼緣。

1.2.6 立即行冰袋冷敷30min，術(shù)后繼續(xù)冷敷48h，以后改為熱敷1周。術(shù)后6日拆線。1周內(nèi)半臥位休息、睡眠，避免提舉重物，避免揉搓眼瞼。

1.3 術(shù)后常規(guī)口服抗生素2天。

1.4 術(shù)后常規(guī)隨訪至少3個月，內(nèi)容包括出血、水腫、眼瞼下垂、重瞼線的高度、長度、深度、弧度情況，求美者個人滿意度、親屬或好友的滿意度情況。到門診換藥并問診、電話溝通等形式隨訪。

2結(jié)果

所有就醫(yī)者麻醉滿意，各手術(shù)操作步驟動作到位，穩(wěn)、準、輕、快，術(shù)后無感染，切口一期愈合。隨訪3個月～5年，2周～3個月水腫消退，3個月時重瞼中間部分距瞼緣平均寬度為（7.50±0.80）mm。術(shù)后有131例重瞼線自然流暢，閉眼時切痕不明顯，兩側(cè)的對稱性較好。有9例雙側(cè)對稱性不滿意，半年后予以手術(shù)調(diào)整；6例認為重瞼較窄，要求增寬并于半年以后再次手術(shù)；在二次以上修復術(shù)中3例因左眼輕度上瞼下垂，12～36個月后行提上瞼肌縮短術(shù)，修復效果滿意；13例重瞼溝變淺，但無一例重瞼溝消失。典型病例的術(shù)前、后情況見圖1～3。

3討論

3.1 術(shù)后腫脹瘀血的有關(guān)因素：麻醉劑中加入腎上腺素過多，術(shù)后反應(yīng)性出血；外眥處切口與瞼緣太近，靜脈及淋巴回流通路受阻；切開時損傷較大靜脈；外眥角處手術(shù)創(chuàng)傷較重，損傷了該處的淋巴管；眼輪匝肌去除太多，或動作粗暴，強行掏拉；縫合之前沒有掀起下側(cè)皮瓣檢查整個術(shù)野滲血情況；縫針刺破較大血管；術(shù)后患者用眼過度，面部表情頻繁；患者術(shù)前凝血功能障礙沒有做詳細的了解；或是上述各種因素的種種組合。預(yù)防腫脹瘀血，應(yīng)注重整體把握，有一兩環(huán)節(jié)未做到或不采納，有時可以通過其他的環(huán)節(jié)來補救，例如術(shù)中發(fā)現(xiàn)滲血明顯，術(shù)后冰敷及口服止血藥物等。只要嚴格按照使用原則和注意事項來操作高頻電刀，重瞼術(shù)中使用電凝止血既安全，又節(jié)省時間，但本組病例出血點用在酒精燈上燒灼后的大頭針尾熱凝止血，效果也較好，術(shù)后水腫也較輕。注重對血管的預(yù)處理，即注射含腎上腺素的局麻藥，或電凝法切除眼輪匝肌，去除眶隔脂肪時在其表面眶隔筋膜以及脂肪包膜的無血管區(qū)剪開或輕微撕開，執(zhí)行這些操作細節(jié)可使重瞼術(shù)后不出血更易得到保障，腫脹瘀血更輕。但無論術(shù)中出血、止血情況如何，術(shù)后均應(yīng)做術(shù)區(qū)的適當加壓包扎，以防術(shù)后繼發(fā)出血[3]。嚴格按照整形美容外科的原則進行重瞼手術(shù)操作的細節(jié)，完全可以使傳統(tǒng)重瞼手術(shù)的手術(shù)達到微創(chuàng)，甚至不亞于短切口或三個小切口法、兩個小切口法的重瞼成形術(shù)。

3.2 術(shù)后重瞼線變淺或消失的有關(guān)因素：皮膚與瞼板前組織或瞼板的縫掛不牢；掛線過早脫落；瞼板前的眼輪匝肌和脂肪未能適當去除，皮膚與瞼板前結(jié)締組織無法順利形成粘連[4]；術(shù)后患者暴力搓捏上瞼皮膚；或上述因素的各種組合。

3.3 術(shù)后重瞼線不流暢的有關(guān)因素：設(shè)計線不流暢；切開時皮膚呈斷斷續(xù)續(xù)，甚至呈鋸齒狀，創(chuàng)緣不整齊將形成較多的瘢痕；各針縫合經(jīng)過的組織層次不一致或?qū)哟芜^渡變化突然；縫掛上瞼提肌腱膜的寬度較大，打結(jié)后局部隆起；脂肪、肌肉去除過多導致粘連嚴重[5]，瞼板前筋膜等間充質(zhì)去除過多、瞼板裸露過多[6]；外科打結(jié)的松緊度不一致；術(shù)野內(nèi)留有紗布纖維、棉花碎屑、線頭或其他不潔異物等；無菌操作不嚴格，術(shù)后感染瘢痕形成[7]；或各種各樣的多因素的組合

3.4 術(shù)后重瞼兩側(cè)不對稱的有關(guān)因素：設(shè)計時兩側(cè)的切口線就已經(jīng)不對稱，或高度不一致，或在重瞼的內(nèi)側(cè)、最高點處、尾側(cè)不一致，或弧度深淺過渡不一致；去除的脂肪量兩側(cè)不對稱；去除的眼輪匝肌的量兩側(cè)不一致；去除組織在切口線水平上下的部位兩側(cè)不一樣；出血點數(shù)量、凝血產(chǎn)生的壞死組織不一致；具體到每一點的縫合尤其是重要點處的縫合穿掛瞼板的位置不一致，或深度不一致，或在線結(jié)內(nèi)的組織量不一致；術(shù)后出血、腫脹等并發(fā)癥發(fā)生的程度不一致導致的粘連程度、位置及范圍不一致，進而術(shù)后重瞼兩側(cè)不對稱。由此可見，重瞼成形術(shù)兩側(cè)對稱性的把握是很難的，存在較大的不確定性。我們的經(jīng)驗是：①沿描記線切開時兩側(cè)要統(tǒng)一為線的同一側(cè)，即要么為都是線的上緣，要么是下緣，否則有可能產(chǎn)生差異尤其是在描記筆較粗、描記線較寬時發(fā)生。有時模糊變寬的標記也可能導致災(zāi)難性后果[8]；②麻醉時兩側(cè)的進針點及注射量盡量保持一致；③盡量減少干擾組織原有的層次，所有的操作始終保持組織的原位性尤其是切口線上方的組織，減少對稱性觀察的難度來完美實現(xiàn)重瞼成形術(shù)兩側(cè)的對稱性；④盡量減少瞼板前肌肉、脂肪的去除量，保持年輕化、自然化的眼瞼外觀[9]；⑤如果對術(shù)后可能的粘連范圍不能肯定，尤其是對再次手術(shù)者，有時只進行切口下緣與瞼板前的結(jié)締組織縫合固定3針左右，切口上下緣對應(yīng)縫合時不再進行與皮下組織固定的操作[10]；⑥縫合時反復觀察兩側(cè)的情況，反復進行對稱性的比較，及時調(diào)整矯正，術(shù)中術(shù)者不滿意就一定不要結(jié)束手術(shù)。

總之，切開法重瞼成形術(shù)看似簡單，實則較難，魯開化等統(tǒng)計返修率為7.32%，加上外院手術(shù)者總返修率高達12.38%[11]。切開法重瞼術(shù)的整體美容效果及腫脹瘀血、重瞼線消失、重瞼線不流暢及兩側(cè)不對稱等并發(fā)癥往往是由多因素、多操作細節(jié)整體決定其是否發(fā)生及發(fā)生的程度。注重每一環(huán)節(jié)的細節(jié)處理技術(shù)，并注重整體把握的處理策略，可顯著提高手術(shù)的美容效果、減少返修率及少術(shù)后并發(fā)癥。

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[收稿日期]2011-04-08[修回日期]2011-05-18

編輯/張惠娟

注：“本文中所涉及到的圖表、公式、注解等請以PDF格式閱讀”