皮膚惡性腫瘤手術(shù)治療與美容修復(fù)的臨床研究

[摘要]目的：探討皮膚惡性腫瘤病灶徹底切除后美容修復(fù)的可行性。方法：按照無瘤技術(shù)完整切除腫瘤病灶，根據(jù)創(chuàng)面部位、大小、深度，遵照“寧近勿遠(yuǎn)，寧簡勿繁”的原則，選擇適宜的皮瓣、肌皮瓣或皮片修復(fù)創(chuàng)面；創(chuàng)面位于功能部位者采用分區(qū)植皮技術(shù)。術(shù)后根據(jù)腫瘤性質(zhì)，選擇放射治療、化學(xué)治療或免疫治療等輔助治療；傷口局部給予康復(fù)治療。結(jié)果：基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和惡性黑色素瘤仍是常見的皮膚惡性腫瘤，占本組198例患者的85.6%，共169例。實(shí)施皮片移植137例，其中全厚植皮62例，中厚植皮75例，111例實(shí)施分區(qū)植皮，皮片成活率均在95%以上；61例采用皮瓣或肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，均100%成活；所有病例創(chuàng)面修復(fù)后外形均良好。160例患者得到6個月以上隨訪，15例死亡（6例死于其他疾?。?，16例發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其余患者術(shù)區(qū)外形良好，局部無復(fù)發(fā)。結(jié)論：按照無腫瘤技術(shù)徹底切除皮膚惡性腫瘤后，采用美學(xué)理論和整形美容技術(shù)修復(fù)創(chuàng)面可以達(dá)到美容修復(fù)的目的。

[關(guān)鍵詞]惡性腫瘤；皮膚；手術(shù)治療；美學(xué)；整形；美容技術(shù)；修復(fù)

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2011）06-0898-04

Clinical study on surgical treatment and cosmetic repair of skin m alignant tumor

LIU Yi，ZHANG Chen，ZHANG Xu-sheng，ZHANG Xian-ying，LIU Ping，SONG Mei，XIAO Bin，JIANG Jiang

(Center of Burns and Plastic Surgery of CPLA，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Command， Lanzhou 730050，Gansu，China)

Abstract:ObjectiveTo probe the feasibility of cosmetic repair after skin m alignant tumor being thoroughly excised.MethodsA focus was excised totally using no-tumor technique， then according to the site， area and depth of wound and the principle of \"rather near than further， rather simple than complicated\"， a flap or a musculocutaneous flap or skin graft was employed to repair the wound. If the wound located on function site， zonation grafting technique would be used. Radiotherapy， chemotherapy or immuno therapy was selected as an accessory treatment according to the property of tumor after operation. Local rehabilitation was carried out on wound.ResultsBasal cell caicinoma，squamous cell caicinoma and m alignant melanoma were still common m alignant tumor on skin， and they occupied 85.6% (169/198) in this group. Skin grafting was carried out in 137 cases， among them，full-thickness skin graft in 62 cases，split thickness skin graft in 75 cases， and zonation grafting technique was used in 111 cases.The survival rate of skin graft was over 95%. The skin flap or musculocutaneous flap were selected to repair wound in 61 cases， and all of them survived totally. The appearance appearred very good in all cases after repair. 160 patients were followed-up over six months，and the results showed that 15 patients died ( among them， 6 cases died from other diseases)，local recurrence and distal metastasis occurred in 16 cases， and a satisfactory appearance appearred in other patients and no any recurrence was found.ConclusionAfter skin m alignant tumor is excised thoroughly by means of no-tumor technique， the purpose of cosmetic repair would be achieved if theroy of aesthetics and plastic and aesthetic technique are used.

Key words: m alignant tumor; skin; surgical treatment; aesthetics; plastic surgery; aesthetic technique; repair

皮膚惡性腫瘤往往由于生長迅速而導(dǎo)致局部組織破壞，并因體表器官移位而致毀容。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，人們對體表容貌與外觀的要求越來越高，如何滿足罹患皮膚惡性腫瘤患者對手術(shù)治療后的容貌要求是整形外科醫(yī)師必須思考和解決的問題。近年來，由于腫瘤學(xué)及相關(guān)學(xué)科領(lǐng)域的發(fā)展，腫瘤治療的新理念、新技術(shù)、新方法不斷涌現(xiàn)，為滿足此類患者的容貌要求帶來希望。1990年1月～2008年5月，我們對收治的198例皮膚惡性腫瘤患者，采取以手術(shù)治療為核心，放射治療、化學(xué)治療或免疫治療等措施為輔助的基礎(chǔ)上，對病灶切除后的創(chuàng)面盡可能地實(shí)施美容修復(fù)，取得了良好的效果。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組198例，男性115例，女性83例。年齡：16～92歲，其中35歲以下患者23例。腫瘤類型：基底細(xì)胞癌（76例），鱗狀細(xì)胞癌（67例），惡性黑色素瘤（26例）占本組所有皮膚惡性腫瘤的85.6%，達(dá)到169例，皮脂腺癌、惡性肉芽腫等其它類型29例。198例中9例為多發(fā)性皮膚惡性腫瘤，分為兩類：一類7例具有同部位、同類型、相繼發(fā)生的特點(diǎn)，2例為皮膚鱗癌合并Peget病，3例為多發(fā)性皮膚鱗癌（2～3處），2例為多發(fā)性皮膚基底細(xì)胞癌（均為2處）；另一類2例則具有不同部位、不同類型、同時或相繼發(fā)生的特點(diǎn)，均為鱗狀細(xì)胞癌+基底細(xì)胞癌。病程：20天～5年，其中13例病程小于2個月。創(chuàng)面呈潰瘍型162例，結(jié)節(jié)或菜花形36例；創(chuàng)面大?。?.0cm×1.5cm～9.0cm×17.5cm。

1.2 治療方法：根據(jù)腫瘤類型，分別沿病灶邊緣1～5cm做切口，自皮下脂肪層、深筋膜淺或深面、甚至骨膜表面完整切除病灶，病理學(xué)檢查創(chuàng)緣無癌性細(xì)胞。然后，根據(jù)創(chuàng)面部位、大小、深度，遵照“寧近勿遠(yuǎn)，寧簡勿繁”的原則，選擇適宜的皮瓣、肌皮瓣或大張中厚或全厚皮片移植術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。

1.2.1 對于創(chuàng)面較為表淺者，選擇大張全厚或中厚皮片移植修復(fù)創(chuàng)面。創(chuàng)面位于功能部位者采用分區(qū)植皮。顏面部一般按眉頭間連線、眶緣線、外眥與發(fā)際間連線、鼻頰交界線及鼻唇溝至下頜緣的延長線，將面部分為額區(qū)、眶區(qū)、鼻區(qū)、頰區(qū)、上唇區(qū)和下頜區(qū)等8個區(qū)域單元[1]；頸部以頜頸角及其向兩側(cè)下頜角的延長線、胸骨上切跡中點(diǎn)及其向兩側(cè)頸肩交界的連線和兩側(cè)鎖骨連線，將頸部分為頜底區(qū)、頸前區(qū)與鎖骨上區(qū)等3個區(qū)；手部分為手背區(qū)、指背區(qū)、魚際區(qū)和掌指區(qū)[2]；足部以內(nèi)、外踝間連線、蹠趾關(guān)節(jié)足背側(cè)水平線、蹠趾關(guān)節(jié)足底側(cè)水平線及內(nèi)、外踝間連線的兩端與跟腱遠(yuǎn)端中點(diǎn)的連線，將足部分為足背區(qū)，趾背區(qū)，足底區(qū)，趾底區(qū)和跟腱區(qū)等5個區(qū)域[3]； 關(guān)節(jié)部位以關(guān)節(jié)橫紋為界，分為遠(yuǎn)側(cè)區(qū)與近側(cè)區(qū)兩個區(qū)域，使皮片的拼接線位于關(guān)節(jié)橫紋處，使之與關(guān)節(jié)縱軸垂直，以預(yù)防和減輕直線瘢痕攣縮所引起的功能障礙；女性患者會陰部應(yīng)按兩側(cè)大陰唇-股區(qū)與肛門區(qū)分區(qū)植皮，男性則按陰囊兩側(cè)股區(qū)與肛門區(qū)分區(qū)植皮，若肛門區(qū)皮膚缺損波及兩側(cè)臀部，則應(yīng)以肛門為中心，將肛門粘膜緣做三個放射狀切口，用三塊皮片相應(yīng)呈放射狀排列，并與粘膜嵌接縫合修復(fù)創(chuàng)面，此舉有助于預(yù)防皮片成活后發(fā)生肛門環(huán)狀攣縮[4]。本組共實(shí)施皮片移植137例，其中全厚植皮62例，中厚植皮75例，111例實(shí)施分區(qū)植皮（圖1～2）。

1.2.2 對于創(chuàng)面比較深在者，則選擇（?。┢ぐ晷迯?fù)。對位于功能部位面積較小的創(chuàng)面，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的具體部位與大小，選擇局部皮瓣或軸型皮瓣修復(fù)。若局部缺乏足夠的用于修復(fù)創(chuàng)面的組織，則可考慮選擇筋膜瓣+皮片移植或游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。本組61例采用（?。┢ぐ晷迯?fù)創(chuàng)面，其中局部皮瓣33例，軸型（?。┢ぐ?5例，皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣11例，游離皮瓣2例（圖3～6）。皮瓣面積：2.0cm×3.5cm～12.0cm×22.0cm。

1.2.3傷口拆線后，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果與腫瘤特性，分別選擇放射治療、化學(xué)治療、免疫治療（白介素-2+α干擾素）等輔助治療；傷口局部選用預(yù)防瘢痕增生的各種治療，包括藥物治療、壓迫治療、精華素離子導(dǎo)入治療等。

2結(jié)果

76例基底細(xì)胞癌患者術(shù)后給予局部放射治療，所移植的皮片與皮瓣均100%成活，術(shù)區(qū)外形與功能恢復(fù)滿意；62例于術(shù)后9個月～5年3個月得到隨訪：7例病程較長的患者分別于術(shù)后1年～18個月局部復(fù)發(fā)，經(jīng)二次擴(kuò)大切除，皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，術(shù)后輔以放射治療；5例死于其他疾病，其余患者外形與功能良好，局部無復(fù)發(fā)。67例鱗狀細(xì)胞癌患者術(shù)后也給予局部放射治療，所移植的皮片與皮瓣也100%成活；55例于術(shù)后7個月～5年獲得隨訪：1例病灶位于頭頂部、顱骨外板被腫瘤侵蝕者，術(shù)后6個月死亡；1例足跟部者術(shù)后1年復(fù)發(fā)，腫瘤沿跟踺蔓延，行小腿中段截肢術(shù)；1例于術(shù)后5年死于其他疾病，其余患者局部無復(fù)發(fā)，外形與功能均良好。26例惡性黑色素瘤患者移植皮瓣100%成活，移植皮片成活率95%，術(shù)區(qū)外形與功能恢復(fù)良好；所有患者均輔以免疫治療，并于術(shù)后1年常規(guī)隨訪：皮片移植的11例中，1例足跟部者于術(shù)后18個月首次出現(xiàn)病灶局部復(fù)發(fā)，至術(shù)后7年半因全身轉(zhuǎn)移死亡之前，共發(fā)生11次足部與小腿局部轉(zhuǎn)移，均行局部切除，皮片移植與免役治療（圖7）；3例分別于術(shù)后8個月～1年發(fā)生腦或肺轉(zhuǎn)移死亡；皮瓣修復(fù)組未見局部復(fù)發(fā)，術(shù)后5年3例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡，2例發(fā)生局部轉(zhuǎn)移；26例中存活時間最長者已達(dá)11年。29例其他類型皮膚惡性腫瘤患者，手術(shù)后輔以放射治療或化學(xué)治療，17例于術(shù)后6個月～3年得到隨訪：5例局部復(fù)發(fā)，其中2例死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；其余患者術(shù)區(qū)外形良好，局部無復(fù)法。

3討論

3.1 皮膚惡性腫瘤的發(fā)病與種族和地域密切相關(guān)，西北地區(qū)是我國皮膚惡性腫瘤的高發(fā)地區(qū)。近年的研究發(fā)現(xiàn)，鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤仍然是皮膚惡性腫瘤的常見類型，其發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯增加的趨勢，并出現(xiàn)急性、多發(fā)性、年輕化等特點(diǎn)[5]。皮膚惡性腫瘤發(fā)生于體表，有礙觀瞻，甚至由于腫瘤組織的快速生長，體表器官移位、破壞而導(dǎo)致毀容。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，人們對體表容貌與外觀的要求越來越高，不但患有皮膚良性腫瘤的患者對病灶治療后的局部具有美容要求，罹患皮膚惡性腫瘤的患者對治療的要求也由單純保全生命，延長壽命發(fā)展為在盡可能根治惡性腫瘤的同時，對病灶局部進(jìn)行整形美容修復(fù)，使治療后的外觀盡可能地恢復(fù)正常。

3.2 防止局部復(fù)發(fā)與外形重建是皮膚惡性腫瘤手術(shù)治療時必須要同時解決好的兩個重要問題，這也是衡量手術(shù)療效的標(biāo)準(zhǔn)。但是預(yù)防腫瘤切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)與重建良好的局部外形恰恰又是皮膚惡性腫瘤手術(shù)治療中的一對矛盾。若只考慮擴(kuò)大切除病灶，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，則會給創(chuàng)面修復(fù)帶來困難；但若片面強(qiáng)調(diào)手術(shù)后局部外形的恢復(fù)與美學(xué)效果，勢必會限制手術(shù)切除范圍，從而容易導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)，再次手術(shù)，并最終影響局部外形。因此，術(shù)前必須根據(jù)病灶的發(fā)生部位、腫瘤類型和侵犯深度，制定合理的手術(shù)治療方案，在徹底切除病灶的情況之下，根據(jù)美學(xué)要求，最大限度地恢復(fù)術(shù)區(qū)外形。

3.3 如何達(dá)到徹底切除病灶？根據(jù)既往我們治療此類患者的經(jīng)驗(yàn)，必須要強(qiáng)調(diào)切除的深度與廣度，其中深度更為重要[6]。主要是根據(jù)腫瘤類型，分別沿病灶邊緣1～5cm做切口，自不同層次完整切除病灶，確保病理學(xué)檢查創(chuàng)緣無腫瘤細(xì)胞。術(shù)后還應(yīng)根據(jù)病理檢查結(jié)果予以相應(yīng)的輔助治療。

3.4為確保皮膚惡性腫瘤病灶徹底切除后的美容修復(fù)，使外觀盡可能地恢復(fù)正常，由此提高患者生活質(zhì)量與生存質(zhì)量，在創(chuàng)面修復(fù)過程中，首先應(yīng)當(dāng)遵循美容修復(fù)的基本原則，即：①嚴(yán)格遵守外科學(xué)基本原則與整形美容外科學(xué)原則；②合理選擇修復(fù)方法；③重視傷口縫合技術(shù)與傷口閉合材料選擇；④按期拆線，預(yù)防瘢痕增生與色素沉著。其次要充分運(yùn)用美學(xué)理論與整形美容外科技術(shù)，在恢復(fù)受損組織完整性與生理功能的基礎(chǔ)上，達(dá)到無或少瘢痕增生和色素沉著，使修復(fù)部位外形逼真，符合美學(xué)要求[7]。

3.5 病灶切除后的創(chuàng)面較為表淺者，可以根據(jù)創(chuàng)面大小和部位，分別選擇大張自體全厚或中厚皮片移植修復(fù)創(chuàng)面，對創(chuàng)面位于顏面部、頸部、手部、足部、關(guān)節(jié)部以及肛門會陰部等功能部位者，則應(yīng)當(dāng)實(shí)施分區(qū)植皮，這是達(dá)到美容修復(fù)的基礎(chǔ)。病灶切除后的創(chuàng)面較為深在者，選擇皮瓣或肌皮瓣修復(fù)是實(shí)現(xiàn)美容修復(fù)的良好方法。對位于功能部位面積較小的創(chuàng)面，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的具體部位與大小，選擇局部皮瓣或軸型皮瓣修復(fù)。若局部缺乏足夠的用于修復(fù)創(chuàng)面的組織，則可考慮選擇筋膜瓣+皮片移植或游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面[8]。無論采用何種方式修復(fù)創(chuàng)面，均應(yīng)盡可能遵照“寧近勿遠(yuǎn)，寧簡勿繁”的原則，并盡量減輕皮瓣切取與轉(zhuǎn)移時所造成的創(chuàng)傷程度。

綜上所述，在進(jìn)行皮膚惡性腫瘤手術(shù)治療與美容修復(fù)時，應(yīng)辨證處理好腫瘤根治與外形重建的矛盾，不能因?yàn)槠孀非笠环矫娑鲆暳肆硪环矫?。只要認(rèn)真遵守?zé)o瘤技術(shù)與腫瘤的綜合治療，并重視創(chuàng)面修復(fù)的每一個環(huán)節(jié)，就能達(dá)到在根治皮膚惡性腫瘤的同時實(shí)現(xiàn)美容修復(fù)的目的。

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[收稿日期]2011-04-06[修回日期]2011-05-28

編輯/張惠娟

注：“本文中所涉及到的圖表、公式、注解等請以PDF格式閱讀”