擴(kuò)張器在治療四肢關(guān)節(jié)部位瘢痕中的應(yīng)用

[摘要]目的：探討應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療四肢關(guān)節(jié)部位瘢痕的方法及臨床效果。方法：根據(jù)四肢關(guān)節(jié)部位瘢痕的攣縮情況、位置、及面積大小，I期選用攣縮瘢痕松解改形、長(zhǎng)方形或腎形擴(kuò)張器縱向交錯(cuò)置入、40℃熱鹽水注射擴(kuò)張與功能鍛煉交替進(jìn)行的方法提高正常皮膚的有效擴(kuò)張。擴(kuò)張達(dá)標(biāo)后擴(kuò)張皮瓣II期采用松解纖維囊、推進(jìn)滑行、易位成形或菱形瓣轉(zhuǎn)移的方法促進(jìn)擴(kuò)張皮瓣的合理利用。矯正畸形后根據(jù)擴(kuò)張皮瓣大小適度切除瘢痕，擴(kuò)張皮瓣修復(fù)方法以推進(jìn)滑行、易位成形為主，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果：自2006年3月～2010年8月采用上述多方法聯(lián)合臨床應(yīng)用25例。發(fā)生擴(kuò)張器外露1例，II期術(shù)后1例小部分瘢痕殘留，1例擴(kuò)張皮瓣長(zhǎng)度不夠設(shè)計(jì)菱形瓣轉(zhuǎn)移張力過大，皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙導(dǎo)致愈合不良，其余病例瘢痕切除完全，畸形矯正徹底，功能正常，外形美觀。結(jié)論：在關(guān)節(jié)周圍有充足可擴(kuò)張正常皮膚的情況下，通過多方法聯(lián)合應(yīng)用可提高正常皮膚的有效擴(kuò)張和擴(kuò)張皮瓣的合理利用，有助于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和外形的美觀，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]關(guān)節(jié)；瘢痕；擴(kuò)張器；皮膚擴(kuò)張術(shù)

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2011）06-0906-03

Application of expandor in the treatment of scar in limbs arthrosis

WANG Hong-yuan，WANG Ming-gang，ZHAO Li-ping，SHUI Qing-fu，WANG Kai，GAO Xin-yu

(Department of Plastic Surgery，Anhui Province Hospital，Hefei 230001，Anhui，China)

Abstract： ObjectiveTo discuss the method and effect of treating scar in limbs arthrosis using expandor.MethodsIn the first stage， webbed scar solution，rectangle or kidney shape expandor insertion，40℃ warm saline injection and functional exercise were practiced alternately to expand skin sufficiently according to the location，type and area of scar in limbs arthrosis，during the second stage，the expanded flap was transferred through rotation，advancement or designed as Z or rhombus shape to repair the defects after scar resection，it was a good way to reduce the complication.ResultsFrom March 2006 to August 2010，25 cases were performed by two stages operation mentioned above，one expandor exposed，dyshemia was occurred in the distal end of one flap due to hypertension and one case remained a little scar， the rest flaps were survived well and recovered to a natural appearance.ConclusionsThe expanded skin flap is an idea choice for the function and appearance recovery of arthrosis on the premise of effectively expand and utilize.

Key words:arthrosis;scar;expander;skin expansion

四肢關(guān)節(jié)部位各種創(chuàng)傷后遺留的瘢痕不僅影響美觀，也會(huì)造成不同程度的功能障礙和畸形。隨著人們生活質(zhì)量的提高，對(duì)四肢關(guān)節(jié)部位瘢痕的治療要求也越來(lái)越高。傳統(tǒng)的植皮術(shù)常有色素沉著和遠(yuǎn)期皮片收縮，既影響美觀又妨礙功能；皮瓣移植常有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、皮瓣臃腫和色差等缺陷?！捌つw擴(kuò)張器的應(yīng)用是整形外科歷史上最有創(chuàng)造性的成就”，無(wú)疑是一種較理想的治療方法[1]，但四肢關(guān)節(jié)部位皮膚擴(kuò)張并發(fā)癥較多[2]，注水時(shí)疼痛使關(guān)節(jié)保護(hù)性屈曲導(dǎo)致有效擴(kuò)張皮膚減少，修復(fù)后跨關(guān)節(jié)直線瘢痕收縮影響關(guān)節(jié)功能，擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移血供較差等問題。如何把四肢關(guān)節(jié)部位瘢痕周圍的正常皮膚有效擴(kuò)張，擴(kuò)張皮瓣得到合理利用，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使治療后關(guān)節(jié)功能、形態(tài)滿意將是筆者整形美容外科必須探討的問題。我科自2006年3月～2010年8月采用上述多方法聯(lián)合臨床應(yīng)用25例，獲得了較滿意的臨床效果。

1臨床資料

本組25例，男11例，女14例。年齡8～36歲，平均年齡16.9 歲。共置入擴(kuò)展器67只，最大容量400ml，最小容量50ml，注水壺均內(nèi)置。瘢痕成因：火焰燒傷3例，沸水燙傷17例，化學(xué)燒傷1 例，手術(shù)及創(chuàng)傷4例。關(guān)節(jié)部位：肩關(guān)節(jié)4例，肘關(guān)節(jié)13例，髖關(guān)節(jié)2例，膝關(guān)節(jié)8例，伴有關(guān)節(jié)功能受限者6例，其中2例肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)強(qiáng)直導(dǎo)致伸150度受限。擴(kuò)張器類型：長(zhǎng)方形54只，腎形13只。

2手術(shù)方法 （分二期進(jìn)行）

2.1I期（擴(kuò)張器置入和注水?dāng)U張期）：術(shù)前根據(jù)四肢關(guān)節(jié)部位瘢痕的攣縮情況、位置及面積大小選擇在關(guān)節(jié)近、遠(yuǎn)端瘢痕相鄰的正常皮膚下置入擴(kuò)張器，其容量依據(jù)擬修復(fù)缺損的范圍測(cè)算，按牛星燾報(bào)道的公式計(jì)算一般每修復(fù)1cm2需注水4～5ml。在瘢痕緣內(nèi)0.5cm標(biāo)記切口線及正常皮膚下埋置腔范圍，埋置腔比擴(kuò)張器放大0.5～1cm，切口線呈縱向平行于四肢血管、神經(jīng)走向，擴(kuò)張器交錯(cuò)置入。采用0.5%利多卡因加0.1%腎上腺素局部腫脹麻醉或全麻，若有瘢痕攣縮應(yīng)作簡(jiǎn)單松解改形如橫切縱縫或“V-Y”推進(jìn)等，使關(guān)節(jié)盡可能伸直，在深筋膜淺層分離埋置腔，充分止血，擴(kuò)張器檢漏后置入并展平，注水壺內(nèi)置，埋置腔內(nèi)留置負(fù)壓引流管，“1”號(hào)絲線牢固縫合皮下組織設(shè)置“隔離帶”，“5-0”絲線縫合切口，試注水1次約為其容量的15%～20%。術(shù)后2周開始注射40℃熱鹽水以減輕疼痛，每周注水1次，每次為其容量的10%～15%，注水?dāng)U張與功能鍛煉交替進(jìn)行，以免注水后關(guān)節(jié)屈曲影響擴(kuò)張效果，可超量注射20%。注水完成后繼續(xù)功能鍛煉20～30天再進(jìn)行II期手術(shù)。

2.2 II期（瘢痕切除加擴(kuò)張皮瓣修復(fù)期）：術(shù)前標(biāo)記需切除瘢痕范圍，麻醉滿意后切開標(biāo)記線，徹底松解攣縮瘢痕使關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)牽拉。取出擴(kuò)張器，纖維囊壁充分松解，松解后的擴(kuò)張皮瓣向缺損區(qū)推進(jìn)滑行，根據(jù)擴(kuò)張皮瓣的大小適度切除瘢痕。據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)：四肢擴(kuò)張皮瓣橫向推進(jìn)較易，縱向推進(jìn)困難，多表現(xiàn)為皮瓣長(zhǎng)度不夠，可通過松解埋置腔纖維囊壁，關(guān)節(jié)近、遠(yuǎn)端擴(kuò)張器部分重疊擴(kuò)張，擴(kuò)張皮瓣易位成形或設(shè)計(jì)菱形瓣轉(zhuǎn)移加以合理利用。觀察皮瓣血運(yùn)良好后皮瓣下留置負(fù)壓引流管，72h后拔出，術(shù)后10～14天拆線，拆線后繼續(xù)序列抗瘢痕治療3個(gè)月。

3結(jié)果

本組25例，共67只擴(kuò)張器，擴(kuò)張器置入和注水順利，僅1例擴(kuò)張器早期外露，更換擴(kuò)張器重新置入擴(kuò)張效果良好。II期術(shù)后1例擴(kuò)張皮瓣面積不足，修復(fù)術(shù)后小部分瘢痕殘留，1例擴(kuò)張皮瓣長(zhǎng)度不夠設(shè)計(jì)菱形瓣轉(zhuǎn)移張力過大，皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙導(dǎo)致愈合不良，其余病例瘢痕切除完全。經(jīng)隨訪1～32個(gè)月，畸形矯正徹底，功能正常，外觀良好。

4典型病例

4.1 病例1：某男，29歲，因左上肢皮膚撕脫挫裂傷后遺留瘢痕20余年伴伸直功能輕度受限入院。術(shù)前檢查：左肘關(guān)節(jié)周圍及前臂散在片狀瘢痕3～5cm×23cm，左肘關(guān)節(jié)伸直150°受限。在排除手術(shù)禁忌后，臂叢麻醉下于左肘關(guān)節(jié)近、遠(yuǎn)端及前臂正常皮膚下分別交錯(cuò)置入容量150ml長(zhǎng)方形、50ml腎形和150ml長(zhǎng)方形擴(kuò)張器3枚，術(shù)后2周開始注射40℃熱鹽水，每周注水1次，每次為其容量的10%～15%，注水2天后功能鍛煉，交替進(jìn)行。10周后注水完成，測(cè)量擴(kuò)張皮瓣已夠量，肘關(guān)節(jié)亦可完全伸直，繼續(xù)功能鍛煉4周。Ⅱ期手術(shù)切除瘢痕，取出擴(kuò)張器，松解纖維囊壁。擴(kuò)張皮瓣向?qū)?cè)滑行推進(jìn)修復(fù)缺損，對(duì)合后切口呈“S”形，皮瓣下置硅膠引流管2根接負(fù)壓吸引，皮下減張確切后“5-0”絲線縫合皮膚。術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，外觀平整。術(shù)后12天拆線，拆線后序列抗瘢痕治療3月（圖1）。

4.2 病例2：某女，16歲，因左上肢燒傷后遺留瘢痕15年入院。術(shù)前檢查：左肘關(guān)節(jié)屈側(cè)不規(guī)則片狀瘢痕5cm×8cm，關(guān)節(jié)伸直不受限但牽拉明顯。在排除手術(shù)禁忌后，采用0.5%利多卡因加0.1%腎上腺素40ml局部腫脹麻醉下于左肘關(guān)節(jié)近、遠(yuǎn)端正常皮膚下分別交錯(cuò)斜行置入容量150ml長(zhǎng)方形和80ml長(zhǎng)方形擴(kuò)張器2枚，術(shù)后2周開始注射40℃熱鹽水，每周注水1次，每次為其容量的10%～15%，注水2天后功能鍛煉，交替進(jìn)行。8周后注水完成，測(cè)量擴(kuò)張皮瓣已足夠，肘關(guān)節(jié)亦可完全伸直，繼續(xù)功能鍛煉3周。Ⅱ期手術(shù)切除瘢痕，取出擴(kuò)張器，松解纖維囊壁，關(guān)節(jié)近、遠(yuǎn)端擴(kuò)張皮瓣向缺損區(qū)滑行推進(jìn)，修復(fù)后切口呈“T”形，皮瓣下置硅膠引流管1根接負(fù)壓吸引，皮下減張縫合后“6-0”尼龍線縫合皮膚。術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，外觀平整。術(shù)后10天拆線，拆線后序列抗瘢痕治療3月（圖2）。

5討論

5.1適應(yīng)證的評(píng)估及攣縮瘢痕的早期處理：術(shù)前根據(jù)關(guān)節(jié)部位瘢痕的位置、攣縮情況及面積大小正確評(píng)估瘢痕切除、畸形完全矯正后缺損的性狀及位置；根據(jù)缺損的情況及周圍正常皮膚的面積大小、位置及質(zhì)地正確評(píng)估應(yīng)用擴(kuò)張器的適應(yīng)證，若擴(kuò)張皮瓣修復(fù)面積不足以矯正畸形不宜選用皮膚擴(kuò)張術(shù)，應(yīng)以恢復(fù)功能為主，改用其他修復(fù)方法，如植皮或皮瓣移植。為增加擴(kuò)張器的快速有效擴(kuò)張，增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能鍛煉的效果，對(duì)攣縮瘢痕可I期作簡(jiǎn)單處理，如蹼狀瘢痕橫切縱縫或“V-Y”推進(jìn)改形等，使關(guān)節(jié)盡量伸直，但不主張作瘢痕瓣成形術(shù)，以免瘢痕瓣成形術(shù)后擴(kuò)大了瘢痕面積反而減弱了擴(kuò)張器對(duì)正常皮膚的有效擴(kuò)張。

5.2正確選擇合適的擴(kuò)張器和置入位置：擴(kuò)張器置入前應(yīng)預(yù)測(cè)擴(kuò)張后皮瓣的推進(jìn)或轉(zhuǎn)移的方向和角度，并根據(jù)缺損大小、位置和形狀及周圍正常皮膚的大小、位置及質(zhì)地來(lái)選擇確定擴(kuò)張器的容量、形狀和置入部位。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)：四肢擴(kuò)張皮瓣橫向推進(jìn)較易，縱向推進(jìn)困難，因此筆者選擇長(zhǎng)方形或腎形擴(kuò)張器，其長(zhǎng)軸與四肢長(zhǎng)軸一致，利于縱向擴(kuò)張和橫向推進(jìn)，增加修復(fù)面積，盡可能減少或避免擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移，減少因皮瓣轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。為避免同時(shí)置入多只擴(kuò)張器并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)增加[3]以及修復(fù)后跨關(guān)節(jié)直線瘢痕后期攣縮，關(guān)節(jié)近、遠(yuǎn)端擴(kuò)張器交錯(cuò)埋置；若關(guān)節(jié)部位瘢痕較寬或關(guān)節(jié)不能完全伸直，近、遠(yuǎn)端擴(kuò)張器可部分重疊埋置，但不能橫跨關(guān)節(jié)以免影響關(guān)節(jié)功能[4]，通過對(duì)重疊的擴(kuò)張皮瓣易位成形來(lái)增加縱向修復(fù)長(zhǎng)度。擴(kuò)張器容量的選擇可按牛星燾報(bào)道的公式A=0.152V-0.15L測(cè)算，A為缺損面積（cm2），V為注水量（ml）?？紤]擴(kuò)張皮瓣的回縮，應(yīng)適當(dāng)增加所需面積的10%～20%，一般按每修復(fù)1cm2需注水4～5ml計(jì)算[5]。

5.3 注水?dāng)U張和功能鍛煉相關(guān)問題：常規(guī)擴(kuò)張方法每周注水2～3次，每次注水量為其容量的10%～15%。筆者采用延長(zhǎng)注水間隔時(shí)間，每周注水1次，注水量為其容量的10%～15%[6]。注水后常因疼痛不適致關(guān)節(jié)保護(hù)性屈曲影響有效擴(kuò)張，為此筆者采用李向云報(bào)道的方法[7]：應(yīng)用40℃熱鹽水注射，注水后疼痛明顯減輕，一般1～2天完全消失。疼痛消失后患肢關(guān)節(jié)積極伸曲功能鍛煉，既能盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能又能避免注水后疼痛使關(guān)節(jié)保護(hù)性屈曲影響擴(kuò)張效果，注水?dāng)U張和功能鍛煉交替進(jìn)行便能達(dá)到較佳治療效果。擴(kuò)張完成后繼續(xù)伸曲功能鍛煉20～30天以便保持對(duì)皮膚的恒壓持續(xù)擴(kuò)張，穩(wěn)定擴(kuò)張效果減少回縮[8-9]。

5.4 擴(kuò)張皮瓣修復(fù)應(yīng)注意的問題：擴(kuò)張皮瓣修復(fù)關(guān)節(jié)部位瘢痕切除后的組織缺損一般有推進(jìn)滑行、交叉易位及菱形瓣轉(zhuǎn)移幾種方法。四肢擴(kuò)張皮瓣首選推進(jìn)滑行或易位成形，皮瓣轉(zhuǎn)移應(yīng)慎用。根據(jù)四肢皮瓣筋膜血管的解剖學(xué)研究，皮瓣轉(zhuǎn)移極易損傷筋膜內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)血管鏈，轉(zhuǎn)移后張力稍大易致血運(yùn)不良或遠(yuǎn)端壞死[10]。筆者在關(guān)節(jié)近、遠(yuǎn)端交錯(cuò)縱向置入擴(kuò)張器，擴(kuò)張皮瓣橫向推進(jìn)滑行方向正好相反，所以修復(fù)后跨關(guān)節(jié)縫合切口呈“S”或“T”形，避免了直線瘢痕形成。若關(guān)節(jié)部位瘢痕較寬，通過設(shè)計(jì)置入的擴(kuò)張器部分重疊，重疊的擴(kuò)張皮瓣在通過交叉易位進(jìn)行錯(cuò)位改形，既可增加修復(fù)的長(zhǎng)度又可跨關(guān)節(jié)形成“N”形切口瘢痕，同樣避免了直線瘢痕的形成。若皮瓣長(zhǎng)度不足但寬度充裕，可通過松解埋置腔纖維囊和設(shè)計(jì)菱形瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。切除瘢痕應(yīng)以擴(kuò)張皮瓣大小而定，擴(kuò)張皮瓣不足，瘢痕切除可有所殘留或通過重復(fù)擴(kuò)張加以修復(fù)，不宜一味追求切盡而致皮瓣血運(yùn)不良或關(guān)節(jié)功能受限。

通過回顧分析隨訪病例手術(shù)后效果，應(yīng)強(qiáng)調(diào)重視整體設(shè)計(jì)思想，注重操作細(xì)節(jié)[11]，筆者的體會(huì)：術(shù)前根據(jù)患者四肢關(guān)節(jié)部位瘢痕情況及瘢痕周圍正常皮膚的實(shí)際情況，正確評(píng)估應(yīng)用擴(kuò)張器的適應(yīng)證。在關(guān)節(jié)周圍有充足可擴(kuò)張正常皮膚的情況下，通過對(duì)攣縮瘢痕作簡(jiǎn)單處理，正確選擇合適的擴(kuò)張器和置入位置，注水?dāng)U張和功能鍛煉交替進(jìn)行以及對(duì)擴(kuò)張皮瓣采用松解纖維囊、推進(jìn)滑行、易位成形或菱形瓣轉(zhuǎn)移多方法聯(lián)合應(yīng)用可提高正常皮膚的有效擴(kuò)張和擴(kuò)張皮瓣的合理利用，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有助于遠(yuǎn)期四肢關(guān)節(jié)功能正常和外形的美觀。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張滌生.張?jiān)菏咳ふ務(wù)闻c美容[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:37-41.

[2]王松山，龍道疇，陜聲國(guó)，等.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的并發(fā)癥及其防治[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，1998，12（1）：113-115.

[3]Hata Y.Do not forget the fundamental meits of repair using a tissue expander[J].Plast Rconstr Surg，2002，109(3):819-824.

[4]陳敏亮，柴家科，宋慧鋒，等.擴(kuò)張器在燒傷后期修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2005，11（1）：17-19.

[5]展望.皮膚擴(kuò)張術(shù)在整形外科的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2010，16(5):356-357.

[6]魯開化，郭樹忠，艾玉峰.皮膚擴(kuò)張術(shù)20年臨床應(yīng)用的回顧[J].中國(guó)實(shí)用美容整形外科雜志，2005，16（4）：209-210.

[7]李向云.40℃生理鹽水在快速皮膚擴(kuò)張術(shù)中的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2004，20(2):100.

[8]Logan SE，Hayden JJ.A control unit for maximal rate continuous tissue expansion (CTE) [J].Biomed Sci Instrum，1989，25(1):27-33.

[9]曾衍鈞，楊堅(jiān)，徐傳青，等.不同擴(kuò)張方案下離體皮膚的生物力學(xué)特征比較[J].中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報(bào)，2003，22（6）：559-564.

[10]廖進(jìn)名.四肢皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣的應(yīng)用解剖[J].中華國(guó)際醫(yī)學(xué)雜志，2002，2(4）:353-356.

[11]魯開化，郭樹忠，韓巖，等.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2007，16(11):1476-1480.

[收稿日期]2011-03-16 [修回日期]2011-05-19

編輯/張惠娟